Post on 06-Apr-2016
Strahlentherapie
zur Linderung
belastender Symptome
Prof. Dr. Dirk RadesKlinik für Strahlentherapie, Universität zu Lübeck
Strahlentherapie zur Linderung belastender Symptome:
1. Schmerzen
2. neurologische (motorische) Defizite
3. obere Einfluss-Stauung / Dyspnoe
4. Tumorblutung
5. weitere belastende Symptome
Schmerzhafte Knochenmetastasen Patienten
N Fraktionierung
1 Fraktionierung
2 Schmerzlinderung Schmerzfreiheit
Roos,
Radiother Oncol 2005
272
1 x 8 Gy
5 x 4 Gy
58%
27%
Hartsell,
J Natl Cancer Inst 2005
898
1 x 8 Gy
10 x 3 Gy
66%
16%
Steenland,
Radiother Oncol 1999
1,157
1 x 8 Gy
6 x 4 Gy
71%
35%
Nielsen,
Radiother Oncol, 1998
239
1 x 8 Gy
5 x 4 Gy
77%
25%
BPTWP,
Radiother Oncol, 1999
761
1 x 8 Gy
5 x 4 Gy
78%
58%
Foro Arnalot,
Radiother Oncol 2008
160
1 x 8 Gy
10 x 3 Gy
81%
14%
Gaze,
Radiother Oncol 1997
240
1 x 10 Gy
5 x 4.5 Gy
86%
40%
Tong,
Cancer 1982
759
5 x 3-5 Gy
10 x 3 Gy, 15 x 2.7 Gy
90%
54%
“kumulativ”
4.486
75%
37%
Dauer der Schmerzlinderung
Patienten N
Fraktionierung 1
Fraktionierung 2
Mediane Dauer der Schmerzlinderung
Steenland,
Radiother Oncol 1999
578
1 x 8 Gy
6 x 4 Gy
4.5 / 5.5 months
Foro Arnalot,
Radiother Oncol 2008
160
1 x 8 Gy
10 x 3 Gy
5.5 months
Gaze,
Radiother Oncol 1997
240
1 x 10 Gy
5 x 4.5 Gy
5.5 months
Steenland,
Radiother Oncol 1999
92
1 x 8 Gy
6 x 4 Gy
11 months
Price,
Radiother Oncol 1986
288
1 x 8 Gy
10 x 3 Gy
>12 months
BPTWP,
Radiother Onco, 1999
761
1 x 8 Gy
5 x 4 Gy
>12 months
Rasmusson,
Radiother Oncol 1995
200
3 x 5 Gy
10 x 3 Gy
>12 months
Grad 3 Akut-Toxizität 0%
Grad 1-2 Akut-Toxizität <30%
Ansprechen nach 1. Re-RT 63-87%
Ansprechen nach 2. Re-RT 80%
Mithal et al., IJROBP 1994, Uppelschoten et al., R&O 1995, Jeremic et al., R&O 1999, Jeremic et al., JPSM 2002, Van der Linden et al., IJROBP 2004
Re-Bestrahlung nach 1x8 Gy: effektiv und sicher
Thoraxschmerz (Lungenkrebs)
Autor Jahr RT-Regime N Pat.
Ansprechen
Senkus-K. 2005 5 x 4.0 Gy 24 83%
2 x 8.0 Gy 17 82%
Fairchild 2008 diverse 958 64%
Leberkapsel-Schmerz: 55-jährige Patientin
mit metastasiertem Lungenkrebs
3 Wochen nach RTvor RT (14 x 1.7 Gy)
Pelvine Tumoren: Tumor-Schmerzen
Autor Jahr Tumor N Pat. Ansprechen komplett
Spanos 1993 diverse 65 68% 52%
E, Quon 2006 Ovar 20 100% 65%
Bae 2011 Rektum 68 79% ?
