Post on 31-Jan-2016
TUBERCULOSIS PULMONAR
1
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com
TUBERCULOSIS PULMONAR
ENAM 2003-2010: 11 preguntas
preguntas
EsSalud 2001-2010: 5 preguntas
TBC PULMONAR RANKING ENAM 1º Diagnóstico (En base a datos clínicos, epidemiológicos y radiológicos)
2º Tratamiento
(Lugar de acción de los fármacos antituberculosos, efectos secundarios y esquemas de tratamiento).
TBC PULMONAR RANKING EsSalud 1º Tratamiento (En base a dosis, lugar de acción, efectos secundarios y falla de tratamiento)
TUBERCULOSIS PULMONAR
2
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com
Epidemiología en el Perú
¿CUÁL ES EL GRUPO ETÁREO
PRINCIPALMENTE AFECTADO ?
El grupo etáreo entre 15 - 54 años. Se trata de población económicamente activa, lo que repercute negativamente en el desarrollo económico del país. ¿CUÁLES SON LOS DEPARTAMENTOS
MÁS AFECTADOS ?
Lima, Ica, Madre de Dios, Tacna, Callao. Ucayali y Loreto.
2007
-Casos nuevos de tuberculosis: 29 393 Si lo comparamos con el año 1992 en que se diagnosticaron 52 549 casos se evidencia una disminución del 43.7%. En el 2005 ingresaron a tratamiento de segunda línea en el país 2436 casos de TBC MDR . Se tiene un acumulado desde el 1996 de 10 332 casos. Los años 2006 y 2007 ingresaron 1825 y 1785
.
Alto RIESGO Moderado RIESGO Bajo RIESGO
TUBERCULOSIS PULMONAR
3
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com
2. Fisiopatología
1 Una vez que los BK llegan al alveolo de un
paciente inmunocompetente y sin exposición
previa , se desencadena una reacción inflamatoria inespecífica con exudación
de polimorfonucleares y presencia de ma-crófagos (histiocitos).
2 Los histiocitos fagocitan a los bacilos,
sin embargo, éstos sobreviven en el interior y se multiplican intracelularmente.
3 Los BK llegan por vía linfática a los
ganglios linfáticos regionales y/o a distan-
cia.
y por diseminación hematógena ( libremente o dentro de los
macrófagos) a diferentes órganos,, donde se produce una
respuesta inmunocelular.
*Esto explica porque hay tuberculosis en diferentes órganos con radiografía de tórax normal . Lo que sucede es que los BK llegaron a estos órganos en el momento de la primoinfección y quedaron en estado latente.
TUBERCULOSIS PULMONAR
4
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com
4 El macrófago no activado fagocita al BK
pero no lo destruye, pero adquiere información
que trasmite a un linfocito T o B.
5 Si la información es recibida por un
linfocito B, éste se activa diferenciándose en
células B memoria y células plasmáticas
que producen anticuerpos los que facilitan la
opsonización de los bacilos por los polimorfonucleares, pero no logran detener su proliferación.
6 Si la información obtenida por el macrófago
es recibida por un linfocito T se diferencia en
células T memoria y células T productoras de diferentes sustancias conocidas como
Linfoquinas.
7 Las Linfoquinas activan a los
macrófagos inactivos
haciendo que éstos adquieran una morfología diferente y se les conoce
como célulasepitelioides pero,
no porque tengan un parecido con las células epiteliales
Sino porque cuando se encuentran agrupadas como cuando conforman un granuloma no se encuentran vasos y otros elementos entre ellas como ocurre en un epitelio. Las células epitelioides individuales tienen un núcleo grande vesiculosos con citoplasma grande acidófilo.
pose
TUBERCULOSIS PULMONAR
5
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com
7, La fagocitosis de los bacilos por estas
células epitelioides tiene como resultado
el impedimento de la proliferación íntracito- plasmática de los microorganismos y se logra que diseminación queda detenida.
8 La colección organizada de macrófagos se
conoce como granuloma .Cuando
éste está conformado por macrófagos
activados se conoce como un granuloma epitelioide
9 La fusión de las células epitelioides, cuando
ocurre, origina la formación de células gigantes multinucleadas ,como la de
Langhans, asociada clásicamente con el
granuloma tuberculoso, en la cual los núcleos se disponen periféricamente como los colores en una paleta de pintor .
