Steungroep

Landelijk Transmuraal Zorgpad COPD longaanvalmet ziekenhuisopname

Amersfoort, 2 maart 2015

Agenda

• Ontwikkeling landelijk transmuraal zorgpad

• Inventarisatie huidige situatie & knelpunten volgens zorgverleners (Margot Klijnsma)

• Inventarisatie huidige situatie & knelpunten volgens patiënten (Bas Holverda)

• Gedachtewisseling opzet en voorlopige inhoud zorgpad

Huib Kerstjens & Philippe Salomé

(voorzitters werkgroep)

Lidewij Sekhuis (projectleider)

Landelijk zorgpad COPD longaanvalmet ziekenhuisopname

Inhoud

1. Long Alliantie Nederland

2. Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten

3. Zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname

- Aanleiding ontwikkeling zorgpad

- Methodiek ontwikkeling zorgpad

- Samenwerking richtlijn

- Wetenschappelijke onderbouwing

- Pilotregio’s

Enkele cijfers:

• Meer dan één miljoen longpatiënten

• Jaarlijkse zorgkosten longziekten €2,6 miljard

• Jaarlijkse verzuimkosten longpatiënten € 1 miljard

• Jaarlijks 34.000 sterftes door en met longziekten = 25% van de totale sterfte in Nederland

Longenveld in Nederland was nog nooit zo verenigd als nu:

1. Long Alliantie Nederland

Longenveld in Nederland was nog nooit zo verenigd:

Longenveld in Nederland was nog nooit zo verenigd:

NACL Netwerkprogramma

5 doelen, in vijf jaar te bereiken

1. 25% minder opnamedagen in het ziekenhuis door astma en COPD

2. 15% vermindering verloren werkdagen door longziekten

3. 20% meer rendement in kwaliteit van leven per euro die aan inhalatiemedicatie wordt besteed

4. 25% minder kinderen onder de 18 jaar die beginnen met roken

5. 10% minder doden door astma en COPD

Start: januari 2014

2. Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten

Fins Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten: 10 jaar

- Geen toename van prevalentie (i.t.t. rest van de wereld)

- 13% minder rokers

- 40% minder opnamedagen

- 88% minder kosten dan geraamd

Kinnula et al, Prim Care Respir J 2011

Kosten COPD NL

7%4%3%

23%

56%

7%

medicatie

ziekenhuis

asthma centre

huisarts

specialist

verpleeghuis

Rutten-van Molken et al, Repsir Med 1999

Doel 1: 25% minder ziekenhuisopnamedagen door COPD

• Jaarlijks circa 200.000 ziekenhuisopnamedagen voor COPD longaanvallen in Nederland. Dit zijn circa 30.000 opnames per jaar.

• Nederland: meer dan 50% zorgkosten COPD a.g.v. ziekenhuisopnames.

Aanleiding

Aanleiding

Probleem

Variatie in de zorg

Variatie in aantal exacerbaties voor

COPD

Rapport Kwaliteit en kosten van de geleverde zorg rond COPD en

astma in 2010 Plexus/Vektis

Probleem

Het ontbreken van protocollaire zorg voor COPD-longaanvallen tijdens en na een ziekenhuisopname leidt tot:

1. Ongewenste en onverdedigbare variatie in zorg

2. Gemiddeld te lange opnameduur, naast waarschijnlijk soms ook te vroege ontslagen en ongewenste opnames

3. Ontbrekende innovatie in de zorg, waarnemingen over goede zorg raken versnipperd

4. Niet aanwijsbaar goede zorg voor patiënten

Landelijk transmuraal zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname; Doel

Projectdoel

Jaarlijks 40.000 minder ziekenhuisopnamedagen door COPD longaanvallen (25% minder in 5 jaar)

Aanpak

Ontwikkelen landelijk transmuraal zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname, inclusief ziekenhuisprotocol

