SOIREE du 26 JUIN 2008

L'homme âgé et

sa prostate

(ou que faire d'une prostate âgée)

JG LOPEZ CH VALENCE

Prostate

Qui est âgé ?

• AGE CHRONOLOGIQUE

• AGE PHYSIOLOGIQUE

• Définition : âge ≥ 65 ans

– Âge de la retraite ?

– Et si l'âge de la retraite

augmente ? (cf NS)

Une population montante

Estimation de l'évolution de la population mondiale (en mds)

2000 2025 2050Pop. Mondiale 6,5 7,8 8,9

> 65 ans 0,4 1 1,5

Proportion de personnes de + 60 ans

Monde Europe

1975 8,6 16

2000 10 20

2025 15 28

2050 21 36

UROLOGIE

aux USA

la moitié des consultants

> 65 ans

Pathologie prostatique

• Tumorale bénigne : ADK

• Tumorale maligne : HBP

• Infectieuse

Cancer de la prostate du sujet âgé

• Etude autopsique– signes histo de CaP

• 30% à 50 ans• 50% à 70 ans• 100% à 100 ans ?

• Maladie microscopique invasif décés

• entre 2000 et 2050 le nombre des + de 65

ans quadruplera

Age = facteur de risque

• Risque de développer un CaP

• - de 39 ans : 0,005%

• 40-59 ans : 2,2%

• 60-79 ans : 13,7%

Outils diagnostiques

• PSA

• TR

• Imagerie : IRM, TDM, scinti os

• Histologie

Moyens thérapeutiques

• À visée curative : – PVT– Radiothérapie externe ou interstitielle

• À visée palliative :– Hormonothérapie– Chimiothérapie– Antalgiques– radiothérapie focalisée, métabolique– diphosphonates

• À visée ?– HIFU– cryothérapie

Facteurs pronostiques

• Stadification TNM

– VS +

– N +

– M +

• Score histologique de Gleason

– ≥ 4+4 = 8

Score de Gleason

• Pop. 70-75 ans– sc Gl <6

• 10 % décés à 15 ans

– sc Gl = 6• 30 %

– sc Gl = 7• 4¨%

– sc Gl 8-10• 60%

• Délai médian entre diagnostic et décés

pour T1c = 17 ans

• espérance de vie à 65 ans = 16 ans

• surdiagnostic lié au PSA

• problème du dépistage de masse

• bénéfice en EDV apportée par la PVT =

10-20 mois

L’histoire naturelle du cancer de la prostate est maintenant bien connue

• Échappement-décès: 2 ans

Schroder FH Eur Urol, 1998, 34 Suppl 3, 12-7.Pound CR et al. JAMA 1999, 281(17): 1591-1597

• Délai PIN-cancer >10 ans (?)

• TH-Échappement :2- 3 ans

10-15 ans

Localisé

Hier (avant PSA)

20-30%

Aujourd’hui (PSA)

70-80%

STADE AU DIAGNOSTIC

Une preuve formelle récente de l’efficacité de la chirurgie

Bill-Axelson A et al. N Engl J Med 2005: 1977-1984

Quel diagnostic, quel traitement pour quel patient

• Pas de diagnostic précoce si EDV < 10 ans

• Plus de PSA sytématique après 75 ans

• Maintien d'une surveillance clinique car

• Nécessité de diagnostiquer les cancers

évolués

EDV ≤ 10 ans

• Ttt palliatifs seuls

• Pas d'amélioration de la survie globale ou

spécifique

• Mais amélioration de la survie sans

évènements indésirables

• Qualité de vie

• Not too early but not too late

Quel diagnostic, quel traitement pour quel patient

• Si EDV ≥ 10 ans, la prise en charge doit être optimale

• ttt infra-optimal :

– 70-79 ans

– T. moyennement ou peu différenciée

– faible CMA

Connaître son patient pour une prise en charge graduée

• Jeunes- vieux : cancer > âge

• Groupe intermédiaire : cancer = âge

• Fragile : âge > cancer

Des patients exclus de la recherche clinique

et ne bénéficiant pas des innovations thérapeutiques

Onco-gériatrie

• 25% des nvx cas de cancer sont diagnostiqués après 75 ans soit 700000 cas /an

• population âgée : – hétérogène– fragile– vulnérable

• RCP dédiée

Hyperplasie Bénigne de Prostate

• Tumeur bénigne la plus fréquente chez l'homme

• Incidence histologique > clinique

• 20% des hommes après 50 ans

• 2-5% de signes sévères

• Âge médian des consultants = 68 ans

• Prévalence : 10-30% deshommes de + dee 70 ans

• Évolution naturelle d'un prostatisme modérée

dans les 5 ans

– 40% amélioration

– 45% stable

– 15% aggravation

• Incidence de la RAU : 1-2% des hommes souffrant de TUBA

• Risque de RAU augmente avec :

– Âge

– Diminution du Dmax

– Augmentation de la gêne

– Augmentation du VPT

Troubles mictionnels

• Irritatifs

• Obstructifs

• Complications

Troubles mictionnels

• Obstructifs– Vidange incomplète– Jet intermittent– Faible jet– Nécessité de poussée

Troubles mictionnels

• Irritatifs

– Pollakiurie diurne

– Pollakiurie nocturne

– Besoins impérieux

Troubles mictionnels

• Complications

– RAU

– Insuffisance rénale

– Infection

– Lithiase vésicale

Evaluation des troubles mictionnels

• Questionnaire : IPSS• Examen clinique complet• Débitmétrie• RVPM• Calendrier mictionnel

– Apport hydrique quotidien– Nombre, type, volume des mictions :

• diurne• nocturne

Evaluation des troubles mictionnels

• EVA 20 cm

• Utile dans le suivi

• Bonne corrélation au score IPSS

• Un peu moins bonne pour les + de 70 ans

Evaluation des troubles mictionnels

• RVPM

– échographie

– bladderscan

– sondage évacuateur

• Utile dans la surveillance

• Utile dans la prise en charge thérapeutique

Particularités du sujet agé

• CMA

– Affections neurologiques

– Diabète

– Fonctions supérieures

– Iatrogènie médicamenteuse

– Problèmes locomoteurs

– Troubles du transit

Troubles vésico-sphinctériens dans l'AVC

• Facteur de mauvais pronostic vital et fonctionnel

• Fréquence : 25-80% des AVC

• Evolution

– 40% à J2

– 30% à J15

– 20% à J90

Protocole

de surveillance

mictionnelle

et de drainage

vésicale

Prise en charge médicalevisée symptomatique

• TTT médicamenteux– Plantes– Alpha-bloquants– Inhibiteur de la 5 α Rase– Anticholinergiques, Minirin, diurétiques

• Symptomatique• Possibilité d'association• Réduction minime du risque de RAU et de

recours à la chirurgie

Prise en charge chirurgicalevisée curative

• REUP ou adénomectomie

• Section de col

• TUNA

• TMT

• PVP : photo-coagulation laser

PVP au laser

• Réduction des risques de saignements significatifs

• Manipulation des anticoagulants facilités• Intéressante pour patho CV lourdes avec

patient ASA3• Résultats identiques REUP• Simplicité de gestion en service uro

– Pas de SAD ou un jour– Pas de lavage– Sortie J1– Coût de l'appareil : 150 000 euros

Autres moyens de prise en chargevisée « palliative »

• Auto-gestion• Protections• Étui pénien• Cystocath• SAD• CPI• Prothèses endo-uréthrales

• Sur-diagnostic / ttt infra-optimal