10 Otro fenómeno, tan clásico como el de las
células de Langhanses la necrosis caseosa en la porción central de éstos. Las células afectadas del tejido del órgano comprometido,
y las células granulomatosas vecinas al foco de necrosis, se convierten en
una masa granulosa y eosinofílica de grasas y proteínas amorfas con la
desaparición completa de los detalles y contornos celulares. La masa guarda semejanza microscópicamente con queso blando y friable. PERIODOS EN LA EVOLUCIÓN
NATURAL DE LA
TUBERCULOSIS PULMONAR
Tuberculosis pulmonar primaria
Es el primer contacto de cualquier órgano con el bacilo de la tubercu- losis (con más frecuencia es el pulmón) y la reacción del tejido del paciente a éste, con la formación del llamado complejo primario
(complejo de Ghon). de
La diseminación por vía linfática de este foco semeja a un rosario, por la presencia de numerosos tubérculos
en cadena en el trayecto de la vía linfática.
Las células de Langhanstambién están presente en granulomascomo los que ocurren en la Histoplasmosis, Blastomicosisy Coccidioido- micosis
TUBERCULOSIS PULMONAR
6
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com
El foco de Ghon y su drenaje a uno o más ganglios hiliares y/o mediastinales se conoce
como el complejo pulmonar primario o de Ranke
El foco de Ghon se origina como una bronconeumonía para dar paso a un área de consolidación generalmente menor de í2 cm. Es un foco de necrosis caseosa central rodeada por un proceso inflamatorio crónico granulomatoso, que frecuentemente se encapsula con tejido fibroso proveniente del tejido de granulación vecino.
Finalmente este foco, puede calcificarse e inclusive osificarse dejando una lesión de pocos milímetros como una cicatriz pequeña para finalmente desaparecer.
Los ganglios más afectados, como íos
hiliares, se encuentran í“amasados” con extensa necrosis caseosa y fibrosis. El proceso ganglionar tarda más tiempo en resolverse que el pulmonar, permaneciendo al igual que la lesión pulmonar como una fuente potencial de reactivación.
Durante la evolución temprana del complejo
primario ocurre diseminación del proceso
inflamatorio tuberculoso a ganglios linfáticosv ecinos, y por vía venosa se pro-
duce una bacteriemia a varios órganos, en este fenómeno, conocido como tuberculosis miliar, los bacilos toman contacto con los magrófagos, originándose por los mecanis –mos inmunocelulares antes expuestos peque- ños granulomas, que en su mayoría, se re- suelven completamente mientras que otros pueden permanecer quiescentes.
La siembra hematógena al pulmón puede originar un nuevo foco tuberculoso diferente
al complejo de Ghon conocido como el foco de Simón, que también puede ser un foco de reactivación .
Tuberculosis pulmonar progresiva
Cuando el foco infeccioso de la tuberculosis pulmonar primaria no evoluciona hacia la cicatrización
, el foco de Ghon no se limita y se caracteriza por no presentar bordes precisos ni tejido de granulación limitante y aún menos encapsulación por tejido fibroso. Este foco infeccioso puede propagarse por: -Extensión directa -Invasión por vías aéreas
Las paredes de un bronquio de mediano o pequeño calibre al ser erosionadas por el proceso infeccioso tuberculoso facilitan la diseminación del proceso infeccioso.
-Invasión de vasos sanguíneos y linfáticos.
Un ganglio mediastinal o hiliar comprometido se “rompe” en un bronquio de gran calibre produciéndose entonces una bronconeumonía extensa.
Pueden ocurrir en este estadio las
conocidas cavernas tuberculosas,
que son cavidades pobremente definidas, mal delimitadas, sin o con poca fibrosis y calcificación, que se producen al drenarse el material de un foco caseoso a un bronquio cuando éste es invadido por el proceso infeccioso Por el proceso infeccioso se produce
una invasión vascular a una o más venas puede producirse una bacteriemia tuberculosa, la que puede dar lugar a una tuberculosis miliar.
TUBERCULOSIS PULMONAR
7
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com
Tuberculosis de reinfección La reinfección puede ser endógena, resultante de la reactivación de un foco primario o exógeno,
Generalmente el foco de reinfección ocurre en la región subapical de cualquier lóbulo pulmonar a 2-4 cm por debajo del ápex. Se trata de una lesión pequeña que comienza como un foco de bronconeumonía tuberculosa, que tiende a extenderse al ápex pleural.
Al mismo tiempo los ganglios regionales se comprometen por vía linfática y se encuentran aumentados de tamaño, pero nunca como en la tuberculosis pulmonar primaria. La involución de la lesión consiste en una cicatriz restringida a la pleura la que se encuentra fibrosada, hialinizada, calcificada y/o osificada.
Tuberculosis miliar
Cuando cualquier foco caseoso activo puede dar lugar a una amplia siembra de miriadas de bacilos en las vísceras de la economía, las que a su vez engendran tubérculos de tamaño uniforme.