Landelijk zorgpad COPD longaanvalmet ziekenhuisopname

1. Vormgeven Landelijk Transmuraal Zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname (2014-2015)

• Zowel de zorg in ziekenhuis als na ontslag

2. Landelijk zorgpad toetsen in pilotregio’s (2015-2017)

• Regio bestaat uit o.a. ziekenhuis en zorggroep

• Vertalen naar regionale zorgpaden

3. Aanpassen landelijk zorgpad (2017)

• Op grond van pilotregio’s & effectmetingen

4. Landelijke implementatie (2017)

Aanpak Zorgpad

© CZV-KULeuven, 2010

Methodiek: 7-fasenmodelGefaseerde ontwikkeling van zorgpad

Fase 1: Screening

Fase 2: Voorbereidingsfase

Fase 3: Huidige situatie analyseren

Fase 4: Ontwikkeling zorgpad

Fase 5: Implementatie

Fase 6: Evaluatie

Fase 7: Continuering

Vanhaecht, Deneckere, Van Gerven, Sermeus, CZV-KULeuven, 2011

Voorbereidingsfase

• Multidisciplinaire Werkgroep

• Richtlijn ‘Behandeling acute exacerbaties in Ziekenhuis’ (LAN-NVALT)

Ondersteuning:

• Team pilotregio’s

• Promovendus

• Steungroep

• CBO

Fase 1: Screening

Fase 2: Voorbereidingsfase

Fase 3: Huidige situatie analyseren

Fase 4: Ontwikkeling zorgpad

Fase 5: Implementatie

Fase 6: Evaluatie

Fase 7: Continuering

Landelijke werkgroepen voor ontwikkeling zorgpad en ziekenhuisrichtlijn

Vertegenwoordigers van:

Leden LAN stellen producten uiteindelijk vast

Multidisciplinaire werkgroep

Longartsen (NVALT, voorzitter)

Huisartsen (CAHAG, voorzitter)

Patiënten (Longfonds)

Apothekers (KNMP)

Longcentra Nederland

Longverpleegkundigen (V&VN)

Praktijkondersteuners (V&VN)

Fysiotherapeuten (KNGF)

Diëtisten (NVD)

Longfunctie analisten (NVLA)

Psychologen (NIP)

Richtlijn ‘Behandeling van Acute Exacerbaties COPD in het Ziekenhuis’

- LAN – NVALT richtlijn wordt onderdeel van zorgpad

- Financiering door SKMS (Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten)

- Samenwerking Kennisinstituut MedischSpecialisten

- Looptijd twee jaar

Ziekenhuisrichtlijn

- Knelpunten analyse uitgevoerd

- Onderwerpen geprioriteerd

- Literatuursearches gestart

Ziekenhuisrichtlijn stand van zaken

Huidige situatie

Vragenlijsten

huisarts, parktijkondersteuner, longarts en longverpleegkundige

Overige disciplines

Knelpunten en verbetermogelijkheden

Focusgroepen

patiënten

mantelzorgers

Fase 1: Screening

Fase 2: Voorbereidingsfase

Fase 3: Huidige situatie analyseren

Fase 4: Ontwikkeling zorgpad

Fase 5: Implementatie

Fase 6: Evaluatie

Fase 7: Continuering

Sleutelinterventies

Interventies die aantal opnamedagen reduceren + betere zorg

Aansluiten bij zorgstandaarden, richtlijnen

en best practices

Landelijk versus regionaal

‘Work in progress’ tijdens pilotfase

Fase 1: Screening

Fase 2: Voorbereidingsfase

Fase 3: Huidige situatie analyseren

Fase 4: Ontwikkeling zorgpad

Fase 5: Implementatie

Fase 6: Evaluatie

Fase 7: Continuering

Pilotregio’s

Selecteren pilotregio’s:

Regio bestaat uit eerste en tweede lijn

31 aanmeldingen

Start pilotregio’s maart

Fase 1: Screening

Fase 2: Voorbereidingsfase

Fase 3: Huidige situatie analyseren

Fase 4: Ontwikkeling zorgpad

Fase 5: Implementatie

Fase 6: Evaluatie

Fase 7: Continuering

Pilotregio’s: Criteria

• 31 aanmeldingen, budget voor 6 pilotregio’s

• Landelijk zorgpad toepasbaar in heel Nederland

• Keuze op basis van tevoren opgestelde criteria, waaronder:

- spreiding in soort ziekenhuis,

- geografische spreiding,

- aantal patiënten ziekenhuis en zorggroep,

- het aantal (her)opnames,

- opnameduur,

- mate van samenwerking in keten,

- de preferente zorgverzekeraar.

