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TALLER de EXPLORACIÓN del
APARATO LOCOMOTOR
Jaime de Inocencio Unidad de Reumatología Pediátrica
Esta presentación ha sido editada sustituyendo
fotografías originales por otras obtenidas en
INTRODUCCIÓN
La exploración debe ser sistemática y completa
Comienza antes de iniciar la anamnesis al entrar el
paciente en la consulta:
Análisis de la marcha
Tiempos de apoyo
Actitud y posiciones antiálgicas
LA MARCHA NORMAL
LA MARCHA NORMAL
Fase de Apoyo Fase de
Balanceo
Contacto del talón Contacto del talón Despegue del talón
Apoyo en 1 solo pie
LA MARCHA NORMAL
En la marcha normal siempre hay un pie en apoyo
[estático] y otro avanzando [dinámico]
Cuando un pie apoya el otro despega y viceversa
Esto es lo que distingue la marcha de la carrera o el salto
[ambos pies en el aire simultáneamente]
LA MARCHA NORMAL
Peculiaridades de los niños pequeños
Aumento de la base de sustentación
Ausencia de balanceo de los brazos
Despegue del talón disminuido
Tendencia al equinismo
Anteversión femoral y torsión tibial fisiológicas
LA MARCHA NORMAL
Trastornos angulares y torsionales
Genu varo y genu valgo
Torsión tibial interna y externa
LA MARCHA NORMAL
Pie plano flexible fisiológico
ANAMNESIS
ANAMNESIS
La historia clínica proporciona gran parte de la
información necesaria para establecer el diagnóstico
Qué
Dónde
Desde cuándo
Con qué se asocia
A qué lo atribuye
ANAMNESIS
Qué
Cuál es el síntoma [dolor, dificultad para la movilización, tumefacción,
lesión cutánea, debilidad muscular]
Duración [continuo o intermitente, duración episodios]
Cambios locales [tumefacción, eritema] en la zona afecta
Patrón doloroso
Dolor inflamatorio: Mayor intensidad con el reposo, mayor cuanto
más prolongado sea éste = Matutino
Dolor mecánico: Mayor intensidad con el ejercicio, mayor cuanta
más actividad se realice = Vespertino
Dolor nocturno
Característico de lumbalgias inflamatorias y tumores óseos
ANAMNESIS
Dónde
Localización e irradiación
Desde cuándo
Tiempo de evolución [fecha inicio] y frecuencia [veces/sem o mes]
Cambios en la localización, sintomatología o manifestaciones
asociadas desde el inicio del cuadro
Con qué se asocia
Síntomas acompañantes [fiebre, dolor en otras localizaciones, lesiones
cutáneas o exantemas, aftas orales, ojo rojo, sintomatología GI o GU]
Manifestaciones sistémicas [astenia, anorexia, pérdida de peso]
Limitación de actividades
Relación con el deporte y la actividad física
ANAMNESIS
A qué lo atribuye
Asociación con infecciones o traumatismos concomitantes o
previos
Relación con sintomatología presentada en el pasado
Otros problemas/síntomas por los que no se ha preguntado
Antecedentes Personales
Antecedentes Familiares
Generales
Enfermedades autoinmunes [enf. inflamatoria intestinal, psoriasis,
artritis inflamatoria, tiroiditis, diabetes, conectivopatías, uveítis, vitíligo]
EXPLORACIÓN
EXPLORACIÓN
Debe ser sistemática [siempre mismo orden] y exhaustiva
Examen general completo
Inspección
Actitud [posición antiálgica, facies de dolor, belle indiference]
Estado nutricional
Lesiones cutáneas [exantemas, hematomas, estigmas de psoriasis,
lesiones por fotosensibilidad o vasculíticas, ulceras, etc.]
Aftas y lesiones mucosas [infecciones ORL, PFAPA, Behçet, EII, LES]
Bocio
Adenomegalias
EXPLORACIÓN
Auscultación
Cardiaca [ritmo, soplos, roces]
Pulmonar [roces, ventilación]
Palpación
Abdominal [organomegalias y masas]
Muscular [traumatismos, valoración de la fuerza muscular]
Resaltes óseos o puntos dolorosos [metáfisis, dolor a punta de dedo]
Adenopatías
EXPLORACIÓN
Examen articular
¿Cómo se define la Artritis?
