Stedelijke Academie voor Muziek, Woord en Dans Olmstraat 25 - 8790 Waregem - 056/60.09.18

secretariaat@academiewaregem.be

1° inschrijving aan de academie VOLWASSENENschooljaar 2008-2009

afdeling : ........... inschrijvingsnr. : ........................

naam + voornaam : ....................................................................................... geboorteplaats en -datum : ...................................................……….....................….

adres : .......................................................................................

postnr + gemeente : .......................................................................................

telefoon- of GSM-nummer : .........................................................…………………….

E-mailadres ……………………………………………………………….

rijksregisternummer : ............................................................…………………..

HANDTEKENING :

.......................................................................

naam van eerst betalende gezinslid : ................................................................______________________________________________________________________________

inschrijving ÿ Muziek ÿ Woord ÿ Dans € ...........................

huur instrument (€ 25) € ...........................

copiebijdrage verplicht ( € 4 per studierichting) € ...........................

TOTAAL € ........................... wijze van betaling

ÿ contant ÿ cheque ÿ bancontact betaald op datum van ................................(contante betaling niet meer mogelijk in de hoofdschool)

ÿ via overschrijving naar rekeningnummer 068-2126374-64

ÿ met opleidingscheques : € ……… in cheques + € ………… in contanten

tarieven : (63-99-135) (44-80-116) (187-366) (112-216)

datum :

STUDIERICHTING MUZIEK

ÿ jongere ÿ volwassene

ÿ graad L1, klas AMV : ..............................................................................

ÿ andere graad : ................. reden : ÿ komt van andere academie ÿ via toelatingsproef

te volgen vakken : ......................... klas : ...................................................................... klas : ...................................................................... klas : .............................................

STUDIERICHTING WOORD

ÿ jongere ÿ volwassene

ÿ graad L1, klas AVV : ..............................................................................

ÿ andere graad : ................. reden : ÿ komt van andere academie ÿ via toelatingsproef

te volgen vakken : ......................... klas : ...................................................................... klas : ...................................................................... klas : .............................................

STUDIERICHTING DANS

ÿ jongere ÿ volwassene

ÿ graad L1, klas AABL : ..............................................................................

ÿ andere graad : ................. reden : ÿ komt van andere academie ÿ via toelatingsperiode

te volgen vakken : ......................... klas : ...................................................................... klas : ...................................................................... klas : .............................................

_____________________________________________________________________________

TE BEZORGEN ATTESTEN

ÿ i.v.m. verminderd tarief, afgegeven : ÿ JA ÿ NEE

ÿ attest studies andere academie, afgegeven : ÿ JA ÿ NEE

______________________________________________________________________________