6 pilotregio’s

•Maastricht UMC & Zorg In Ontwikkeling (Limburg)

•Haga ziekenhuis; MC Haaglanden & ELZHA; Arts en Zorg; SHG (Zuid Holland)

•Slotervaartziekenhuis & ROHA (Noord Holland)

•Rijnstate ziekenhuis & zorggroep Arnhem (Gelderland)

•Ommelanden ziekenhuis & St EZA; GHC (Groningen)

•Waterland ziekenhuis; Zaans Medisch Centrum & SEZ & Evean (Noord Holland)

• Bravis ziekenhuis & Zorggroep West Brabant (Brabant)

extra regio’s?

Fase 3 Inventarisatie huidige situatie

Landelijke enquête COPD zorg

Wetenschappelijke literatuur

Margot Klijnsma, arts-promovendus

Fase 3: Inventarisatie huidige situatie

• Vanuit 4 perspectieven

Fase 3: Inventarisatie huidige situatie

• Vanuit 4 perspectieven

Fase 3: Inventarisatie huidige situatie

• Perspectief eigen organisatie

• Bestaande organisatie van het zorgproces

• Multidisciplinair

• Doelstellingen; knelpunten; noodzakelijke middelen

Landelijke enquête COPD zorg

• Ontwikkeling vragenlijst door sub-werkgroep

• Discipline gerichte vragen

• Huisartsen, praktijkondersteuners, longartsen, longverpleegkundigen, andere disciplines

• Beschikbaar via internet

• nov. 2014 – febr. 2015

Respons

• 80 huisartsen samen 135

• 85 praktijkondersteuners huisartsenpraktijken

• 80 longartsen 79% van alle ziekenhuizen

• 91 longverpleegkundigen

• 80 reacties van andere disciplines:

– fysio- en ergotherapeuten, diëtisten, apothekers, longfunctieanalisten etc.

Respondenten

• Huisartsenpraktijken:

– 17% kaderartsen astma/COPD

– 19% solopraktijk; 23% duo-praktijk; 29% huisartsen-onder-één-dak (HOED); 18% gezondheidscentrum

• Ziekenhuizen:

– 8 UMC’s, 25 topklinisch ZKH, 37 perifeer ZKH

– Aantal COPD opnames: 50 tot 1200 per jaar

Resultaten –Gestructureerde zorg

Huisartsenpraktijken Ziekenhuizen

23% zorgpad COPD 49% zorgpad COPD

99% POH die COPD patiënten ziet 97% ondersteunende disciplines, in totaal 0.4 tot 14 FTE poliklinisch + klinisch

Gevolgde opleiding:• 47% post-HBO praktijkondersteuner,

met HBO vooropleiding• 32% post-HBO praktijkondersteuner,

met MBO vooropleiding• 13% post-HBO longverpleegkundige

Gevolgde opleiding:• 44% post-HBO longverpleegkundige• 74% Opleiding astma/COPD bij

stichting specifieke scholing verpleegkundigen

• 33% HBO Master Advanced Nursing Practice (vpk spec. / nurse pract.)

Resultaten –Transmurale samenwerking

Huisartsenpraktijken Ziekenhuizen

16% routinematig MDO met huisarts en

POH, waarvan:

• 45% met longarts

• 45% met fysio en diëtist

• 52% heeft standaard MDO

• 24% bespreekt COPD patiënten alleen

op indicatie

• 2% tevens huisarts aanwezig

60% werkt met een casemanager;

POH (32%) of huisarts (23%),

incidenteel long-vpk of naaste van

patiënt

60% werkt met een casemanager;

long-vpk (54%), longarts (14%) of

thuiszorgmedewerker (8%)

13% transmurale casemanager 21% transmurale casemanager

Samenwerkingsafspraken met

huisartsen in regio:

• 78% over verwijzing

• 17% over follow-up na opname

Resultaten –Contact met patiënt en naasten

Huisartsenpraktijken Ziekenhuizen

Follow-up na ontslag:

• 47% telefonisch contact, meestal

binnen 1 week na ontslag

• Spreekuurafspraak: 7% binnen 1

week; 15% 2-3 weken na ontslag

• Huisbezoek: 25% binnen 1 week;

12% 2-3 weken na ontslag

Follow-up door longarts:

