Post on 18-Mar-2018
Síndrome de Sjögren y Pulmón:
Actualización Tratamiento
Dr. José Rosas
Sección Reumatología
Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante
Síndrome de Sjögren y Pulmón:
Actualización Tratamiento
¿A Quién Tratar?
¿Cuándo Tratar?
¿Con Qué Tratar?
Síndrome de Sjögren y Pulmón:
Actualización Tratamiento
¿Hay Factores de Riesgo o Predictivos?
¿Qué Buscar?
Síndrome de Sjögren y Pulmón:
Actualización Tratamiento
¿Hay Factores de Riesgo o Predictivos?
¿Siempre Tratar?
¿Evolución y Pronóstico?
Sdme Sjögren y Pulmón
1. Impacto y Magnitud
2. Pruebas complementarias y tratamiento:
- BAL
- PFR y DLCO
- Biopsia Transbronquial/Abierta
- TACAR
2. Tratamiento
S. Sjögren: Criterios Europeos-Americanos
1. Síntomas oculares - Sequedad diaria > 3meses - Sensación arenilla
- Uso de lágrimas artificiales
2. Síntomas orales - Sequedad diaria > 3meses - Parotidomegalia
- Precisa beber para tomar alimentos secos
4. Función salival alterada - Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min
- Sialografía parotídea con sialectasias
- Gammagrafía salival: captación, concentración,
o secreción retrasada
3. Signos oculares - T. Schirmer > 5 mm/5 min - Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld
5. Anticuerpos - Anti-Ro y/o anti-La: positivos
6. Biopsia salival >1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)
Diagnóstico:
4 de 6 criterios (al menos 5 o 6)
Tres de los criterios 3 a 6
Vitali C 2002. Ann Rheum Dis
Exclusión: VHC, VIH, Linfoma, Sarcoidosis, Radioterapia cuello, anticolinérgicos
Sdme Sjögren y Pulmón
Dificultades:
1. Pueden ser forma de presentación
• SSp glandular
• SSp extraglandular
2. Pueden preceder síntomas glandulares
3. Servicios Especializados
Sdme Sjögren y Pulmón
Afectación:
1. Vía aérea (epitelio glandular)
2. Tejido pulmonar (extraglandular)
Sdme Sjögren y Pulmón
Afectación:
1. Vía aérea
• Sequedad sinusal, nasal, traqueal, laríngea, bronquial
• Clínica: tos seca, mucosidad espesa, infecciones, anestesia
• Diagnóstico incorrecto: rinitis alérgica, bronquitis
• Rinoscopia, laringoscopia alterada: < 20%
• Tratamiento:
- Prevenir: ambientes secos, humificadores
- Sustituir: hidratación abundante, espray nasal-bucal
- Estimular: N-Acetil Cisteína
Sdme Sjögren y Pulmón
1. Amplio espectro afectación histológica pulmonar
- Proliferación benigna
- Proliferación maligna/Linfoma
- Enfermedad Pulmonar Intersticial (EPI)
- Fibrosis pulmonar
2. Clasificación histológica confusa y difícil
3. Hipertensión pulmonar
4. Enfermedades concomitantes: sarcoidosis
SSp y Pulmón
SSs:
• Afectación vía aérea-parénquima pulmonar más frecuente
• Derrame pleural
• EPI: mayor gravedad
SSp:
• Menos grave
• EPI: mayor prevalencia
• Derrame pleural raro: valorar linfoma
SSp Extraglandular: Prevalencia
M. Ramos-Casal, et al. SSp en España: 1010 pacientes. Medicine 2008
0.5%
2%
5%
9%
11%
11%
15%
18%
SSp Extraglandular: Series Ramos-Casal Pertovaara Gottenberg
(%) (%) (%)
Nº pacientes 1010 110 177
País España Finlandia Francia
Articular 48 22 16
F. Raynaud 18 50 34
Pulmonar 11 16 11
SN Periférico 11 21 9
Vasculitis 9 20 7
Renal 5 3 -
SN Central 2 11 1
Pericarditis - 3 -
ANA 85 83 -
Anti-Ro 52 - 30
FR 48 74 52
Anti-La 34 - -
C3 bajo 9 - 13
C4 bajo 9 - 22
Crioglobulinas 10 - -
Ramos-Casals M. Medicine 2008 Pertovaara M. Ann Rheum Dis 2001 Gottenberg JE. Ann Rheum Dis 2005
SSp y Pulmón: Evolución Davidson BKS. Ten year follow up of pulmonary function in patients with primary Sjögren’s syndrome.
