FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA Jl. Cempaka Putih Tengah. Jakarta PusatSTATUS

KULIT & KELAMINNama Dokter Muda :

Dokter Pembimbing :

NIM :

Nama Pasien :

Tanggal :

IDENTITAS PASIEN

Nama : NyUsia:Jenis Kelamin:Pekerjaan:Alamat:

Tanggal datang ke RS :

ANAMNESISKeluhan Utama :Keluhan Tambahan :Riwayat Perjalanan Penyakit :Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan :Riwayat Imunisasi (anak) :PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran:Keadaan Umum:Berat Badan:Tinggi Badan:Tanda Vital

Tekanan Darah : Nadi: Pernapasan : Suhu:STATUS GENERALIS

KEPALA:TELINGA:HIDUNG:MULUT:LEHER:KGB:TORAX:ABDOMEN:EKSTREMITAS:STATUS DERMATOLOGIS

Regio :

Efloresensi :

Jumlah :

Susunan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUMEDIAGNOSIS KERJADIAGNOSIS BANDING

RENCANA PEMERIKSAANTERAPI Medikamentosa :

Non Medikamentosa :PROGNOSIS

Quo et Vitam

:

Quo et Fungtionam:

Quo et Sanationam:

Tanda Tangan Dokter Ahli

(.........................................)

Tanda Tangan Dokter Muda

(..........................................)