La tuberculosis generalizada tardía ocurre a veces décadas después de la infección tuberculosa primaria. Los focos caseosos responsables de la generalización temprana derivan del complejo primario, mientras que los focos caseosos responsables dela bacteriemia de la tuberculosis generalizada tardía se originan en focos caseosos de órganos o ganglios linfáticos que a su vez son producto de la generalización.
2. Cuadro clínico
La sintomatología más frecuente es la tos con expectoración mucopurulenta, la cual puede estar acompañada de hemoptisis ,además de : .Fiebre nocturna con sudoración incrementada -Hiporexia -Pérdida de peso -Disnea En el examen físico: -Respiración ruda: murmullo vesicular de tono grave y de timbre rudo. .Crepitantes ENAM 09-B ( 62): Varón de 27 años
de edad, que desde hace dos meses presenta tos, fiebre vespertina, diaforesis y pérdida ponderal. Al examen: febril, adelgazado, crepitantes en ápice derecho. Radiografía pulmonar: infiltrado apical derecho. ¿Cuál es la conducta inmediata más apropiada?: A. Estudio de esputo para BK directo y cultivo B. Aplicar PPD C. Tomar biopsia de ganglio cervical D. Realizar broncoscopía E. Solicitar T AC pulmonar Rpta. A
TUBERCULOSIS PULMONAR
8
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com
4. Tratamiento
Mecanismo de acción de los fármacos antituberculosos: -Acción bactericida: destruyen los BK de metabolismo activo, es decir los que se encuentran en la caverna. -Acción esterilizante: destruyen los BK de metabolismo lento, es decir los que se encuentran en el macrófago o el caseum.
Los f´ármacos que tienen acción bactericida a nivel extracelular , en la caverna son
-Rifampicina R
-Isoniazida H
-Etambutol E
.Estreptomicina S
Todos son bactericidas , menos etambutol que es bacteriostático. NEMOTECNIA:
“De la caverna sacamos carne para un :
“Rico lomo de RHES” ¿Cuál es la letra más grande?
L a H : Isoniazida es la
que tiene mayor acción
bactericida en la caverna.
Bactericida: capacidad de disminuir rápidamente el
inúmero de BK viables y tornar al
paciente no infeccioso
Esterilizante: capacidad de destruir todos los bacilos y con ello esterilizar el órgano afectado
TUBERCULOSIS PULMONAR
9
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com
Los f´ármacos que tienen acción bactericida a nivel intracelular , es decir en el macrófago son:
-Rifampicina R
-Pirazinamida P
-Isoniazida H
Todos son bactericidas NEMOTECNIA:
“¿El macrófago tiene la forma de un RPM? ¿No? Imagínate que , entonces, que tiene forma de RPM (sino no funciona la nemotecnia)” :
“R P M” ¿Cuál es la letra más grande?
L a P : Pirazinamida es la que tiene
mayor acción esterilizante en el macrófago.
Los f´ármacos que tienen acción esterilizante a nivel del caseum (extracelular) son:
-Rifampicina R
-Isoniazida H
Rifampicina es bactericida
Isoniacida es bacteriostático
NEMOTECNIA:
Imagínate un “ Rico Helado de caseum” :
“Rico Helado de caseum” ¿Cuál es la letra más grande?
L a R : Rifampicina es la que
tiene mayor acción esterilizante en el caseum.
TUBERCULOSIS PULMONAR
10
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com
EN 08-B: En el tratamiento
antituberculoso, la droga que actúa
como bacteriostático en el “ Bacilo en
reposo” y como bactericida de fase multiplicación rápida es: A.- Etionamida. B.- Etambutol. C.- Pirazinamida. D.- Isoniacida. E.- Estreptomicina. Rpta. D Comentario: La isoniacida (H) esbactericida contra los BK de metabolismo activo y bacteriostático contra los de metabolismo lento, en cambio la Rifampicina es bactericida tanto contra los BK de metabolismo activo y lento
EN 04-B : El fármaco
ANTITUBERCULOSO que actúa mejor en las lesiones caseosas es: A.- Gentamicina. B.- INH. C.- Ciprofloxacina. D.- Levofloxacina. E.- Rifampicina Rpta E Comentario: En el caseum se encuentran los Bk de metabolismo lento llamados “durmientes”. En el caseum la Rifampicina (R) actúa como bactericida y la Isoniacida (H) como bacteriostático, siendo la Rifampicina el fármaco más potente FÁRMACOS
ANTITUBERCULOSOS DE 1RA.