Ann Rheum Dis 2000;59:709
Basal 4 años 10 años
(n: 30) (n: 30) (n: 22)
• Disnea: 13 (43%)
• Crepitantes basales: 4 (14%)
• Fibrosis pulmonar (RX): 2 (7%)
• TLCO bajo: 5 (17%)
SSp y Pulmón: Evolución Davidson BKS. Ten year follow up of pulmonary function in patients with primary Sjögren’s syndrome.
Ann Rheum Dis 2000;59:709
Basal 4 años 10 años
(n: 30) (n: 30) (n: 22)
• Disnea: 13 (43%) 17 (56%) 16 (72%)
• Crepitantes basales: 4 (14%) 9 (39%) --
• Fibrosis pulmonar (RX): 2 (7%) 4 (14%) --
• TLCO bajo: 5 (17%) empeora (p<0.02) mejora (p<0.001)
SSp y Pulmón: Evolución Davidson BKS. Ten year follow up of pulmonary function in patients with primary Sjögren’s syndrome.
Ann Rheum Dis 2000;59:709
Basal 4 años 10 años
(n: 30) (n: 30) (n: 22 *)
• Disnea: 13 (43%) 17 (56%) 16 (72%)
• Crepitantes basales: 4 (14%) 9 (39%) --
• Fibrosis pulmonar (RX): 2 (7%) 4 (14%) --
• TLCO bajo: 5 (17%) empeora (p<0.02) mejora (p<0.001)
*8 pacientes perdidos:
- 4 pérdidas seguimiento
- 4 fallecimientos (1 por neumonía en paciente con fibrosis pulmonar)
Síndrome de Sjögren y Pulmón:
Actualización Tratamiento
¿Hay Factores de Riesgo o Predictivos?
¿Qué/Dónde Buscar?
SSp y Pulmón: Factores predictivos
V. Yazisiz . Lung involvement in patients with primary Sjögren’s syndrome: what are the predictors?.
Rheumatol Int 2009.
• Cohorte retrospectiva pacientes SSp: n: 123
• Afectación pulmonar (síntomas+PFR+TACAR): 14 (11%) pacientes
• Factores con alta especificidad:
- Linfopenia, hipergammaglobulinemia
- Anti-Ro, anti-La, FR
- Alteración CVF, VEF-1
• Factores de riesgo:
- Tabaquismo: p<0.001
- Varón: p<0.003
- Edad: p<0.036
SSp y Pulmón: Factores predictivos
• Cohorte retrospectiva pacientes SSp: n: 123
• Afectación pulmonar (síntomas+PFR+TACAR): 14 (11%) pacientes
• Factores con alta especificidad:
- Linfopenia: 93%
- Hipergammaglobulinemia: 94%
- Anti-Ro: 86%
- Anti-La: 93%
- Factor reumatoide: 80%
- CVF <80%: 77%
- VEF-1 <80%: 92% (100% en no fumadores)
- F. Raynaud: 75%
V. Yazisiz . Lung involvement in patients with primary Sjögren’s syndrome: what are the predictors?.
Rheumatol Int 2009.
