Post on 06-Apr-2015
Spannungsfeld Krankenhaus
Patientenversorgung
(Infra)Struktur
Forschung Ethik
Recht Ökonomie
?
Tumorerkrankungen entwickeln sich zunehmend zu einem Altersproblem
Edwards BK, et al. Cancer. 2002;94:2766-2792.
3.0
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Hippocrates of Cos 460-370 BC
„Primum non nocere“
„Primum utilis esse“
Präzision therapeutischer Ziele - IndikationPräzision therapeutischer Ziele - Indikation
Leben erhaltenLeben erhalten
Funktionstörungen Funktionstörungen behebenbeheben
Befindlichkeit bessernBefindlichkeit bessern
Lebensqualität erhöhenLebensqualität erhöhen
Leiden lindernLeiden lindern
Paradigmenwechsel in derArzt-Patient-Beziehung
Paradigmenwechsel in derArzt-Patient-Beziehung
vom Paternalismus zur Autonomievom Paternalismus zur Autonomie
DemokratisierungDemokratisierung
Laienwissen, KommunikationsweltLaienwissen, Kommunikationswelt
Rechtliche RegelungenRechtliche Regelungen
Die Ärzte müssen die Anwälte ihrer Patienten sein!
Trotzdem muss es erlaubt sein über Kosteneffizienz nachzudenken
Rollenspiel im System: Rollenspiel im System: Gesundheit-ÖsterreichGesundheit-Österreich
• Patientensicht– Die beste Therapie steht zur Verfügung– Alle Kosten werden getragen– Zu jeder Zeit
• Die Ärzte müssen diese Erwartungen für ihre Patienten vertreten
• Gesellschaft entscheidet über die Verteilung
Forderungen an das Gesundheitssystem
• Anspruch auf bestmögliche medizinische Versorgung (state of the art)
• Gleicher Zugang zu den Leistungen für Alle• Anerkennung von Selbstverantwortung und
Selbstbestimmung• Kosteneffizienz und Verschwendungsverbot
Zitter 2001
Ökonomie und Verteilungsgerechtigkeit Ökonomie und Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitssystemim Gesundheitssystem
• Was ist Krankheit? WHO - Gesundheit• Was ist der Behandlungsbedarf?• Was ist die Erwartungshaltung?• Ist der Bedarf größer als die vorhandenen
Mittel?• Absolute versus relative Knappheit• Wer reguliert das Angebot? • Soll die Solidargemeinschaft immer zahlen?
Explizite Rationierung
• Beruht auf gesellschaftlichem Konsens, geregelt durch Gesetz oder Vertrag (social contract)
• Die Rationierung ist gesellschaftlich (demokratisch) legitimiert
• Kriterien sind öffentlich bekannt• Ethisch begründbar
(z.B. theory of justice J. Rawls)
Die RealitätDie Realität
• Die Politik verkündigt die beste Medizin für alle
• Stellt aber die Mittel nicht ausreichend zur Verfügung
• Die Ärzte werden unter Druck gesetzt Medikamente zu kontingentieren
Mikroallokation
1) Verteilung zwischen Patientengruppen
2) Verteilung an den einzelnen Patienten
• Wer entscheidet ?
• Auf welcher Grundlage ?
• Mit welcher Begründung ?
• Wer kontrolliert ?
Implizite Rationierung
• Erfolgt verdeckt, im Einzelfall
• Vorgehen ist willkürlich, nicht transparent, nicht demokratisch legitimiert
• Der Patient ist über Rationierung nicht informiert
• Fremdbestimmung, Vertrauensmißbrauch, Täuschung
• Ethisch kaum begründbar (gnädiges Nichtwissen?)
Folgen der impliziten Rationierung
• Die Verantwortlichen für die Allokation lassen die Ärzte mit den Problemen der Distribution alleine
• Die Verantwortung für die Verteilungs-gerechtigkeit wird nach unten abgeschoben
• Ärzte haben aber keinesfalls die Aufgabe aus Kostengründen angemessene Maßnahmen zu verschweigen bzw. darauf zu verzichten.
