Post on 23-Feb-2016
description
TÜRKİYE’DE KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ: GÜNCEL DURUM
Doç. Dr. Sibel Aşçıoğlu HayranHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesiİnfeksiyon Hastalıkları A.D
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi - KKKA
Akut seyirli, büyük çoğunluğu asemptomatik veya hafif olarak geçirilen
bir zoonotik infeksiyon
Ağır formu, birden fazla organı etkileyerek, ciddi kanama ve karaciğer
fonksiyon bozukluğu ile seyreder ve mortalitesi yüksektir
KKKA birincil olarak keneler tarafından nakledilir
Hyalomma marginatum
Yüksek düzeyli viremi tespit edilmesine karşın hayvanlarda klinik
hastalık tablosu bildirilmemiştir
Hungry Female
Fed Female
Diğer Kanamalı ateşler
Ebola, Sarı humma, Deng ateşi vb Arena, Filo, Bunya, Flavi virüsler Hepsi küçük RNA virüsleri Coğrafi olarak kısıtlı bölgelerde bulunurlar Bulundukları yerler doğal rezervuarlarına bağlı (hayvan,
böcek vb) İnsanlar doğal konakçı değil (accidental host) Salgınlar sporadik ve düzensiz
Tarihçe-Kırım virüsü
• II. Dünya Savaşı sırasında 200 Rus askerin öldüğü salgınla klinik olarak tanımlandı (Chumakov et al., 1945)
• Bir başka virus Kırımda’kine benzer semptomlara sahip Uganda ve Kongo’daki hastalardan izole edildi ve Kongovirus olarak isimlendirildi (Simpson et al., 1967; Woodall et al., 1967)
Tarihçe Çalışmalar Kırım ve Kongo’da izole
edilen virusların çok yakın ilişkili olduğunu gösterdi.
(Casals, 1969; Chumakov et al., 1969)
Bu benzerlik doğrultusunda 1970 yılında Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Virüsü (KKKAV) olarak adlandırıldı.
Halen dünyada 30 ülkede
görülmekte; Afrika, Orta Doğu, Doğu Avrupa, Asya
Bulaş
1. Keneler (Hyalomma marginatum, Hyalomma anatolicum anatolicum, İxodidae)
2. Hastayla temas3. Viremik hayvanların kan veya dokusuyla
temas, çiğ süt Kene-omurgalı-kene siklusu Küçük omurgalı: av hayvanları, kuşlar, vb Büyük omurgalı: at, keçi, inek, koyun vb
Türkiye’de durum
Vakalar ilk 2001-2002’de fark edildi Bulgaristan, Rusya, İran ve Irak’da bildirilmişti 2003’de vaka tanımı yapıldı, veri toplanmaya başlandı L’Institut Pasteur tarafından KKKA virüsü olarak
tanımlandı
010
020
030
040
050
0V
aka
sayi
si
2006
m10
2007
m1
2007
m4
2007
m7
2007
m10
2008
m1
2008
m4
2008
m7
2008
m10
2009
m1
2009
m4
2009
m7
2009
m10
2010
m1
2010
m4
2010
m7
2010
m10
2011
m1
2011
m4
2011
m7
2011
m10
2012
m1
2012
m4
2012
m7
2012
m10
2013
m1
2013
m4
YIL-AY
4.54.9 4.9
5.85.0 5.0
717
1315
1299
868
1075
796
2008 2009 2010 20112007 2012
010
020
030
040
050
0V
aka
sayi
si
2006
m10
2007
m1
2007
m4
2007
m7
2007
m10
2008
m1
2008
m4
2008
m7
2008
m10
2009
m1
2009
m4
2009
m7
2009
m10
2010
m1
2010
m4
2010
m7
2010
m10
2011
m1
2011
m4
2011
m7
2011
m10
2012
m1
2012
m4
2012
m7
2012
m10
2013
m1
2013
m4
YIL-AY
4.5 4.9 4.9 5.8 5.0 5.0
20082009
20102011
2007
2012
Ölüm
2007-2012 arasında
Hastaların yaş ortalaması değişmiyor (44yş)
Cinsiyet oranı değişmiyor
E/K = %55
İllere özel mortalite azalması yok
Klinik bulgularda değişiklik yok
2007-2012 arasında en sık şikayet ve bulgular Ateş %80 Halsizlik % 86 Baş ağrısı % 70 Bulantı % 57 Kusma % 36 Karın ağrısı % 25
Lökopeni % 74 Trombopeni % 79 Artmış AST/ALT %56 Artmış LDH %55 Artmış CPK %53
kenetut | 2007 2008 2009 2010 2011 | Total-----------+-------------------------------------------------------+---------- 0 | 1 374 360 251 599 | 1,585 | 0.19 29.08 27.71 35.70 55.72 | 32.41 -----------+-------------------------------------------------------+---------- 1 | 526 912 939 452 476 | 3,305 | 99.81 70.92 72.29 64.30 44.28 | 67.59 -----------+-------------------------------------------------------+---------- Total | 527 1,286 1,299 703 1,075 | 4,890 | 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 | 100.00
