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Stem Cells Inducidas.
Células madre pluripotentes inducidas.
Avances y los límites vinculados con la investigación y
tratamientos con células madre
Dr. Gustavo Sevlever-FLENI
Definición de Célula Madre
• Autorreplicación:
– La población de CM es estable durante el tiempo.
• Diferenciación:
– Capacidad de generar células adultas.
• Autorregulación:
– Capacidad de limitarse a si mismas.
Células Madre
Células Madre Adultas
Células Madre Embrionarias
Médula Osea
CM Fetales/Cordales
CM Progenitoras Endoteliales
CM Hematopoyéticas
CM Mesenquimáticas
Derivadas de Blastocisto
Pluripotentes Inducidas
CM Tisulares
Derivadas de C. Germinales
SC adultas SC embrionarias
Autorreplicación Quiescentes CC rápido
Diferenciación
Pluripotentes,
Limitadas a
tejido y tiempo
Multipotentes
Autorregulación Bajo o nulo
riesgo de cáncer
Riesgo de
teratomas?
Jugadores
• Investigadores
básicos
• Investigadores
clínicos
• Investigadores
traslacionales?
• Pacientes
• Reguladores
• Medios
• Agencias Públicas
de Financiamiento
• Inversores
Terapia Génica
• Un modelo teórico con cierta simplificación
• Gran cantidad de pacientes con
enfermedades letales o discapacitantes y
sus asociaciones
• Entusiasmo científico y apoyo mediático
• Desarrollo comercial de la industria
biotecnológica y su cotización en Bolsa.
Condiciones para un protocolo
de investigación en humanos
• Protocolo escrito
• Aprobación por CE local
• Aprobación por la autoridad
regulatoria
• Gratuidad
• Consentimiento informado
• Argibay, Pablo
• Bergel, Salvador
• Coco, Roberto
• Del Pozo, Ana
• Luna, Florencia
• Kusminsky, Gustavo
• Miriuka, Santiago
• Peralta, Jorge
• Pitossi, Fernando
• Podhajcer, Osvaldo
• Saidón, Patricia
• Seoane, Martín
• Sevlever, Gustavo
• Sommer, Susana
COMISIÓN ASESORA EN MEDICINA REGENERATIVA Y TERAPIAS
CELULARES - MINCYT (2006)
Ministro de Ciencia, Tecnología e Innovación Producitva:
Lino Barañao
Coordinadora: Fabiana Arzuaga
Misión
• Asesorar al Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación
Productiva:
• Colaborar con otras áreas del estado nacional que requiera
opinión especializada en esta rama de la ciencia (Poder Judicial,
Poder Legislativo, Ministerio de Salud)
• Promover la difusión de la temática a la comunidad médica y el
público en general. Proponer un marco normativo
Las células madre:
nuevo paradigma científico
en permanente evolución
con implicancias en el mundo
jurídico
(exige respuestas por parte del derecho)
Qué son las células madre: 1- Permanecen indiferenciadas durante toda su vida 2- Generan una población constante de células madre por un mecanismo de autorrenovación 3- Producen una progenie celular diferenciada que da lugar a distintos elementos celulares.
RIESGOS UNICOS Los riesgos de las intervenciones con células madre son
diferentes a los de la investigación con fármacos
tradicionales:
-Las células pueden migrar a diferentes tipos de tejidos y diferenciarse en tipos celulares
no deseados
-Pueden desarrollar tumores
-Pueden fracasar en el desarrollo de la función que se busca
-Pueden presentar grandes variaciones entre lotes, debido a las diferentes fuentes de
procedencia, a alteraciones genéticas o por el número de pasos del cultivo
-Pueden producir efectos adversos que pueden no ser reversibles porque las células se
integran en los tejidos del propio sujeto.
l
Estado del arte en la ciencia Hay muy pocos tratamientos aprobados: - trasplante de CPH para enfermedades hematológicas/inmunológicas El resto esta en fase de investigación/experimentación
Problemas que se plantean al
Derecho
1. La libertad de investigación científica y sus
límites, alcance del derecho a la salud.