Caravatta 2012 diverse 9 92% 42%
Obstruktionsschmerz 88-jährige Patientin
mit Beckenkompression bei Uterussarkom
nach 15 x 2.0 GyObstruktionsschmerz beseitigt
RT bei Obstruktion (38.8 Gy)
46-jährige Patientin mit Ovarial-Ca und ausgedehnter Metastasierung Symptome: Dünndarmkompression, Übelkeit und Erbrechen, Schmerzen
mediane Überlebens-Zeitunbehandelt ~ 1 Monat
nur Dexamethason 1-2 Monate
nach Ganzhirn-Bestrahlung 3-6 Monate
Deshalb: ► Kurze Gesamtbehandlungszeit
Multiple Hirnmetastasen => sehr schlechte Prognose
Fraktionierungs-Schemata: Überleben
Rades et al., Cancer 2007
20 x 2 Gy (4 Wochen)
10 x 3 Gy (2 Wochen)
Rades et al., IJROBP 2007
10 x 3 Gy (2 Wochen)
5 x 4 Gy (1 Woche)
0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0
0 5 10 15 20
Überlebenszeit (Monate)
5 x 4 Gy
10 x 3 Gy
P = 0,29
0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0
0 5 10 15 20
Überlebenszeit (Monate)
5 x 4 Gy
10 x 3 Gy
P = 0,29
0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45Überlebenszeit (Monate)
10 x 3 Gy20 x 2 Gy
P = 0,86
0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45Überlebenszeit (Monate)
10 x 3 Gy20 x 2 Gy
P = 0,86
Höhere Dosen bei Patienten mit bessererÜberlebens-Prognose (N=186)
Rades et al., CANCER 2012
0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0
0 10 20 30 40 50time to recurrence (months)
30 Gy/10 fractions
40 Gy/20 fractions
P=0.064
0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0
0 10 20 30 40 50time to recurrence (months)
30 Gy/10 fractions
40 Gy/20 fractions
P=0.064
0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0
0 10 20 30 40 50 60time to death (months)
30 Gy/10 fractions
40 Gy/20 fractions
P=0.007
0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0
0 10 20 30 40 50 60time to death (months)
30 Gy/10 fractions
40 Gy/20 fractions
P=0.007
Ganzhirn-RT: Überlebens-Score (N=1.085)Überleben
nach 6 Monaten (%)
Score
Alter ≤ 60 Jahre ≥ 61 Jahre
4325
43
Karnofsky Index < 70 ≥ 70
853
15
Extrakranielle Metastasen Nein Ja
5124
52
Intervall von Tumordiagnose bis GHRT 8 Monate > 8 months
3236
34
0
20
40
60
80
100
%
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 10 20 30
Time (months)
AB
CD
p<0.001
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 10 20 30
Time (months)
AB
CD
p<0.001
Rades et al., STO 2008Dziggel et al., STO 2013
Überlebens-Scores für diverse Tumoren
Tumor Type Age Gender KPS N lesions extracr. Mets.
Breast-Cancer (1 X X
NSC-Lung-Cancer (2) X X X
SC-Lung-Cancer (3) X X X
radioresistant Tumors (4) X X X
(1) Rades et al., STO 2013(2) Rades et al., STO 2013(3) Rades et al., CNN 2013(4) Dziggel at al., STO, 2014
Symptomlinderung durch Ganzhirn-Bestrahlung
Wong et al., IJROBP 2009 (N=129)
Symptomlinderung: - Kopfschmerzen 41%
- Absetzen von Dexamethason 51%
Komosinska et al., Acta Oncol 2010 (N=91; RPA 3)
- Verbesserung des AZ 57%
Van Oorschot et al., Breast Care 2011 (Review)
Symptomlinderung: - Kopfschmerzen 50-70%
- zerebrale Dysfunktionen 40-50%
- Paresen 30-40%
Strahlentherapie zur Linderung belastender Symptome:
1. Schmerzen
2. neurologische (motorische) Defizite
3. obere Einfluss-Stauung / Dyspnoe
4. Tumorblutung
5. weitere belastende Symptome
Metastatisch bed. RM-Kompression (MSCC)
5-10%
aller Tumorpatienten
Mediane Überlebenszeit:
nur 2-6 Monate
Möglichst kurze Gesamtbehandlungszeit
Prasad et al. Lancet Oncol 2005
Läsion der dorsalen Elemente
Wirbelkörperläsion
Ryu et al., Cancer, 2003
OP bei 10-15% der Pat. sinnvoll (KPS ≥70, ÜLZ ≥3 Mon.)=> Alleinige RT = häufigste Therapie
Regime RT-Zeit N
1 x 8 Gy 1 Tag 261
5 x 4 Gy 1 Woche 279
10 x 3 Gy 2 Wochen 274
15 x 2.5 Gy 3 Wochen 233
20 x 2 Gy 4 Wochen 257
Motorische Defizite
0
20
40
60
at 1 month (p=0.90) at 3 months (p=0.95) at 6 months (p=0.89)
%
1 x 8 Gy 5 x 4 Gy 10 x 3 Gy 15 x 2.5 Gy 20 x 2 Gy
Verbesserung Motorischer Defizite
Lokale Kontrolle
SCORE-1: Langzeit- vs. Kurzzeit-RT (N=265)
Rades et al., ASCO 2009 + IJROBP 2011
0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0
0 10 20time to local failure (months)
LC-RT
SC-RT
1-year LC: 81% vs. 61%, p=0.0050.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0
0 10 20time to local failure (months)
LC-RT
SC-RT
1-year LC: 81% vs. 61%, p=0.005
Von Bedeutung bei relativ guter Überlebensprognose !