Tumefacción articular [= derrame sinovial] o
Dolor + Limitación de la movilidad articular [único
signo presente en articulaciones profundas]
Dolor SIN Limitación = Artralgias
Petty RE et al. J Rheumatol 2004; 31:390-2
EXPLORACIÓN
Examen articular
Dejar la exploración de la zona dolorosa para el final
Se debe explorar TODA la extremidad [dolores referidos]
Columna a ingle
Cadera a tercio medio de muslo o rodilla
Se debe COMPARAR con la contralateral
Patologías frecuentemente unilaterales, buscar asimetrías
Rango de movilidad generalmente ↑ en prescolares
Pérdidas de movilidad no valorables si no se conoce el rango normal
para cada niño
EXPLORACIÓN ARTICULAR
Las articulaciones más frecuentemente afectadas en
Pediatría son las de los MM.II.
Por ello es fundamental aprender a explorar correctamente
el eje “Columna-Cadera-Rodilla-Tobillo”
Las articulaciones pequeñas de las manos y de los pies son
difíciles de valorar, aún con experiencia
Para cada articulación se analizan 3 parámetros
Tumefacción [T]
Dolor a la movilización [D]
Limitación del rango de movimiento [L]
EXPLORACIÓN ARTICULAR
Las poliartritis extensas presentan
un problema de registro al tener
que considerar los 3 parámetros
en un gran número de
articulaciones
Para complicar las cosas las
poliartritis en niños con frecuencia
son asimétricas
Por ello se utilizan 2 tipos de
registros:
Homúnculos articulares
EXPLORACIÓN ARTICULAR
Las poliartritis extensas presentan
un problema de registro al tener
que considerar los 3 parámetros
en un gran número de
articulaciones
Para facilitar las cosas las
poliartritis en niños con frecuencia
son asimétricas
Por ello se utilizan 2 tipos de
registros:
Homúnculos articulares
Impresos estandarizados
EXPLORACIÓN ARTICULAR
Sistemática habitual
Sedestación
Manos Muñecas Codos Hombros Columna cervical
Articulaciones Temporomandibulares (ATM)
Decúbito supino
Sacroiliacas Caderas Rodillas Tobillos Tarsos Pies
Decúbito prono
Columna Sacroiliacas Caderas Rodillas Tobillos
Tarsos Pies
EXPLORACIÓN ARTICULAR
Bipedestación
Columna
Apofisalgias
Contracturas y asimetrías musculares
Escoliosis
Movilidad de columna
Distancia occipucio-pared
Expansión torácica
Flexión lateral lumbar
Distancia dedo-suelo
Test de Schöber normal y modificado
EXPLORACIÓN ARTICULAR
PERIFÉRICA
MIEMBRO SUPERIOR
MANO
Articulaciones interfalángicas distales [IFDs], interfalángicas
proximales [IFPs] y metacarpofalángicas [MCFs] sólo tienen
un plano de movimiento
Flexión - Extensión
MANO
Se exploran de distal a proximal y de interno a externo
IFDs IFPs MCFs
Tumefacción: Bordes laterales
MANO
Se exploran de distal a proximal y de interno a externo
IFDs IFPs MCFs
Tumefacción: Bordes laterales
Movilidad
Extensión completa
Flexión completa [puño]
MANO
Se exploran de distal a proximal y de interno a externo
IFDs IFPs MCFs
Tumefacción: Bordes laterales
Movilidad
Flexión IFDs & IFPs
MANO
Se exploran de distal a proximal y de interno a externo
IFDs IFPs MCFs
Tumefacción: Bordes laterales
Movilidad
Flexión IFDs & IFPs
Flexión IFDs, IFPs & MCFs
MANO
La afectación de las pequeñas articulaciones de las
manos, sobre todo de la mano dominante, obliga a ser
agresivo en el tratamiento desde el inicio de la
enfermedad
La limitación de la flexión de MCFs o IFPs interfiere la
prensión y puede impedir realizar la pinza = manos
funcionalmente muy limitadas
ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA]
Dos planos de movimiento
Flexión dorsal - Flexión palmar [extensión]
ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA]
Dos planos de movimiento
Flexión dorsal - Flexión palmar [extensión]
Desviación cubital o radial
ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA]
Tumefacción
Más evidente en la cara dorsal de la interlínea articular
ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA]
Movilidad
Flexión dorsal - Flexión palmar activa
ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA]
Movilidad