2. Utilización de células madre de origen
embrionario en investigación
3. Problemas de bioseguridad en la
experimentación con seres humanos
Oferta de tratamientos a titulo oneroso
sin que se haya probado su seguridad y
eficacia por medio de la investigación
clínica
“Turismo de células madre”
(Práctica médica)
En la Argentina
Células madres: China ofrece en Córdoba los tratamientos
El Incucai advierte que son prácticas experimentales y con riesgos para
la salud. Una empresa los promociona en el interior.
La Voz del Interior 29/05/2012 00:01 | Andrés Ferreras (Corresponsalía)
El Ministro de Salud de China alerta sobre los riesgos de los
tratamientos no probados con células madre
çChina’s stem-cell rules go unheeded
Health ministry’s attempt at regulation has had little effect.
Nature | News
avid Cyranoski
11 April 2012
Práctica médica: “conjunto de
actividades que puede desarrollar el
médico para ejercer su profesión”
- prescripción por indicación
- uso compasivo
- uso off label
l
Cuando un médico se aparta
significativamente de la práctica normal o
aceptada, esta llevando adelante un
procedimiento "experimental”, porque es
nuevo, no ha sido probado o es
diferente.
Se esta apartando de la práctica médica
y dicho procedimiento se considera una
investigación
l
"práctica médica” se refiere a intervenciones
diseñadas solamente para acentuar el bienestar de
un paciente con expectativas razonables de éxito.
El propósito es proporcionar diagnóstico, tratamiento preventivo
o terapia a individuos particulares
“investigación” implica probar una hipótesis, lograr
conclusiones y desarrollar o complementar el
conocimiento general.
La investigación se describe generalmente en un documento
formal que establece un objetivo y una serie de procedimientos
diseñados para alcanzarlo
l
Los procedimientos con células madre,
son radicalmente nuevos,
deben ser objeto de investigación formal en sus
primeras etapas para determinar si son seguros y
efectivos
Esta actividad debe someterse a inspección como mecanismo de
protección para los sujetos humanos.
NO SE PUEDE COBRAR AL PACIENTE/SUJETO
REQUIERE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fuente: Reporte Belmont. Principios éticos y directrices para la protección de sujetos
humanos de investigación
l
Problemas jurídicos relacionados bioseguridad
Las terapias celulares se diferencian de los fármacos
tradicionales por los riesgos conocidos y desconocidos
que generan.
Tienen una naturaleza jurídica propia:
¿trasplante, medicamento o instituto sui generis
Derecho a la salud/peticionar a las autoridades
Vs
Alcance del sistema normativo/recursos
limitados/interés individual/sistema colectivo de salud
¿Como se ha regulado la investigación con células
madre en el derecho comparado?
a. Permisión/prohibición de investigación con
líneas celulares derivadas de embriones
humanos
- Definición del estatuto del embrión humano
b. Regulación de la investigación y el uso de las
terapias celulares en seres humanos
- Protección de los derechos fundamentales de los seres
humanos que reciben estas terapias
Investigación con células madre en el derecho comparado
a. Permisión/prohibición de investigación con líneas celulares derivadas de
embriones humanos
-
Países que permiten la investigación solo con líneas celulares importadas
Países que permiten la investigación
Países que no permiten la investigación
Alemania Canadá Australia
Suiza Corea
Estado de Israel México
EE UU España
Federación Rusa Japón
Dinamarca Noruega
Suecia Holanda
Sudáfrica Finlandia
Francia Índia
Singapur Portugal
Irán China
Reino Unido de Gran Bretaña
Italia
Fuente: Diniz, D y Avelino, D., “International perspective on embryonic stem cell research”. Rev. Saúde Pública, São
Paulo, Vol. 43, Nº 3 Junio 2009
Investigación con células madre en el derecho comparado
b. Regulación legal de las terapias celulares ( Agencia Europea
de Medicamentos/EMA) y Food and Drug Administration/FDA)
- Preceptos constitucionales protección de los derechos
personalísimos
- Asimilación a los medicamentos biológicos: proceso centralizado
de autorización y control
- Requisitos de prospecto, etiquetado, farmacovigilancia
- Registro (ensayos clínicos y terapias)
- Diferencia clara entre investigación y práctica médica
- Enfoque basado en el riesgo
- Mecanismos de seguimiento y trazabilidad
- Se aplican las normas relativas a los trasplantes para asegurar
la calidad y pureza de las células: obtención, implante,
transporte.
