Post on 26-Feb-2020
”MS Trollfjord” April 2015
Stein i øvre urinveier
I øvre urinveier: Nyre, nyrebekken og urinleder (Urinblærestein: Komplikasjon til BPH, avløpshinder og infeksjon)
Prevalens
• ♀ 3-5% • ♂ 10-20%
• Steinresidivfrekvens: 50% innen 10 år • For noen få kan steinsykdommen
dominere deres liv
Steinklassifikasjon Veldig nyttig informasjon!!
• Lokalisasjon: – Nyre
• Øvre, midtre eller nedre calyx – Nyrebekken
• ureteropelvine overgang
– Urinleder • Øvre 1/3-del • Midtre 1/3-del • Nedre 1/3-del • Ureterostiet
• Antall
• Størrelse – Største stein
Steinklassifikasjon etter kjemisk sammensetning
• Kalsiumsteiner – Kalsiumoxalat – Kalsiumfosfat
• Infeksjonssteiner – Magnesium-
ammoniumfosfat – Karbonapatitt
• Urinsyrestein
• Cysteinstein
Steindannelse
• Utfelling og krystalldannelse av urinkomponenter
• Kalsium, oksalat og fosfat viktigst • Finnes i overmettet grad i urinen
• Krystallisering tar tid, urinen renner fort ut • Økt steindannelse ved avløpshinder
Kalsiumsteiner • Klart vanligste type,
ca. 90% – Vokser langsomt – Finner sjelden årsak
(passasjehinder) – Se etter:
• Mye oksalat • Mye kalsium • Lite citrat
• Høyt oksalat inntak: Sjokolade og nøtter
• Høyt oksalat opptak fra tarm: Crohns og tynntarmsreseksjon
• Høyt S-Kalsium: – < 1% har hyperparathyreoidisme – Finne og fjerne adenom
• Høy kalsium-utskillelse: – Tubulusdefekter i nyrene – Medullær svampnyre – utvidelse
av samlerør
• Hypocitraturi – Finner sjelden årsak
Infeksjonssteiner
• Struvite – trippelfosfat – Magnesium-ammonium-fosfat – Felles ut i alkalisk urin ved
spalting av urinstoff – Krever bakterier som danner
urease • Proteus, Klebsiella,
Pseudomonas, Ureaplasma
– Steiner vokser raskt, kan fylle nyrebekken
– Samme steintype på kateter og stenter Korallsten
Urinsyrestein • Vanligere i Syd-Europa og utviklingsland • Felles ut i sur urin, løses opp i alkalisk
– Eks: Ilestomipasienter med stort basisk væsketap og konsentrert, sur urin
• Ofte ikke røntgentette – Vurdere ved uklare fylningsdefekter eller obstruksjon
på urografibilder • Behandling:
– Rikelig væskeinntak, 2-3 liter/døgn – Alkalisere urinen
• Kalsiumcitrat (Kajos mixtur) til pH>7 • Evt Urocit K
– Allopurinol (reduserer utskillelse av urinsyre)
Cystinsteiner
• Arvelig enzymdefekt • Utskiller cystein (aminosyre) i urinen –
defekt tubulær reabsorpsjon • Utfelles lett til krystaller i nøytral eller sur
urin • Behandles av nefrolog
– Høyt væskeinntak – Alkalitilskudd: Kalsiumcitrat (pH>7,5) – Thioler (kompleksbinder cystein)
Steindannelse
• Overflaten av papillene i nyrene – Blir sittende i
nyrene eller avgår til urinledere
Steindannelse
• I urinblæren pga urinretensjon – Prostatahyperplasi – Blærehalsstenose – Blæreparese – Stenter
www.legeforeningen.no/nuf
Primærutredning
• Avgjøre (raskt) om akutte flankesmerter skyldes konkrement i øvre urinveier og om det i tilfelle foreligger indikasjon for umiddelbar innleggelse og evt. intervensjon.
• Planlegge videre behandling.
