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J Am Coll Cardiol 2012;60:483–92
Dr. Juan Carlos Becerra MartínezCentro de Investigación Cardiológica
Guadalajara, México
TAVI: IMPLANTACIÓN DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATÉTER
John G. Webb, MD
Cardiólogo por la Universidad de Toronto Canadian Heart Foundation Fellow Director de Cardiología Intervencionista en St.
Paul’s Hospital Mas de 200 publicaciones indexadas Ha supervisado >800 TAVI en Vancouver,
USA, Australia, Europa y Asia
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SAVR vs TAVI TAVI es ahora el tratamiento de elección en:
Pacientes con riesgo qx muy altoPacientes “inoperables”
E incluso una alternativa para:Pacientes “operables” pero con riesgo alto
Experiencia actual:50,000 TAVI en el mundo40 países
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Válvulas transcatéter Edwards (SAPIEN* y SAPIEN XT)
Armazón de aleación cobalto-cromoValvas de pericardio bovinoSe expande con balónTransarterial, transapical, transaorta ascendente
SAPIEN(22-24 F)
SAPIEN XT(16-19 F)
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Sistemas de liberación
Se expande el balón en la válvula nativa desplazando las valvas enfermas
RetroFlex 1 (SAPIEN)8mm
RetroFlex 3 (SAPIEN)8mm
NovaFlex (SAPIEN XT)6mm
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Válvulas transcatéter
Medtronic CoreValve Armazón de nitinol (níquel-titanio)Autoexpandible (maleable a baja temperatura,
rígido a temperatura corporal)Valvas de pericardio porcinoVía femoral o subclavia
CoreValve(18 F)
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Sistemas de liberación
La válvula se libera al traccionar el catéter
Accutrak (solo para CoreValve)
6mm
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Nuevas válvulas
CENTERAAutoexpandible
Edwards S3 St. Jude PORTICOAutoexpandible
RetraibleReposicionable
Lotus (Boston), Direct Flow, Acurate (Symetis), Engager (Medtronic), JenaClip…
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Comparaciones
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Comparaciones
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Evaluación del paciente
1. Medición del anillo aórtico: ETE, TC, RM
2. Evaluación del acceso arterial: Arterias SANAS soportan introductores 1-2
milímetros mas de su diámetro Angiografía ó AngioTC
3. Evaluación de la raíz aórtica: Angiografía o AngioTC Calcificación, riesgo de obstrucción coronaria
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Evaluación del paciente
4. Estado funcional del paciente: Adecuada expectativa de vida Función neurocognitiva Estatus funcional Mobilidad, fragilidad
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Centros con experiencia
Heart Team: Hemodinamistas adiestradosCardiocirujanosCardioanestesiólogosEspecialistas en imagen cardiacaEnfermería especializada
Salas híbridas:Capaces de atender las complicaciones
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Centros con experiencia
recomiendan restringir TAVI a centros con:
• Mas de 1,000 cirugías cardiacas / año• Mas de 60 casos aórticos / año
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Acceso endovascular Arteria femoral:
Más popularRecomendada por la mayoría de consensos Ya no requiere incisión quirúrgica
○ Técnica de “pre-cierre” con sutura
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Acceso endovascular USA:
Solo aprobada válvula SAPIEN transfemoral○ Requiere introductor 22-F ó 24-F (8 ó 9mm)
Europa:Suelen utilizar introductores <18-F
En caso de femorales pequeñas/enfermas:Abordaje qx retroperitoneal de la arteria iliacaAbordaje transaxilar (requiere incisión qx)Abordaje transaórtico ascendente (minitoracotomía)
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Acceso Transapical Vía toracotomía intercostal:
Ventajas: Menor lesión vascular Vía directa a la válvula aórtica Cruce de válvula mas sencillo anterógrado que retrógrado
Desventajas: Daño miocárdico Sangrado Lesión mitral Inestabilidad hemodinámica Dolor post-toracotomía
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VIDEO
Función valvular
Al menos igual o superior a las válvulas quirúrgicas (por ausencia del anillo)GM <10 mmHgAVAo entre 1.2-1.9 cm2
Un solo ensayo comparó TAVI vs SAVR (PARTNER 1A)
TAVR (SAPIEN) SAVR Valor p
GM (mmHg) 10.2 11.5 0.008
AVAo (cm2) a 1 año 1.59 1.44 0.002
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Función valvular
Insuficiencia aórtica post-TAVI: Tranvalvular significativa: raraParavalvular:
○ Insuficiencia leve a moderada común11.8% en PARTNER
○ Por sello incompleto con plano valvularPrótesis demasiado pequeñaExpansión incompleta
○ En caso de Insuficiencia severa:Redilatar, reposicionar, implantar otra válvula
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Durabilidad
Comparable con las bioprótesis
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Resultados clínicos Sobrevida:
Al procedimiento:○ 95%○ 90% en alto riesgo
Mortalidad en pacientes “inoperables” en PARTNER 1B (TAVI vs Tx médico):○ TAVI 6.4%○ SAVR (STS Score): 11.6% (teórico)○ Mortalidad con Tx médico: 50% al año
TAVI disminuye 20% mortalidad absoluta (NNT 4.6)
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Resultados clínicos
PARTNER 1A: TAVI vs SAVRSTS Score alrededor de 12%Conclusiones:
○ TAVI no inferior a SAVR
TAVR SAVR Valor p
Mortalidad al mes 3.4% 6.5% 0.07
Mortalidad al año 24.2% 26.8% 0.44
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Resultados clínicos
Sobrevida al año post-TAVI:69% en inoperables76% en alto riesgo
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Riesgos específicos EVC:
TAVI 5.5% vs SAVR 2.4% P=0.04Predictores:
○ EVC previo, ateroesclerosis, área valvular pequeña, acceso transapical
Vascular:Complicaciones 11-17%
Renal:Incremento de Cr en 5-28% pacientes, transitoriaSin diferencia en TSR comparado con SAVR
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Riesgos específicos
Coronarias:Obstrucción coronaria rara
○ Por válvulas nativas (izquierda usualmente) que ocluyen los ostium
○ <0.5%○ Predictores:
Valva nativa muy engrosadaOstium implantado muy bajo (<12mm de la valva)Prótesis grandeImplantación alta
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Riesgos específicos IM concomitante:
Mejora tanto en TAVI como en SAVR20% la presentaban en PARTNERMortalidad en EAo con IM severa:
○ TAVI: 24%○ Reemplazo Mitro-aórtico: 35%
Sistema de conducción: Riesgo de BAV 3º: edad, BRDHH, PR prolongado,
sobreexpansión de la válvula○ SAPIEN mismo riesgo que SAVR: 5%○ CoreValve: 3 veces mas que SAVR
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Válvula en válvula
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Discusión
SAVR es aún el tratamiento de elección en las mayorías de las Estenosis Aórticas
TAVI podría convertirse en el tratamiento estándar de pacientes con riesgo qx. prohibitivo
TAVR podría ser una opción razonable en pacientes con riesgo qx elevado
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Comentario:
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A 10 años de TAVI…