Flexión dorsal - Flexión palmar activa
ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA]
Movilidad
Flexión dorsal - Flexión palmar pasiva
ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA]
Movilidad
Flexión dorsal - Flexión palmar activa y pasiva
Desviación cubital y radial
ART. RADIOCARPIANA [MUÑECA]
La afectación de la muñeca tiene un gran impacto en
la funcionalidad de la mano
Una muñeca fija en flexión palmar [≤0º de extensión]
limita gravemente la funcionalidad de la mano
Por este motivo la sinovitis de muñeca se considera
de mal pronóstico, incluso en monoartritis, y
requiere un tratamiento más agresivo
Posición funcional de la mano:
20-30º de flexión dorsal, MCFs e IFPs
en semiflexión y pulgar en oposición
CODO
Tiene 2 ejes de movimiento
Flexión Extensión
Pronosupinación
CODO
Tumefacción
Mantener codo en flexión de 90º y palpar la fosa olecraneana
y los espacios adyacentes al epicóndilo y epitróclea
CODO
Movilidad activa
Flexión Extensión
CODO
Movilidad activa
Flexión Extensión
Pronosupinación
CODO
Es una de las articulaciones que mejor toleran
funcionalmente los flexos y las limitaciones de la
movilidad
Habitualmente se afectan los 2 ejes de movimiento
aunque la limitación de la pronosupinación suele
pasar desapercibida si no se explora específicamente
HOMBRO
Articulación muy frecuentemente afectada en el adulto
y excepcionalmente en Pediatría [Poliartritis severas y
Artritis relacionada con Entesitis - Espondiloartropatías]
Es la articulación con mayor movilidad
3 ejes de movimiento
Flexión Extensión
Aducción Abducción
Rotación Interna y Externa
HOMBRO
Ejes de movimiento
Flexión Extensión
Extensión
Flexión
HOMBRO
Ejes de movimiento
Flexión Extensión
Aducción Abducción
HOMBRO
Ejes de movimiento
Flexión Extensión
Aducción Abducción
Rotación Interna y Externa
HOMBRO
Secuencia habitual de exploración
Palpar articulación esterno-clavicular
Palpar clavícula hasta articulación acromio-clavicular
Palpar interlínea glenohumeral
Valorar movilidad activa y pasiva
HOMBRO
Movilidad del hombro
Abducción
HOMBRO
Movilidad del hombro
Abducción
Rotaciones
RI RE
HOMBRO
Movilidad del hombro
Abducción
Rotaciones
RE RI
HOMBRO
Movilidad del hombro. Exploración práctica
Flexión
Abducción y Rotaciones
ATM
Articulación compleja con 3 ejes de movimiento
Apertura y Cierre
ATM
Articulación compleja con 3 ejes de movimiento
Apertura y Cierre
Protrusión y Retrusión
ATM
Articulación compleja con 3 ejes de movimiento
Apertura y Cierre
Protrusión y Retrusión
Lateralidad
ATM
Valorar si existe dolor a la presión sobre el cóndilo
mandibular
ATM
Valorar si existe dolor a la presión sobre el cóndilo
mandibular
Con la boca cerrada
Con la boca abierta
ATM
Valorar si existe dolor a la presión sobre el cóndilo
mandibular
Exploración de la movilidad de la ATM
Apertura y cierre
Desplazamiento lateral en las dos direcciones
EXPLORACIÓN ARTICULAR
PERIFÉRICA
MIEMBRO INFERIOR
CADERA
Es la articulación más frecuentemente afectada en
Pediatría [sinovitis transitoria de cadera]
Tiene 3 ejes de movimiento
Flexión Extensión
Aducción Abducción
Rotación Interna y Externa
CADERA
Ejes de movimiento
Flexión Extensión
CADERA
Ejes de movimiento
Flexión Extensión
Aducción Abducción
CADERA
Ejes de movimiento
Flexión Extensión
Aducción Abducción
Rotación Interna y Externa
Se puede explorar en decúbito supino y en prono
CADERA
La cadera es una articulación profunda
La artritis se diagnostica de manera indirecta
Dolor y limitación de la movilidad
Para el diagnóstico directo [objetivar derrame] se utiliza
la ecografía
CADERA
Exploración
Flexión Extensión
CADERA
Exploración
Flexión Extensión
Aducción Abducción
Aducción Abducción
CADERA
Exploración
Flexión Extensión
Aducción Abducción
Rotación Interna y Externa
Se puede explorar en decúbito supino y prono
La forma más suave de explorar las rotaciones [cadera dolorosa]
es el Rolling
CADERA
Exploración
Flexión Extensión
Aducción Abducción