Sdme Sjögren Primario: Pulmón
Clasificación: 1. Vía aérea: - Sequedad vías aéreas
- Bronquitis/Bronquilitis
2. Enfermedad Pulmonar Intersticial (EPI) - Neumonía Intersticial Linfocítica (LIP)
- Neumonía Intersticial No-Específica (NSIP)
- Neumonía Intersticial Usual (UIN)
3. Enfermedad Linfoproliferativa: - Infiltración Linfocítica Folicular: Bronquial/Bronquiolar
- Pseudolinfoma
- Linfoma
- Amiloidosis
SSp y Pulmón: EPI
Enfermedad Pulmonar Intersticial (EPI):
• Puede ser forma de presentación
• Aparición precoz-primeros 4 años
• 20% Colagenopatía oculta
• 8% de SSp
• ¿Mejor pronóstico asociada a Colagenopatía?
• Síntomas: disnea, tos
• Exploración: crepitantes basales
SSp y Pulmón: EPI
Neumonía Intersticial No-Específica (NSIP) y SSp:
• Prevalencia en SSp con EPI: 60%
• Patrón histológico más frecuente
• Mejor pronóstico: 83% Supervivencia a 5 años
• Mal pronóstico (multivariable):
- PaO2 basal baja
- Patrón en panal
• Buena correlación TACAR-Anat. Patológica (VPP 94%)
Ito S. 2005 Am J Crit Care
Parambil JG 2006 Chest
SSp y Pulmón: EPI
Ito S. 2005 Am J Crit Care
Neumonía Intersticial Linfocítica (LIP):
• Proliferación linfoide bronquial benigna
• Prevalencia en SSp: 1%
• Evolución a Linfoma: 5%
• Mortalidad a los 5 años: 50%
• Responde a corticoides
Parambil JG 2006 Chest
SSp y Pulmón: Pseudolinfoma
Imai H. Inter Med 48: 301
Pseudolinfoma:
• Linfoma no-Hodgkin de cels B, tipo MALT
• Poco frecuente
• 60% de los linfoma NH pulmonares
• Poco sintomático/asintomático, imagen RX……
• TACAR: nódulo, consolidación uni/bilateral
• Tratamiento: QT, RT, cirugía…….., expectante
• ¿Rituximab?
Teñido con Hematoxilina eosina
Teñido para CD20
Síndrome de Sjögren y Pulmón:
Actualización Tratamiento
¿A Quién Tratar?
¿Siempre Tratar?
Pruebas Complementarias y Tratamiento
SSp y Pulmón: EPI
Lung manifestation in asymptomatic patients with primary Sjögren
syndrome: assessment with high resolution CT and pulmonary function
tests. M Uffmann. J. Thorac Imaging 2001
• RX Tórax: mala correlación clínica/histológica
• TACAR:
- 65% con alteraciones en asintomáticos
y RX normal.
- 20% con alteraciones en asintomáticos
y PFR normal
Ito S. 2005, Am J Crit Care
Delavanga Y. 1991. Chest / 2006 Reumatol Int
Parke A. 2008 Rheum Dis Clin North Am
Enfermedad Pulmonar Intersticial (EPI):
Uffman M 2001, J Thorac Imaging
SSp y Pulmón: EPI
¿Es fiable la Radiografía de Tórax Normal?
Matsuyama M. Pulmonary lesions associated with Sjögren’s syndrome: radiographic and CT findings.
British Journal Radiology 2003;76:880.
• 59 pacientes SSp
• RX y TAC pulmonar: intervalo < 3 meses
• Resultados:
- Rx alterada: 20%
- TAC alterado: 50%
SSp y Pulmón: EPI
• Pruebas función pulmonar alteradas
- Patrón obstructivo: vía aérea
- Patrón restrictivo: parénquima
Ito S. 2005, Am J Crit Care
Delavanga Y. 1991. Chest / 2006 Reumatol Int
Parke A. 2008 Rheum Dis Clin North Am
Enfermedad Pulmonar Intersticial (EPI):
Uffman M 2001, J Thorac Imaging
• RX Tórax: mala correlación clínica/histológica
• TACAR: 65% con alteraciones en asintomáticos
SSp y Pulmón: EPI
• Pruebas función pulmonar alteradas
- Patrón obstructivo: vía aérea
- Patrón restrictivo: parénquima
Ito S. 2005, Am J Crit Care
Delavanga Y. 1991. Chest / 2006 Reumatol Int
Parke A. 2008 Rheum Dis Clin North Am
Enfermedad Pulmonar Intersticial (EPI):
Uffman M 2001, J Thorac Imaging
• RX Tórax: mala correlación clínica/histológica
• TACAR: 65% con alteraciones en asintomáticos
• BAL:
- Linfocitosis predominio CD4
- Subclínica: 55%
• Indicaciones;
- Diagnóstico diferencial: infección, neoplasia
- ¿Previo tratto inmunosupresor ?
