Post on 04-Apr-2015
Spécificités de la prise en charge du cancer du sein après l’âge de 75 ans?
Quoi de neuf en gériatrie?10 avril 2014Olivier RIGAL - CLCC Henri Becquerel ROUEN
Incidence et mortalité par âge du cancer du sein
Invs 2008INCa 2013
48 763 nouveaux cas en 2012 en FranceÂge médian au diagnostic = 63 ansÂge médian au décès = 73 ans 24 % des cas et 48 % des DC après 75 ans
Caractéristiques du cancer du sein femme âgée• Histologie: diffère peu / femme plus jeune
• Majorité d’adénocarcinome canalaires infiltrants
• Mais:▫ Augmentation expression des récepteurs hormonaux
(RH+) 80% d’expression aux œstrogènes après 70 ans
▫ Augmentation de la taille de la tumeur et l’atteinte des ganglions au moment du diagnostic= diagnostic plus tardif Obtenir un diagnostic histologique+
++
Cancer du sein localisé
traitement du cancer du sein non métastatique
=
• +/- traitements adjuvants (chimiothérapie, thérapies ciblées, radiothérapie, hormonothérapie)
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Réduire le risque de récidive et améliorer la survie
Cancer du sein localisé
CHIRURGIE
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bénéfices
risques
- Contrôle local (RC) - TT court (<2 heures) - Hospitalisation courte
- Staging locorégional
Survie
- Mortalité opératoire (< 0,3%) - Morbidité opératoire - hématome, - thromboembolique - image du corps - douleurs, limitation fonctionnelle - lymphoedème - tb cognitifs
Qualité de vie
Les CONTRE-INDICATIONS = Rares
Décision pluridisciplinaire:Evaluation gériatrique pré
thérapeutique
Cancer du sein localisé CHIRURGIE: indications idem population plus jeune
TT conservateur ou Mastectomie
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*Indication habituelle: - tumeur unifocale < 3 cm
*Indication particulière : - après TT néoadjuvant : Chimio très rare Hormonothérapie+++
* Risque de ré-intervention
* TT adjuvant nécessaire:Radiothérapie +/- hormonothérapie, CT
*Indication habituelle: - lésion multifocale - lésion > 3 cm - lésion rétro-mamelonnaire
*Indication particulière - Eviter réintervention éventuelle
* comorbidités +++* choix patiente
- Eviter radiothérapie adjuvante+++
*Exérèse complète assurée
*Retentissement psychologique et fonctionnel
*Reconstruction mammaire rare
Cancer du sein localisé CHIRURGIE indications idem population plus jeune
Ganglion sentinelle (GS) ou curage axillaire
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T< 2 cm et unifocale et No
- de la morbidité:
- Lymphoedème : 5% vs 11%
- Hypoesthésie cutanée : 11% vs 31%
- durée hospitalisation
Améliore qualité de vie
Injection colorant radioactif en péri-aréolaire ou péri-tumoral pour repérer le 1er relais ganglionnaire:- 1er gg non envahi => pN0 (5% fx négatif)=> pas de curage- 1er gg envahi => pN+ => curage
Exérèse des gg axillaires (mini 10)
Si CI au GS et/ou GS +
Morbidité plus importante
Cancer du sein localisé
Alternatives à la CHIRURGIE?• En l’absence de CI à la chirurgie: AUCUNE!
• Si contre indication ou refus de la chirurgie: hormonothérapie (1,2,3)
▫ Si tumeurs RH+▫ Survie globale: idem▫ + Rechutes locales (40-50% vs 10%)▫ Réponse au traitement 2 à 3 ans ▫ Pas d’essai avec anti-aromatases (peut être plus
efficaces?)
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1: Fenessy et al Br J. Surg 2004;91;6:699-704 2:Mustacchi G et al . Ann Oncol; 2003; 14:414-420 3: Hind D et al. Cochrane database Syst Rev; 2006; 25: CDOO4272
L’hormonothérapie
• Effets secondaires:▫anti-aromatases: arimidex®, fémara®,
aromasine® (bouffées de chaleur, arthralgies, prise de poids, densité osseuse et risque fractures, complications CV?, tb cognitifs?)
▫anti-œstrogènes: tamoxifène (bouffées de chaleur, métrorragies, Kc endomètre, prise
de poids, risque MTE, tb cognitifs?)