¿Cómo están reguladas estas prácticas en la Argentina?
Por normas emanadas del Ministerio de Salud:
• Ley Trasplantes,
• Ley de medicamentos
• Investigación Clínica
Investigación y terapias con células madre en la República
Argentina Marco legal: Ley 24.193 (Trasplantes)
Marco Regulatorio: Ministerio de Salud
• Resolución 610-2007
– Dcto 512/95
• Resolución Nº 119/2012
• Autoridad de Aplicación: INCUCAI
• Resolución INCUCAI Nº 069/09 bancos de sangre de cordón umbilical
Marco legal: Ley 16.463 (Medicamentos)
Marco Regulatorio: Ministerio de Salud
/ANMAT • Disposición
7075/2011 • Disposición
7729/2011
• Autoridad de Aplicación: ANMAT
Marco legal: - (Investigación Clínica) Marco Regulatorio: Ministerio de
Salud/Legislación provincial
Resolución
1480/2011
Autoridad de Aplicación: ANMAT
Problemas que se presentan con la regulación actual: - Falta de armonización a nivel nacional -Poder de policía restringido del INCUCAI y del Ministerio de Salud -Impunidad -Vulneración de derechos personalísimos y estafa a pacientes -Desfinanciamiento del sistema de salud (amparos, subsidios, etc)
Necesidad de una ley del Congreso de la Nación
Constitución Nacional •Libertad de expresión y de pensamiento (Art.14) •Recepción de tratados internacionales (Art.75 inc.22) Protege la libertad de investigación límite: experimentación con seres humanos (derecho a la vida, integridad física, moral, espiritual) •Le corresponde al Congreso de la Nación legislar sobre esta materia
así como proveer lo conducente a la investigación y al desarrollo
científico y tecnológico, su difusión y aprovechamiento (Art. 75 inc. 19)
Ley del Congreso de la Nación (ley civil) que regule
el uso de células madre en investigaciones biomédicas y terapias relacionadas con seres
humanos
Ley marco que crea y faculta a la Autoridad de Aplicación: regular, ejercer poder de policía, mantener
flexibilidad ante el avance de la ciencia.
Objetivo: que las investigaciones se transformen en terapias seguras y efectivas
Acciones que ha realizado la Comisión
•Comunicados conjuntos con Sociedades Médicas
•Creación de la Red APTA
•Seminarios internacionales
•Interacción con jueces, obras sociales, investigadores
•Página web: www.celulasmadre.mincyt.gob.ar •correo electrónico: cacm@mincyt.gob.ar
•Elaboración proyecto de ley
Sociedad Argentina de Medicina Regenerativa, dependiente de la Asociación
Médica Argentina; Sociedad Neurológica Argentina; el Colegio Argentino de
Cardiología; Sociedad Argentina de Diabetes; el Grupo Cooperativo
Iberoamericano de Medicina Transfusional; la Asociación Argentina de
Neurocirugía; la Sociedad Argentina de Neurología Infantil; Sociedad
argentina de Hematología y el Comité de uso Clínico de Células Madre del
INCUCAI.
Method of delivery Species Factors Target Cells Challenges Reference
Adenovirus Mouse, Human
O/S/K/M Hepatocyte, MEF, human fetal lung fibs
-low efficiency
-repeated infection
Stadtfeld et al.