SSp y Pulmón: EPI
Delavanga Y. 1991. Chest
• Linfocitos/BAL 23 SSp y 10 controles: 23% vs 6.5%
• 12 SSp: linfocitosis/BAL > 15%
• Linfocitosis/BAL >15% vs <15%:
- Tos, Disnea p<0.05
- DLCO baja p<0.05
Delavanga Y. 2006. Reumatol Int
• Linfocitosis/BAL >15% (Alveolitis alto grado):
- Corticoides (5/12 vs 0/10) p<0.05
- Mortalidad1 (6/12 vs 0/10) p<0.01
- C4 bajo p=0.03
- EPI NS
Enfermedad Pulmonar Intersticial (EPI):
1No relacionado con EPI
Síndrome de Sjögren y Pulmón:
Actualización Tratamiento
Neumopatía Intersticial:
¿Se esconde el SSp?
SSp y Pulmón: EPI
• Cohorte prospectiva 5 años: 313 pacientes
• Diversas patología pulmonares
• No clínica sequedad glandular
• Evaluación objetiva salival
• Sdme Sjögren definitivo:
- EPI: 8%
- Sarcoidosis: 3%
Kurumagawa T. Potential involvement of subclinical Sjogren's syndrome in various
lung diseases. Respirology 2005
SSp Y Pulmón: Recomendaciones
Recomendaciones: 1.Evaluación Basal
• RX tórax
• PaO2
• PFR, DLCO
• TACAR (¿si, marcadores actividad / otras manif. Extraglandulares?)
2. Paciente Asintomático
• Control seriado PaO2 / PFR/ DLCO
3. Paciente Sintomático
• Tratamiento
• BAL, TACAR – PaO2/ PFR/ DLCO
Sdme Sjögren y Pulmón: HTP
Launay D. Pulmonary arterial hypertension: a rare complication of primary Sjögren syndrome.
Medicine 2007;86:299
• Sdme. Sjögren + HTP: 32 pacientes
• Clínica: disnea de esfuerzo, síncope
• Retraso medio diagnóstico: 1 año
• Asociación significativa: F. Raynaud, vasculitis, EPI
• Tratamiento:
- Anticoagulación + diuréticos
- Vasodilatadores: bosentán, sildenafilo, etc
- Corticoides
- Inmunosupresores: Azatioprina, Ciclofosfamida, Rituximab?
Sdme Sjögren y Pulmón: HTP
Propuesta Tratamiento:
1) NYHA I/II
• Iniciar: Corticoides + Inmunosupresores
• No respuesta: retirar anterior; Iniciar Vasodilatadores
2) NYHA III/IV
• Iniciar: Corticoides + Inmunosupresores + Vasodilatadores
• No respuesta: retirar corticoides+inmunosupresor; Vasodilatadores combinados
Launay D. Pulmonary arterial hypertension: a rare complication of primary Sjögren syndrome.