Choix en fonction du profil de tolérance+++
La radiothérapie
• Ne peut constituer une alternative à la chirurgie
• Peut être proposée en cas de CI chirurgie:Associée ou non à l’hormonothérapie si
RH+
• Mode d’hypo-fractionnement à privilégier+++▫ Doses par séances plus élevées
Intérêt de diminuer le nombre de séances ( 7 fractions de 6,5 Gy avec une séance par semaine au lieu de 32 fractions sur 5 semaines)
Même efficacité en terme de contrôle local et régional
La radiothérapie
• Nécessite un temps de préparation • Immobilisation et maintien de position pendant
la mise en place et la réalisation des séances• Nécessite l’adhésion du patient +++• Table de radiothérapie et positions souvent
inconfortables
Cancer du sein localisé
RADIOTHERAPIE ADJUVANTE• But: risque de rechute
locale
• Indications:▫ Après chirurgie
conservatrice: le plus svt
▫ Après mammectomie: si T3/4 et/ou N fort
• Déroulement:▫ 50 Gy, 5 fractions/sem
(15 min), 5 semaines▫ Boost (2): 16 Gy sur le lit
chirurgical▫ Ou hypofractionnée
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Rechutes locales à 5 ans (1):Age conservateurconservateur+RTE
< 50 a 33% 11% (-22%)
>70 a 13% 3% (-11%)
(1)Clarke et al. Lancet 2005;366:2087-2106 (2)Bartelink H et al. Breast Cancer Res Treat 2006; 100:S8.
Cancer du sein localisé
HORMONOTHERAPIE ADJUVANTE• But: récidive locale et métastatique survie
▫ Tamoxifène rechutes (43 %) et décès (22 %) chez les patientes RH+, quelque soit l’âge.
▫ Anti-aromatases > tamoxifène (SSR)
• Indication: si RH+ (70-80% chez +70 ans), sauf (pT1aN0)
• En pratique: pendant 5 ans▫ Anti-aromatases: arimidex®, fémara ®, aromasine ® ▫ Tamoxifène
Choix en fonction profil de tolérance+++! Surveillance ostéo-densitométrie sous anti-
aromatases
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Cancer du sein localisé
CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE ?• But: diminuer récidive métastatique survie
• Indications: haut risque de récidive = facteurs pronostiques péjoratifs (N+, grade III SBR, RH-….)
• Anthracyclines +/- taxanes
• Toxicités+++ Bon état général, peu de co-morbidités
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réduction (%) du risque annuel Age de récidive de décès
< 50 ans 35 30
60-69 ans 23 9
Apport d’une polychimiothérapie adjuvante sur SSR et SG.
(Méta-analyse d’Oxford 2005: Lancet 2005;365:1687-1717)
Cancer du sein localiséCHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE ?
• Peu de données chez les patientes âgées▫ Etudes rétrospectives▫ Quelques études prospectives
• A priori même bénéfices / population plus jeune…
• Recommandations de la SIOG (2012): option pour les cancers de moins bon pronostic: RH- et
N+ (4) Mais pour une population sélectionnée +++
• …Questions non résolues! ▫ Cytotoxiques avec meilleur profil de tolérance?▫ Nb de cures ?▫ Après 80 ans…?
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(1) Giordano et al JCO 2006; 24: 2750-56 (2)Berry et al, JAMA 2006; 295: 1658-67.(3) Fargeot et al: JCO 2004; 23: 4622-30. (4) recommandations of the SIOG. Lancet 2012;
13:148-60.
Evaluation gériatrique pré thérapeutique
1er entretien Présentation : N° tel unique/soins de supportRecueil de données / identification Pb socialCourrier médecin traitant
Journée « sein »Cs nouveaux patients
Biopsie
2ème entretien Explications : plan de traitementLien médecin traitant/Soins de support
RCP / PPSChirurgie
Cs oncologue : chimiothérapie
Visite Hal de JourInformations sur le TttGestion des effets IIaires
Soins de support
3ème entretien
Exemple parcours de soins- cancer du sein
Cs radiothérapeute
ProgrammePersonnaliséAprès-Cancer
Cs fin de traitement
4ème entretien
Entretien de fin de traitement
Evaluation gériatrique pré-thérapeutique?