Science 2008
Zhou and Freed, Stem Cells 2009
Plasmid Transfection
Mouse OSK and Myc MEF -low efficiency
-repeated delivery
-insertion not uncommon
Okita et al.
Science 2008
PiggyBAC + Transposase Transfection
Mouse
(Human)
MKOS +
Cag-rTTA
MEF, (Human
Embyronic Fibroblasts)
-excision not demonstrated for human
Woltjen et al. Nature 2009
Lentivirus + Cre Transfection
Human O, S, K +
M2rTTA
Fibroblast (Parkinson’s)
-residual vector sequences
Soldner et al.
Cell 2009
Episomes EBV-based plasmidTransfection +/- selection
Human Combination of
O/S/K/M
LtAg, N, L
Fibroblast - Very low efficiency
-Establishing episomes in different cells
Yu et al.
Science 2009
Protein Transduction
Mouse, Human
Purified recombinant Protein or cell extract
MEF, HNF -Protein delivery
-Repeated transfection
-Low efficiency
Zhou et al. and
Kim et al. Cell Stem Cell 2009
Methods to derive transgene-free iPS cells…
Judson RL, Babiarz JE, Venere M, Blelloch R. Embryonic stem cell-specific microRNAs promote induced pluripotency. Nat Biotechnol 2009;27:459–461. Miyoshi N, Ishii H, Nagano H, et al. Reprogramming of mouse and human cells to pluripotency using mature microRNAs. Cell Stem Cell 2011;8:633–638. Huangfu D, Maehr R, Guo W, et al. Induction of pluripotent stem cells by defined factors is greatly improved by small-molecule compounds. Nat Biotechnol 2008;26:795–797. Maekawa M, Yamaguchi K, Nakamura T, et al. Direct reprogramming of somatic cells is promoted by maternal transcription factor Glis1. Nature 2011;474:225–229. Hong H, Takahashi K, Ichisaka T, et al. Suppression of induced pluripotent stem cell generation by the p53-p21 pathway. Nature 2009;460:1132–1135.
Zhou H, Wu S, Joo JY, et al. Generation of induced pluripotent stem cells using recombinant proteins. Cell Stem Cell 2009;4:381–384. Kim D, Kim CH, Moon JI, et al. Generation of human induced pluripotent stem cells by direct delivery of reprogramming proteins. Cell Stem Cell 2009;4:472–476.
Proteinas recombinantes con péptidos permeables
Plásmidos episomales Okita K, Nakagawa M, Hyenjong H, et al. Generation of mouse induced pluripotent stem cells without viral vectors. Science 2008; 322:949–953. Okita K, Hong H, Takahashi K, Yamanaka S. Generation of mouseinduced pluripotent stem cells with plasmid vectors. Nat Protoc 2010;5:418–428.
Vectores Virales Sendai Ban H, Nishishita N, Fusaki N, et al. Efficient generation of transgene-free human induced pluripotent stem cells (iPSCs) by temperature-sensitive Sendai virus vectors. Proc Natl Acad Sci U S A 2011;108:14234–14239. Fusaki N, Ban H, Nishiyama A, et al. Efficient induction of transgene-free human pluripotent stem cells using a vector based on Sendai virus, an RNA virus that does not integrate into the host genome. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci 2009;85:348–362.