Überlebens-Score (N=1,852)
0
20
40
60
80
100
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
%
Survivalat 6 months
(%)
Score
Type of primary tumor Breast cancer Prostate cancer Myeloma/lymphoma Lung cancer Other tumors
7866852540
87934
Other bone metastases Yes No
4865
57
Visceral metastases Yes No
1780
28
Interval tumor diagnosis to MSCC 15 months >15 months
4171
47
Ambulatory status Ambulatory Non-ambulatory
7131
73
Time of developing motor deficits 1-7 days 8-14 days >14 days
265578
368
Re-RT ist effektiv und erscheint sicher, falls kumulative biologisch effektive Dosis
(BED) 120 Gy2
Gesamt
1x8 Gy
5x3 Gy
5x4 Gy
P
1 Monat nach Re-RT
Verbesserung
Status idem
Verschlechterung
40 % (25/62)
45 % (28/62)
15 % (9/62)
38 % (13/34)
47 % (16/34)
15 % (5/34)
33 % (5/15)
47 % (7/15)
20 % (3/15)
54 % (7/13)
38 % (5/13)
8 % (1/13)
0.69
0.91
0.70
Rades et al., IJROBP 2005, CANCER 2008
Das Rückenmark erhält nur 27% der verschriebenen
Dosis.
Rezidiv nach Langzeit-RT (30-40 Gy): Körper-Stereotaxie (Stereotactic Body RT)
Strahlentherapie zur Linderung belastender Symptome:
1. Schmerzen
2. neurologische (motorische) Defizite
3. obere Einfluss-Stauung / Dyspnoe
4. Tumorblutung
5. weitere belastende Symptome
Obere Einfluss-Stauung (Vena Cava Superior Syndrom):
Systematic Review
Behandlung N Studien N Patienten Besserung des
VCSS N (%)
Strahlentherapie 15 380 277 (73)
Radio-Chemotherapie 3 34 22 (65)
Stent 23 159 151 (95)
Rowell and Gleeson, Clin Oncol 2002
Dyspnoe (NSCLC)
Autor Jahr RT-Regime N Pat. OR
Donato 1999 5 x 4.0 Gy 33 97%
Sundstrom 2004 2 x 8.5 Gy 80 55%
15 x 2.8 Gy 73 41%
25 x 2.0 Gy 67 42%
Senkus-K. 2005 5 x 4.0 Gy 23 54%
2 x 8.0 Gy 20 65%
W. Schulze Strahlentherapie und Palliativmedizin Klinikum Bayreuth
Ruhedyspnoe bei Totalatelektase links
Bestrahlungsfeld Nach 8 x 2 Gy => Dyspnoe beseitigt
Strahlentherapie zur Linderung belastender Symptome:
1. Schmerzen
2. neurologische (motorische) Defizite
3. obere Einfluss-Stauung / Dyspnoe
4. Tumorblutung
5. weitere belastende Symptome
Tumorblutung (pelvine Tumoren)
Autor Jahr Tumor N Pat. Ansprechen komplett
Spanos 1993 diverse 73 98% 90%
Mishra 2005 Cervix uteri 67 100% 100%
E, Quon 2006 Ovar 21 100% 88%
Bae 2011 Rektum 18 100% 83%
Strahlentherapie zur Linderung belastender Symptome:
1. Schmerzen
2. neurologische (motorische) Defizite
3. obere Einfluss-Stauung / Dyspnoe / Husten
4. Tumorblutung
5. weitere belastende Symptome
Entstellung („Würde“), Doppelbilder, gestörte Nahrungsaufnahme, Exulcerationsgefahr
Hypersalivation bei ALS: Speicheldrüsenbestrahlung
W. Schulze Strahlentherapie und Palliativmedizin Klinikum Bayreuth
Zusammenfassung
Die Strahlentherapie bietet zahlreiche Möglichkeiten…
nicht nur
bei der Therapie von Metastasen (palliative treatment),
sondern auch
bei der Symptomkontrolle im Rahmen
einer palliativmedizinischen Versorgung (palliative care)!