Modell der Allokationsebenen (ENGELHARDT 1988)
Makroallokation I
Gesundheitsausgaben am Bruttosozialprodukt
Makroallokation II
Verteilung innerhalb des Gesundheitswesens
Mikroallokation I
Verteilung nach Patientengruppen
Mikroallokation II
Verteilung an den einzelnen Patienten
Gesundheitsausgaben im Vergleichzum Bruttosozialprodukt
1960 - 2000
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ÖsterreichDeutschlandUSA
OECD Health Data 2002
Öffentliche Gesundheitsausgabennach Aufgabenbereich
Pichler E und Walter E, IWI 2002
Aufgabe der KostenträgerAufgabe der Kostenträger• u.a.Reduktion der Medikamentenkosten
– Werkzeuge für die Ärzte das billigste Präparat (mit identer Wirkung) zu finden
– Preisverhandlung mit der Industrie (PolitischeAufgabe)
– Einschränkung der Verschreibbarkeit auf Spezialisten (Qualitätskontrolle)
Neue innovative Krebsmedikamente bieten eine großartige Erweiterung in der konservativen Behandlung von Patienten mit malignen Erkrankugen , allerdings sind die Kosten z.T. ethisch nicht mehrnachvollziehbar .
Die Verunsicherung unter Patienten , Ärzten und Kostenträgern , wer denn für die hohen Ausgaben aufkommt , sollte von der „Politik“
durch eine transparente Regelung der Kostenübernahme abgebaut werden (nachvollziehbare Makro-Allokation).
Der Arzt ist dem Patienten verpflichtet und kann aus ökonomischen Gründen keine Triage der Behandlungen vornehmen.
Im Gesundheitsbereich stellt Österreich eine große Solidargemeinschaft.Daher darf sich die Gesellschaft verständlicherweise für jeden
die bestmögliche Behandlung erwarten . Es ist Aufgabe der Ver-antwortlichen , dieses „Spannungsfeld“ zu entschärfen .
KosteneffizienzKosteneffizienz
• Drückt meist die Kosten für ein gewonnenes Lebensjahr aus
• Besser als Kosten für ein gewonnenes Jahr ist gewonnene Lebensqualität in dieser Zeit
• Sagt nicht, mach es nicht, sondern berücksichtige die Zielkonflikte
Ausgaben in ÖsterreichAusgaben in Österreich
• Schlankheitspillen 20 Mio €
• Haarpflege 234 Mio €
• Kosmetik 1.250 Mio €
Konklusionen
Ärztliche Verantwortung soll sich primär der dialogischen Struktur einer individuellen Verantwortung verpflichtet sehen.
Auf ein ausgewogenes Verhältnis der Voraussetzungen von Verantwortung : Entscheidungskompetenz achten .
Entscheidungen sollen sich am wohlverstandenen subjektiven Interesse der Patienten orientieren.
Betonung des Subjektbezuges. Patient hat bei Wertentscheidungen wesentliche Eigenverantwortung
Wo liegen die Grenzen ärztlicher Wo liegen die Grenzen ärztlicher Verantwortung?Verantwortung?
Arzt soll Verantwortung tragen
innerhalb seiner Kompetenz
innerhalb eines Entscheidungsspielraumes
für sorgfältige Behandlung
nicht gegen den Willen
nicht gegen die Vernunft
nicht gegen einen etablierten Standard
Grenzen desSelbstbestimmungsrechtes
Grenzen desSelbstbestimmungsrechtes
DefensivrechteDefensivrechte
Anspruch in RuheAnspruch in Ruhegelassen zu werdengelassen zu werden
besteht immerbesteht immer
((Informed ConsentInformed Consent))
TeilhaberechteTeilhaberechte
Anspruch auf eineAnspruch auf einebestimmte Behandlungbestimmte Behandlung
besteht nur, wennbesteht nur, wennBehandlung möglich,Behandlung möglich,nicht aussichtslos,nicht aussichtslos,und rechtlich erlaubtund rechtlich erlaubt