Rotación Interna y Externa: Rolling
Rotación Externa Rotación Interna
CADERA
Exploración
Flexión Extensión
Aducción Abducción
Rotación Interna y Externa: Supino
RI
RE
CADERA
Exploración
Flexión Extensión
Aducción Abducción
Rotación Interna y Externa: Prono
Rotación Interna
Rotación Externa
RODILLA
Eje de movimiento
Flexión Extensión
900
1200
RODILLA
Tumefacción
El derrame se acumula en el fondo de saco suprarotuliano
RODILLA
Tumefacción
El derrame se acumula en el fondo de saco suprarotuliano
Todas las maniobras para poner de manifiesto el derrame se
basan en “exprimir” el fondo de saco suprarotuliano:
Cuando existe mucho líquido se pone de manifiesto desplazando el
derrame bajo la rótula [Peloteo rotuliano]
Cuando existe poco líquido se objetiva desplazando el derrame del
compartimiento lateral al medial [Signo de la Ola]
RODILLA
Tumefacción
El derrame se acumula en el fondo de saco suprarotuliano
Si existe derrame a tensión: no desplazamiento
Al desplazar el líquido bajo la rótula y ejercer una presión
sobre la misma [“tocar una tecla”] la rótula desplaza de
manera brusca el líquido dando la sensación de Peloteo
RODILLA
Tumefacción
El derrame se acumula en el fondo de saco suprarotuliano
Si existe derrame a tensión: no desplazamiento
Peloteo
Derrames muy pequeños se ponen de manifiesto desplazando
el líquido del compartimento lateral al medial [Ola o lágrima]
RODILLA
Exploración de la movilidad
Se puede realizar en decúbito supino o en prono
TOBILLO
El movimiento de lo que popularmente se conoce como
“tobillo” se realiza por 2 articulaciones, cada una con un
solo eje de movimiento:
Tibioastragalina: Flexión Plantar y Dorsal [Extensión]
Subastragalina: Inversión [Supinación] y Eversión [Pronación]
TOBILLO
Articulación tibioastragalina. Tumefacción
Supino: Aspecto anterior de la interlínea
Prono: Borramiento de los espacios perimaleolares
TOBILLO
Articulación tibioastragalina. Movilidad
Flexión dorsal y plantar completa no dolorosa
TOBILLO
Articulación Subastragalina. Tumefacción
Se manifiesta como bloqueo de la movilidad dolor a la
movilización
TARSO
La afectación del tarso se manifiesta como tumefacción
en el dorso del pie dolor a la movilización del antepié
manteniendo el retropié [calcáneo y astrágalo] fijo
PIE
Exploración similar a la descrita al hablar de la mano
Dolor a la presión en la cara plantar de las MTFs
Maniobra de Polluson
La compresión de las cabezas de los metatarsianos pone de
manifiesto si existe inflamación de alguna MTF
EXPLORACIÓN AXIAL
COLUMNA CERVICAL
3 planos de movimiento
Flexión-Extensión
Flexión lateral
Rotación
COLUMNA CERVICAL
La artritis de las articulaciones intervertebrales se pone de
manifiesto como tortícolis o limitación de la movilidad
COLUMNA CERVICAL
Distancia occipucio-pared
COLUMNA DORSAL
Su movilidad se valora mediante la expansión torácica
Cinta métrica alrededor de tórax a nivel del 4º espacio
intercostal [linea intermamilar en ♂ y por encima de la mama en ♀]
Diferencia en cm entre Inspiración y espiración máxima x 2,
mejor intento.
Normal >5 cm
ART. SACROILIACAS
Se utilizan 3 maniobras
Dolor a la presión directa
Dolor a la compresión de pelvis
FABERE [Flexión Abducción y Rotación Externa]
COLUMNA LUMBAR
Test de Schöber: 15/10 cm
Test de Schöber modificado: 21/15 cm
COLUMNA LUMBAR
Distancia dedo-suelo
No
COLUMNA LUMBAR
Distancia dedo-suelo
No
Sí
COLUMNA LUMBAR
Distancia dedo-suelo
Considerado como un test de movilidad de la columna en
su conjunto cuando realmente es muy dependiente de la
movilidad de cadera y de la funcionalidad de la musculatura
isquiotibial
Frecuentes falsos negativos [test normal con limitación de
movilidad de la columna lumbar]
COLUMNA LUMBAR
Flexión lateral
Bipedestación
Inclinación lateral de tronco manteniendo los hombros en el
mismo plano, las caderas y rodillas en extensión y sin levantar los
talones
Medir la distancia entre la punta del 3er dedo y el suelo
GRACIAS