APELLIDO Y NOMBRE FUNCIÓN ESPECIALIDAD
SEVLEVER, GUSTAVO CO-INVESTIGADOR ANATOMIA PATOLOGICA ROMANO, MARINA CO-INVESTIGADORA NEUROLOGIA MIRANDA, CARLOS CO-INVESTIGADOR NEUROCIRUGIA
ENDOVASCULAR LEMME PHLAGOS, LUIS CO-INVESTIGADOR NEUROCIRUGIA
ENDOVASCULAR RIERA, LEANDRO CO-INVESTIGADOR HEMATOLOGIA FERNANDEZ, JOSE CO-INVESTIGADOR HEMATOLOGIA GARBUGINO, SILVIA CO-INVESTIGADORA NEUROCIRUGIA
ENDOVASCULAR
Argentina: Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea, FLENI
Instituto Universitario Norberto Quirno, CEMIC
Brasil: Hosp. Mae de Deus, Porto Alegre, RS
Hosp. Espanhol, Salvador, BA
Hosp. Vita, Curitiba, PR
Hosp. Sao Jose, Joinville, SC
Hosp. Quinta D'Or, Rio de Janeiro, RJ
Hosp. Univ Clementino Fraga Filho, Rio de Janeiro, RJ
Regulación con células madre:
INCUCAI • Regula los procesos vinculados a la
utilización de células de origen humano
para su implante en seres humanos (Res.
MSAL 610/07)
• Res. Incucai 119/12 “Normas para las
buenas prácticas de elaboración y
laboratorio para preparaciones celulares
INCUCAI n: 20-25
• Protocolos con CPH cadavéricas para
quemados (CUCAIBA; Inst. Quemado,
Htal San Martin (LP)
• Cultivos de células de cartílago (HMC, Lab
Cravelli)
• ACV (FLENI-CEMIC)
136
Product Brand/
Company Country
Year of
release Regulation Condition Cell type
ReliNethra Reliance Life
Science India 2008 eye diseases limbal stem cells
CardioRel Reliance Life
Science India 2010
post acute
myocardial
infarction
BM MNC/ MSC-rich
Trinity Evolution Orthofix USA FDA (HTC/P, 21
CFR, part 1271) orthopedics Bone matrix with MSC
Osteocel Plus NuVasive USA 2009 FDA (HTC/P, 21
CFR, part 1271) orthopedics BM MSC
AlloStem AlloSource USA FDA (HTC/P, 21
CFR, part 1271)** orthopedics BM MSC
HearticellGram-AMI FCB
PharmiCell S. Korea 2011 KFDA approved
post acute
myocardial
infarction
BM MSC
Cartistem Medipost S. Korea 2012 KFDA approved degenerative
arthritis Umbilical cord MSC
Cupistem Anterogen S. Korea 2012 KFDA approved anal fistula
(Chron's disease) adipose MSC
Prochymal Osiris
Therapeutics
Canada,
New
Zealand
2012 Health Canada,
Medsafe
acute GVHD
(pediatric) BM MSC
Grafix Osiris
Therapeutics USA 2011
FDA (HTC/P, 21
CFR, part 1271)
wounds, soft
tissue defects
placenta matrix + MSC +
other cells
OvationOS Osiris
Therapeutics USA 2013
FDA (HTC/P, 21
CFR, part 1271)
bone defects/
orthopedics
bone matrix + MSC +
osteoblasts
Trinity ELITE Orthofix USA 2013 FDA (HTC/P, 21
CFR, part 1271) orthopedics
Bone matrix with MSC
and osteoprogenitors
HiQCell Regeneus Australia 2013
TGA medical
practitioner
exemption
osteoarthriitis,
tendonitis adipose SVF
map3 RTI Surgical USA 2014 FDA (HTC/P, 21
CFR, part 1271) orthopedics Bone matrix with MAPC
Prochymal Osiris
Therapeutics
Canada,
New
Zealand
2012 Health Canada,
Medsafe
acute GVHD
(pediatric) BM MSC
Grafix Osiris
Therapeutics USA 2011
FDA (HTC/P, 21
CFR, part 1271)
wounds, soft
tissue defects
placenta matrix +
MSC + other cells
OvationOS Osiris
Therapeutics USA 2013
FDA (HTC/P, 21
CFR, part 1271)
bone defects/
orthopedics
bone matrix + MSC
+ osteoblasts
Trinity ELITE Orthofix USA 2013 FDA (HTC/P, 21
CFR, part 1271) orthopedics
Bone matrix with
MSC and
osteoprogenitors