G8
Evaluation gériatrique pré-thérapeutique
CANCER DU SEIN METASTATIQUE• Maladie générale
= Traitements systémiques (chimiothérapie, hormonothérapie, thérapeutiques ciblées) et traitements de support
• Maladie incurable = Objectifs: traiter les symptômes, préserver la qualité de vie ++
+
• Principes du choix du traitement: 1/ cancer: biologie de la tumeur (RH, HER2), site des métastases, symptômes, rapidité d’évolution, traitements antérieurs2/ patient: état général, co-morbidités, souhaits de la patiente +++
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Cancer du sein métastatiqueHORMONOTHERAPIE: traitement de référence
• Indication: RH+, maladie lentement évolutive, peu symptomatique, non-viscérale
• Plusieurs molécules: - anti-aromatases, anti-oestrogènes (tamoxifène, fulvestrant®=
IM), progestatifs- Plusieurs lignes successives possibles
• Délai d’action: lent
• Tolérance: bonne, !MTE
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Cancer du sein métastatiqueCHIMIOTHERAPIE: avec prudence…• Indication: RH- ou hormono-résistance, maladie viscérale,
très symptomatique, rapidement évolutive
• Plusieurs molécules:▫ Anthracyclines, taxanes, vinorelbine, gemcitabine, capécitabine▫ IV / oral▫ Mono / poly-CT ▫ Schémas hebdomadaires
!chimiothérapies orales: compliance et interactions
• Délai d’action: +rapide
• Tolérance: variable en fonction des drogues et des schémas
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Cancer du sein métastatiqueCHIMIOTHERAPIE: avec prudence…mais!
M0
M7
M10
Cancer du sein métastatiqueTRAITEMENTS CIBLES: un plus…• HERCEPTIN® (trastuzumab)
▫ Ac dirigé contre récepteur de facteur de croissance (HER2) surexprimé à la surface des cellules du cancer du sein dans 15-20% des cas.
▫ En association avec hormonothérapie ou chimiothérapie: efficacité
▫ Tolérance : bonne, ! risque cardiaque
• AVASTIN® (Bevacizumab)
▫ Ac dirigé contre facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (Vascular Endothelial Growth Factor ou VEGF)
▫ En association avec une chimiothérapie
▫ Tolérance : bonne, ! HTA, protéinurie, événements thrombo-emboliques
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Cancer du sein métastatiqueSOINS DE SUPPORT• Améliorer la tolérance des traitements spécifiques
(chimiothérapie+++):▫ Facteurs de croissance hématopoïétiques: G-CSF, EPO▫ Anti-émétiques…
• Prise en charge des symptômes de la maladie▫ Nutrition▫ Métastases osseuses: biphosphonates et dénosumab (XGEVA®)▫ Douleur: antalgiques, RTE antalgique▫ Handicap: kiné….
• Prise en charge globale▫ Assistante sociale ▫ Psycho-oncologie…
• Soins palliatifs
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CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE Aspects thérapeutiques
1/ Stades localisés:objectif = survie▫ CHIRURGIE +++▫ +/- traitements adjuvants: fonction du risque de récidive
Radiothérapie Hormonothérapie si RH+ Chimiothérapie??++> nécessité essais cliniques
2/ Stades métastatiques: objectif = symptômes, qualité de vie▫ Hormonothérapie si RH+▫ Chimiothérapie▫ Traitements ciblés ▫ Soins de support
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discuter intérêt traitement adjuvant / probabilité de survie liée à l’âge
discuter la meilleure option thérapeutique
évaluation pré-thérapeutique oncogériatrique +++
Cancer du sein de la femme âgée…• Faut-il réaliser systématiquement un bilan
d’extension pré-chirurgical?
• A la suite de la chirurgie quelle est la fréquence et la durée de surveillance par mammographie?
• Intérêt du CA 15- 3 dans la surveillance?
• Intérêt de faire une radiographie pulmonaire et une échographie hépatique dans la surveillance?
Cancer du sein de la femme âgée…• Pour les patientes sous anti-aromatases en
adjuvant faut-il une supplémentation vitamino-calcique?
• Intérêt du CA 15- 3 dans la surveillance des cancers métastatiques?
• Faut-il privilégier la chimiothérapie orale dans la population âgée?
• Sous traitement anti-résorptif pour métastases osseux: quel bilan initial et quel suivi?