• 11% telefonisch contact, meestal binnen

1 week na ontslag

• Poliklinische afspraak: 44% 6-8 weken, 32%

4-5 weken en 11% 2-3 weken na ontslag

Follow-up door longverpleegkundige:

• Telefonisch contact: 19% binnen één week;

11% 2-3 weken na ontslag

• Poliklinische afspraak: 28% 2-3 weken, 19%

4-5 weken en 24% 6-8 weken na ontslag

Resultaten –Zelfmanagement

Huisartsenpraktijken Ziekenhuizen

Individueel zorgplan

(IZP)

80% werkt met een IZP, maar

veelal bij laag percentage van

de patiënten (1-9%)

75% werkt tijdens opname

met een IZP, maar veelal bij

laag percentage van de

patiënten (1-9%)

Bij patiënten met een IZP,

wordt 42% niet standaard

herzien

Bij patiënten met een IZP,

wordt 38% niet standaard

herzien

Uitgebreide analyse naar bijdragende factoren van opname

21% standaard na opname(door huisarts en/of POH)

55% door (long)arts, 30% door (long-)vpk

Knelpunten en verbeterpunten

Fase 3 Inventarisatie huidige situatie

• Wetenschappelijke literatuur

• Bestaande richtlijnen

• Literatuur search systematische reviews

• Evt. aangevuld met RCT’s, pre-post studies etc.

Literatuur vragen

• Welke transmurale interventies leiden tot een reductie in de ziekenhuis opnameduur voor COPD exacerbatie?

• Welke transmurale interventies leiden tot een reductie in het aantal ziekenhuis opnames voor COPD exacerbatie?

Zoekstrategie

• COPD#1“Lung diseases, obstructive”*Mesh+ OR “Pulmonary Disease, Chronic Obstructive”*Mesh+#2COPD[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR (Chronic[tiab] AND Obstructive[tiab] AND Pulmonary[tiab] AND Disease[tiab]) OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR (Chronic[tiab] AND Obstructive[tiab] AND Lung[tiab] AND Disease[tiab]) OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR (Chronic[tiab] AND Obstructive[tiab] AND Airway[tiab] AND Disease[tiab]) OR Chronic Bronchitis[tiab] OR (Chronic[tiab] AND Bronchitis[tiab]) OR Emphysema[tiab]#3 = #1 OR #2

• Length of Stay• Admission

• COPD AND Length of Stay; COPD AND Admission

Resultaat search Medline

• COPD + Length of stay / Admission:

– ≈800 artikelen

– 238 systematische reviews

1. Beoordeling obv titel / abstract

2. Beoordeling obv volledige artikel

• Eerste selectie: 80 relevante syst. reviews

Chronic Care Model

• Adams et al. Archives of Internal Medicine, 2007

• Systematic Review van 32 studies • Chronic Care Model componenten:

– Self management (education, motivation, behaviour) – Delivery System Design (advanced access, teams for prevention/

chronic care)– Decision Support (guidelines, expertise, barriers of care, performance

reviews) – Clinical Information System (registries, reminders, provider feedback)

• 12 studies met 2 of meer CCM componenten• Bij ≥ 2 CCM componenten (obv resp. 4 en 2 studies):

– Minder ziekenhuisopnames: RR 0.78 (95% CI 0.66 tot 0.94)– Kortere opnameduur: gem. –2,51 dagen (95% CI −3.40 tot −1.61)

Integrated disease management

• Kruis et al. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013

• Systematic Review van 26 studies• Integrated disease management:

– Minimaal 2 componenten: Selfmanagement; Excercise; Psychosocial; Smoking cessation; Medication; Nutrition; Multidisciplinary team; Financial intervention

– Actieve bijdrage van zorgverleners uit tenminste 2 disciplines– Minimale interventieduur van 3 maanden

• Uitkomsten (obv resp. 7 en 6 studies):– Minder ptn met ≥1 respiratoire ziekenhuisopnames: 20% vs 27%

(OR 0.68; 95% CI 0.47 tot 0.99; NNT 15)– Minder totaal aantal opnamedagen: -3.78 days (95% CI -5.90 tot -1.67)

Vervolgstappen

• Nauwkeurige beoordeling artikelen Medline

• Literatuur search uitvoeren in CINAHL enEmbase

• Op verzoek searches voor specifiekeinterventies– bv. Motivational interviewing

• Ondersteuning van informatie specialist CBO (m.n. voor sprong naar andere databases)