Yıllara göre kene tutması
Bazı illerdeki azalma:Bolu (12, 17, 13, 4, 5)Çankırı (23, 37, 17, 7, 11)Kastamonu (23, 86, 96, 27, 11)Tokat (111, 149, 171, 106, 57)Karabük (12, 60, 80, 12, 7)
Yakınma başladıktan sonra sağlık kuruluşuna başvuruya kadar geçen süre
Süre 2007 2008 2009 2010 2011 ToplamOrtalama 3.5 gün 3.0 gün 3.0 gün 2.6 gün 2.8 gün 3.0 gün
İlk 72 st %57 %64 %63 %71 %69 %64
4-6 gün %28 %25 %26 %21 %22 %25
>7. gün %14 %11 %10 %7 %9 %11
| olum ribavirin| yasiyor oldu | Total-----------+----------------------+---------- 0 | 3,405 174 | 3,579 | 78.53 78.03 | 78.50 -----------+----------------------+---------- 1 | 931 49 | 980 | 21.47 21.97 | 21.50 -----------+----------------------+---------- Total | 4,336 223 | 4,559 | 100.00 100.00 | 100.00
Pearson chi2(1) = 0.0316 Pr = 0.859
Ribavirin – ölüm ilişkisi
| agir ribavirin| 0 1 | Total-----------+----------------------+---------- 0 | 580 2,999 | 3,579 | 88.55 76.82 | 78.50 -----------+----------------------+---------- 1 | 75 905 | 980 | 11.45 23.18 | 21.50 -----------+----------------------+---------- Total | 655 3,904 | 4,559 | 100.00 100.00 | 100.00
Pearson chi2(1) = 45.7405 Pr = 0.000
Ağır vaka: kanama, trombositopeni, KCFT bzk, LDH, bilinç bzk
Ribavirin – ağır vakalarda mı kullanıldı?
| agir olum | 0 1 | Total-----------+----------------------+---------- yasiyor | 761 4,250 | 5,011 | 96.94 94.68 | 95.01 -----------+----------------------+---------- oldu | 24 239 | 263 | 3.06 5.32 | 4.99 -----------+----------------------+---------- Total | 785 4,489 | 5,274 | 100.00 100.00 | 100.00
Pearson chi2(1) = 7.2461 Pr = 0.007
Ağır vakalarda ölüm
Lökopeni ve trombositopeni
The odds of death among those with thrombocytopenia only is 7.660 times the odds of death among those without leukopenia and thrombocytopenia
The odds death among those with leukopenia only is 0.338 times the odds of death among those without leukopenia and thrombocytopenia
Data suggests protective effect of leukopenia
Yaş Gruplarına Göre KKKA Laboratuvar Sonucu Pozitif Olanlar
5,77,1
8,210,0
17,0
23,1
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 ve üstü
P for trend <0.001Bildiğimizden daha eski bir hastalık
Sonuçlar
Ölecek hasta erken de gelse, ribavirin de alsa ölüyor Kanama ölüm için en önemli risk faktörü Bilinç bozukluğu en önemli prediktör
LÖKOPENİK HASTALARIN YAŞAMA OLASILIĞI DAHA YÜKSEK Lökopeni-reseptör-ilaç (Monokolonal -Rituximab vb) Steroid? Plasmaferez
ACİL Immunolojik çalışmalar gerekli!
Ve sorular.... KKKA bildiğimizden daha uzun süredir
ülkemizde var Neden 2002’den bu yana fark edildi? Asemptomatik vakalarla bulaş oluyor mu? Gerçek insidans nedir?
Her yıl kaç kişi infekte oluyor? Neden iller arasında mortalite farkı var?
Bakım? Dolaşan virüs farklı yapıda mı?
33
Seçim nedenli sapması ve bilgi sapması (bias) Tedavi grubu (2001)
Salgın tanımlandıktan sonra ribavirin kullanan hastalar
Kontrol grubu (1999-2000) Hastalığın ne olduğu bilinmediği dönemde ribavirin
almayan hastalar Serumları saklanmış ve daha sonra bakılıp KKKA olduğu
anlaşılmış Bu iki grup birbirine benzer midir?
Sadece ağır vakalar doktorların dikkatini çekecek, ve bildirilecek.....
Hafif veya orta şiddette vakalar hiç fark edilmeyecek Daha geç hospitalizasyon, geç destekleyici tedavi