LINEA
-Isoniacida
-Rifampicina
-Etambutol
-Pirazinamida
DE 2DA. LINEA
-Cicloserina
-Kanamicina
-Etionamida
-Levofloxacino
-Aminoglucósidos
Êl PAS ha sido retirado del esquema estandarizado
La levofloxacina está reemplazando a la ciprofloxacina
.
TUBERCULOSIS PULMONAR
11
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com
ENAM 09 A (41): En el tratamiento inicial
de la TBC pulmonar, ¿ Cuál de los siguientes fármacos NO corresponde a los denominados de primera línea?: A. Cicloserina B. Estreptomicina C. Pirazinamida D. Rifampicina E. Etambutol
Rpta .A ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Se retira el esquema 2
ESQUEMA 1
2 RHZE / 4 (RH)2
-Rifampicina (10-15mg /Kg /d) .Isoniacida ( 5 mg /Kg / d) .Etambutol (20 mg( Kg )d) .Pirazinamida (25 mg /Kg / d) (1ra.fase: x 2 meses) -Rifampicina (10-15mg /Kg /d) .Isoniacida ( 15 mg /Kg / d) (2da. Fase: x 4 meses 2 veces / semana)
Paciente conTBC pulmonar o extrapulmonar con BK (+) o (-) Debe recibir el esquema 1
Paciente conTBC pulmonar y prueba de sensibilidad vigente ( < 3 m) que indique que es sensible Debe recibir el esquema 1
TUBERCULOSIS PULMONAR
12
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com
Essalud 2009 ; 08 (12): La dosis diaria de
Rifampicina diaria en adultos con TBC pulmonar: A) 5 mg/kg B) 20 mg/kg C) 25 mg/kg D) 10 mg/ kg E) I30 mg/kg Rpta. D
EN 05-A (78): El esquema de elección
para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar en el adulto no tratado previamente es: A. 2 HRSE/4R2H2 B. 2RHRZS84R2H2E2 C. 2HRZJ4R2H2 D. 2HRZE/4R2H2 E. 2HRZE/7R2H2 Rpta . D ENAM 09-A : Paciente varón de 60 años
de edad. Al examen: estertores en parte superior de hemitórax izquierdo y a la broncoscopía se hallan bacilos ácido-alcohol resistentes. ¿Cuál es la terapia de elección?: Pgta A. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida B. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, estreptomicina C. Isoniazida, rifampicina y etambutol D. Isoniazida, rifampicina, pirazinamida E. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida, kanamicina Rpta . A
ABANDONO RECUPERADO POR
PRIMERA VEZ
Pedir prueba de sensibilidad.: -Si es sensible: esquema 1 -Si es resistente: tratamiento individualizado.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS
FÁRMACOS
ANTITUBERCULOSOS
Es reiterativa la pregunta
respecto a etambutol y su efecto adverso de neuritis óptica
También mencionan una enfermedad que contraindique el uso del fármaco, como por ejemplo gota y pirazinamida por el incremento de ácido úrico.
TUBERCULOSIS PULMONAR
13
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com
EN 05-A (54): De los fármacos utilizados en
el tratamiento de la tuberculosis, ¿cuál se asocia a neuritis retrobulbar?: A. Isoniazida B. Rifampicina C. Etambutol D. Estreptomicina E. Pirazinamida
Rpta. A
MULTI tratados
-Si el último espisodio fue hace > de 2 años, indicar esquema 1 hasta tener el resultado de la prueba de sensibilidad. -Si el último episodio premio fue hace < de 2 años, indicar tratamiento estandarizado
Se puede prolongar la 2º
fase en pacientes
PANSENSIBLES Sin riesgo para TBC MDR Se prolonga la 2da, fase por 7 meses 2RHZE / 7(RH)2
TUBERCULOSIS PULMONAR
14
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com
-Enfermedad pulmonar extensa ( > 50% de un pulmón) al final de la 1ra, fase. -Cavidad > 4 cm al final de la 1ra, fase -Persistencia de Bk (+) al final de la 1ra fase a pesar de una buena evolución clínico radiológico. 3.- Varón de 22 años desde hace 2 meses se encuentra en tratamiento con esquema I por tuberculosis pulmonar, con evolución clínica radiológica favorable y controles de
baciloscopia ( ), al 1er y 2do mes de tratamiento. ¿Cuál es la conducta más adecuada ? (EN 08-A Pgta 80) A.- Agregar tres drogas al esquema I. B.- Agregar estreptomicina al esquema I. C.- Continuar un mes más la primera fase. D.- Continuar el tratamiento y solicitar el cultivo.
Rpta. D