Longfonds inventarisatie longpatiënten en longaanval

Steungroep vergadering 2 maart 2015

dr. Bas Holverda

Senior Projectleider, Longfonds

Ophalen ervaringskennis

Doel

Ervaringen van zorg rond longaanval in kaart brengen

Methoden

Focusgroep met patiënten (uitgevoerd door HOB)

Enquête Longfonds ledenpanel

Monitor zorg- en leefstijlsituatie van mensen met astma of

COPD – Nivel i.o.v. het Longfonds 2014

Over de methodenFocusgroep

8 Patiënten

• 5 dames en 3 heren

• Uit 7 verschillende ziekenhuizen

• 6 Ptn meerdere opnames, 2 ptn met één opname

Enquête Longfonds ledenpanel

• 130 respondenten waarvan 99 longaanval doorgemaakt

• 80% opname in ziekenhuis

• 20 vragen: longaanval met opname

• 5 vragen: longaanval thuis doorgemaakt

Nivel monitor

•884 mensen met COPD

•Vragen over ervaring kwaliteit van zorg

Resultaten (1) – Patiënt delay

• Longaanval wordt niet tijdig door patiënt herkend

• Angst voor ziekenhuisopname (prikken,

prednison)

• Met 40% is gesproken over hoe een opname

voorkomen kan worden

“Mijn vrouw neemt

altijd het initiatief, ik

wil zelf niet naar het

ziekenhuis. Op een

gegeven moment

ziet ze het niet

meer zitten en ze

gaat bellen. Dat

was nu echt nodig,

ik kon niet eens

meer rechtop

staan”.

Resultaten (2) – Begrip en tijd

• Begrip en persoonlijke betrokkenheid ontbreekt

• Begrip net zo belangrijk als goede zorg (Nivel)

• 25% Geeft aan dat er niet voldoende tijd en

aandacht is op de afdeling

• Met ruim de helft werd niet gesproken over

eventuele angst of onzekerheid

“Als de

benauwdheid zo

erg is en je zit

daardoor zelf wat

in spanning,

hoeven ze alleen

je hand maar vast

te houden.”

Resultaten (2) – Begrip en tijd

• Begrip en persoonlijke betrokkenheid ontbreekt

• Begrip net zo belangrijk als goede zorg (Nivel)

• 25% Geeft aan dat er niet voldoende tijd en

aandacht is op de afdeling

• Met ruim de helft werd niet gesproken over

eventuele angst of onzekerheid

“Ik merk dat

werkdruk op

zorgverleners te

hoog is. Hierdoor

krijg ik minder

aandacht dan ik zou

willen. Als ik

benauwd ben of erg

moet hoesten wil ik

ondersteuning maar

dat duurt vaak erg

lang voordat ze bij

mij zijn.”

Resultaten (3) – Zorg op maat

• Patiënten voelen zich overgeleverd aan de

organisatie van de zorg

• Er wordt te weinig naar de individuele patiënt en

zijn behoeften gekeken

• Patiënt en partner worden betrokken bij de

behandeling (70%)

• Tijdens opname heeft patiënt geen adviezen

gekregen over het omgaan met COPD (17%)

“Je zit altijd vast

aan een bepaalde

procedure. We zijn

allemaal een

eenheidsworst.

Daar komt het op

neer.”

Resultaten (4) – Zorg op maat

• 50% geeft aan dat naast de behandeling voor de

longen ook aandacht was voor mogelijke andere

problemen

• Patiënten over het algemeen tevreden over de

zorg (Nivel)

“Je moet niet met

twee kwalen in het

ziekenhuis

komen”.

Resultaten (5) – Ontslag

• Gezamenlijk beslissen moment van ontslag is

belangrijk

• Bij 53% werd partner/naaste niet betrokken bij

ontslaggesprek

• Bij 27% is niet gesproken over starten van fysio of

longrevalidatie

“Je gaat naar huis

en dat is het. Als je

je niet lekker voelt

ga je weer terug.”