1. Sykehistorie: Varighet av symptomer, grad av plager, komorbiditet? Antikoagulantia? Feber og andre tegn på infeksjon?
3. Klinisk undersøkelse: Evt. bankeøm over nyrelosjen. Ikke palp.øm i abdomen (tenk diff.diagnose). Ofte mikroskopisk hematuri (ved makroscopisk hematuri: tenk diff.diagnose)
4. Billeddiagnostikk: CT steinprotokoll (lavdose uten kontrast) – NB! UL, ikke CT - hos gravide og barn.
5. Prøver: U-stix (inkl. pH), U-bact., S-Kreatinin, Albuminkorrigert eller ionisert S-Ca, S-Urinsyre, S-Kreatinin
6. Husk diff.diagnoser – særlig om generelle abd.smerter, palp.ømhet i abdomen, makrohematuri, negativ CT eller kun svært små konkrementer uten tegn til obstruksjon
Utredning - Rtg
Urografi
Oversiktsbilde urinveier
Utredning - CT
Sjekkliste for henvisning til sykehus
• Sykehistorie – Debut og varighet av symptomer? Kjent steinsykdom? Tidligere
behandling og effekt? Kjente disponerende faktorer? Singel nyre? Vedvarende plager? hvilke? intensitet? ev. varighet av obstruksjon? Infeksjon?
• Komorbiditet? Faste medikamenter? – OBS! Antikoagulasjonsbehandling (viktig for valg av behandling)
• Kliniske funn • Allmenntilstand? Feber? Smerter? • Tilleggsundersøkelser
– Radiologiske BILDER av nyere dato (ikke bare svaret på undersøkelsen) må sendes sykehuset for å unngå forsinkelser og unødvendige nye radiologiske undersøkelser. Tidligere kontrastundersøkelser bør også sendes med.
– Svar på Urinstix, evt. urindyrkning og tidligere steinanalyse. Blodprøver om det er tatt (særlig Kreatinin, Albuminkorrigert eller ionisert S-Ca, S-Urinsyre)
• Pasienter med uretersteiner eller obstruerende nyresteiner som antas å kunne avgå spontant (< 6-10mm) kan normalt følges: • Rp. antiflogistika + alfablokker og kontroll med rtg. urografi
(evt. CT) etter 2-4 uker (proximale steiner og total obstruksjon tilsier tidlig kontroll) - mtp. steinavgang og evt. grad av obstruksjon.
• NB! Ikke avslutt oppfølgingen av ureterkonkrementer før steinen har avgått (rtg./CT-verifisert) eller evt. pasienten er henvist.
• Påviste, asymptomatiske nyrekonkrementer uten tegn til obstruksjon, infeksjon eller vekst: • Kontrolleres med rtg. oversikt urinveier etter 6 mndr.
Videre årlig kontroll. (Ingen sikre anbefalinger ift. kontrolloppleggets lengde)
Pasienter som kan kontrolleres og følges i allmennpraksis
Når sende vanlig henvisning til sykehus uten å vente på spontan steinavgang:
• Pasienter med uttalt obstruksjon over lengre tid (prioriteres) • Uretersteiner som ikke antas å kunne avgå spontant (steiner
>6-10mm) • Symptomgivende nyresteiner, korallkonkrementer eller store
steinmasser i nyre, nyrestein som vokser signifikant i størrelse • Pasienter med residiverende øvre UVI og signifikant stein i
urinveiene • Barn med stein i urinveiene • Pasienter med konkrementer i ureter etter ESWL-behandling
(”steingate”)
Hvilke steinpasienter skal henvises som øyeblikkelig hjelp?
• Pasienter med symptomgivende steiner og samtidig urinveisinfeksjon med feber er ø.hj samme dag/natt!
• Pas. som ikke smertelindres med NSAIDs og evt. mindre opiatdoser • Gravide med begrunnet mistanke om stein • Pasienter med obstruerende stein og singel nyre
Behandlingsformer
• Sjokkbølgebehandling - ESWL • Perkutan nefrolitotomi - PCN • Ureterorenoskopi - URS
Sjokkbølge-behandling
• Genererer lydbølger utenfor kroppen
• Fokuserer på steinen med rtg og ultralyd
• Avgir energi når møter stein
• Steinknusing • Steinfragmenter
passerer ut gjennom urinveier
PCN – percutan nefrolithotomi
URS – ureterorenoskopi
URS - fleksibel
Stenfangere
Sten-laser
Holmium pulset laser
Ureterstent • Avlaste øvre urinveier
ved obstruksjon • Smertelindring i
påvente av steinbehandling
• Kan få stein til å passere
• Infeksjon og stein – evt pyelostomi
• Stenoser i ureter
Ureterstent
• Skal raskt fjernes etter steinkirurgi (1-3 uker)
• Kan sikre passasje etter postoperativ strikturdannelse
• Noen få eldre bruker permanent
Til slutt
• Små nyrekonkrementer sees ofte som bifunn på CT og er ikke behandlingstrengende hos asymptomatiske pasienter.
• Små nyrekonkrementer uten tegn til obstruksjon er sjelden årsak til til diffuse abdominalsmerter. Tenk differentialdiagnostikk.