Resultaten (6) – Ontslag

• 23% werd na ontslag niet ondersteund of

behandeld

• De ziekenhuisopname heeft 37% onzekerder

gemaakt over toekomst

• Bij 24% geen aandacht voor thuissituatie

• Follow-up ontbreekt grotendeels in contact met HA

of LA (Bij 13% contact opgenomen, Nivel)

“Een maand na

ontslag zijn we bij

de

longverpleegkundig

e geweest, die zei

dat ik ook zelf weer

aan de gang moest

proberen te komen.

Je moet ook

bewegen. Ik kreeg

tips.”

Aandachtspunten

Ondersteuning nodig voor patiënt

• Informatieoverdracht (één aanspreekpunt)

• Herkennen longaanval en tijdig actie

• Comorbiditeit

• Handelingsperspectief bieden bij (leefstijl)adviezen

• Ontslag belangrijk moment

• Gezamenlijk beslissen

• Betrekken partner

• Thuissituatie

• Follow up

Dank voor uw aandacht

Landelijke sleutelinterventies

Interventies die aantal opnamedagen reduceren + betere zorg

Via de Drie Borden Methodiek

Fase 1: Screening

Fase 2: Voorbereidingsfase

Fase 3: Huidige situatie analyseren

Fase 4: Ontwikkeling zorgpad

Fase 5: Implementatie

Fase 6: Evaluatie

Fase 7: Continuering

DOELKnelpunten Elementen Dg1 Dg2 … Ontsl Wk1 Wk2 …

…………

…………

…………

…………

…………

…………

…………

…………

…………

• …

• …

• …

• …

• …

• …

• …

• …

• …

• …

3 bordenmethode

• ……

• ……

• ……

• ……

• ……

Rechter bord: doelen

Eerst de doelen indentificeren, dan de bijpassende activiteiten plannen

Hoofddoel

Subdoelen

Cruciale aspecten die nodig zijn om hoofddoel te bereiken

SMART formuleren

Middelste bord: Time-Task Matrix

Sleutelinterventies:

Activiteiten die van invloed zijn op de effectiviteit en efficiëntie van het zorgproces en dus directe impact hebben op de uitkomsten.

Aangegeven per element en in de tijd

Linker bord: vragen en knelpunten

• Knelpunten

• Zaken waarover geen overeenstemming is

Work in progress!

Hoofddoel

25% minder ziekenhuisopnamedagen in 5 jaar

te bereiken met minstens gelijke en bij voorkeur hogere kwaliteit van leven en patiënttevredenheid

1e aanzet Subdoelen(niet besloten)

• Toedracht/aanleiding van opname is duidelijk voor patiënt, naasten en zorgverleners

• Verwachtingspatroon van patiënt, naaste(n) en zorgverleners over opname sluiten op elkaar aan.

• Patiënt beweegt tijdens en na opname maximaal.

• Voedingstoestand is geen beperking voor welbevinden patiënt.

• Patiënt die angst en/of depressie heeft, is/wordt zorg aangeboden.

• Rookstatus is bekend en vervolg acties zijn afgesproken.

• Voor patiënt, naaste(n) en zorgverleners zijn de vervolgafspraken steeds duidelijk; en het is duidelijk wie eerste aanspreekpunt is.

• Patiënt gebruikt medicatie op juiste manier/moment met behulp van de goede inhalatietechniek.

Subdoelen - 2

• Patiënt en naaste(n) kunnen symptomen en klachten van een beginnende en gevorderde longaanval herkennen, en weten welke actie hierop moet worden ondernomen.

• Iedere patiënt heeft een individueel zorgplan, welke met patiënt en naaste(n) en zorgverleners is besproken en regelmatig wordt geactualiseerd.

• Wensen, verwachtingen, zorgen en (on)mogelijkheden rondom toekomstige zorg worden regelmatig besproken met patiënt en familie (advance care planning).

• Co-morbiditeiten zijn bekend en worden integraal behandeld.

Elementen

• (Continuïteit van) medicatie

• (Bevorderen van) mobiliteit en bewegen

• Stoppen met roken

• Inventarisatie coping en (mate van) adaptatie

• Advance care planning

• Zelf management / Longaanval management

• Voedingstoestand

• Inventarisatie angst en depressie

• Co-morbiditeit

• Overige protocollaire zorg

Voorbeeld

Reacties op proces?Aanvullende suggesties effectieve interventies?Adviezen?

sekhuis@longalliantie.nl