Medicine 2007;86:299
S. Sjögren y Pulmón: Tratamiento
• Tratamiento empírico
• No existencia de estudios controlados
• Series de casos con pocos pacientes
• Similitud con otras Colagenopatías
S. Sjögren y Pulmón: Corticoides
• Tratamiento principal
• Pauta inicial Prednisona: 1 mg/Kg/día x 1-2 meses y reevaluar
• Reevaluar: TACAR + PFR/DLCO
• Si mejoría: pauta descendente
• Si no mejoría: asociar Inmunosupresores
S. Sjögren y Pulmón: Ciclofosfamida
• Tratamiento empírico
• No existencia de estudios controlados
• Series de casos con pocos pacientes
• Similitud con otras Colagenopatías
Ciclofosfamida
• Suele ser el primer inmunosupresor
• Intentar remisión de la enfermedad
• Experiencia de otras Colagenopatías
• Bolus iv x 6 + Corticoides
• Mantenimiento con AZA, MCF
S. Sjögren y Pulmón: Ciclofosfamida
Shi JH . Pulmonary manifestations of Sjögren’s syndrome. Respiration 2009;78:377.
• Cohorte retrospectiva SSp + EPI: 108 pacientes
• Afectación pulmonar (biopsia): 14 pacientes
• Corticoides + Ciclofosfamida: 14 pacientes
• Evolución TACAR:
- Mejoría: 10/14
- Estable: 3/14
- Fallecimiento: 1/14
S. Sjögren y Pulmón: Azatioprina Deheinzelin D. Interstitial lung disease in primary Sjögren's syndrome. Clinical-pathological
evaluation and response to treatment. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:794.
• Pacientes con SSp: 20
• Síntomas pulmonares: 18
• Tiempo evolución SSp: 61 + 36 meses
• PFR restrictivo: 8
• RX patrón intersticial: 9
• Linfocitosis BAL: 100%
• Biopsia pulmonar: 12
• TACAR: No
• Azatioprina: 11 pacientes
- 6 meses tratamiento
- CVF mejoría frente a no tratados: p<0.05
S. Sjögren y Pulmón: Micofenolato Saketkoo LA. Experience of mycophenolate mofetil in 10 patients with autoimmune-related interstitial lung disease
demonstrates promising effects. Am J Med Sci. 2009;337:329.
• N: 10 pacientes con EPI y enf. Autoinmune
• SSc, AR, PM, LES, SSp
• Resultados:
- Mejoraron síntomas respiratorios: 10/10
- Mejoría calidad de vida percibida: 10/10
- Retiraron oxigenoterapia: 4/5
- TACAR
.. Mejoría: 2/8
.. Estable: 6/8
- PFR:
.. Mejoría: 3/9
.. Estable: 5/9
.. Empeora: 1/9
- Dosis media Prednisona: 58 mg 1.4 mg
S. Sjögren y Pulmón: Micofenolato
Swigris JJ. Mycophenolate Mofetil is safe, well tolerated, preserves lung function in patients with CTD-
Related Interstitial Lung Disease. Chest 2006;130;30
• Pacientes con EPI y enf. Autoinmune (EA): 28
(SSc, EMTC, PM, SSp)
• Tiempo medio evolución EA: 4.4 años
• Biopsia pulmonar: 13 pacientes (NSIP: 8/13)
• Nº inmunosupresores previos: 1/14; 2/8; 0/6
• Tiempo medio seguimiento con micofenolato: 371 días
• Pacientes retiran prednisona: 5/28
• Dosis media prednisona basal-final: 15 10 mg (p=0.1)
• Aumento CVF: 2.3%
• Aumento DLCO: 2.6%
• Efectos secundarios (ES): 5 pacientes
• Abandono por ES: 0 pacientes
• Tiempo medio aparición EA: 470 días
S. Sjögren y Pulmón: Micofenolato
Swigris JJ. Mycophenolate Mofetil is safe, well tolerated, preserves lung function in patients with CTD-Related Interstitial Lung
Disease. Chest 2006;130;30
• Pacientes con EPI y enf. Autoinmune (EA): 28
• SSc, EMTC, PM, SSp
• Tiempo medio evolución EA: 4.4 años
• Biopsia pulmonar: 13 pacientes (NSIP: 8/13)
• Nº inmunosupresores previos: 1/14; 2/8; 0/6
• Tiempo medio seguimiento con micofenolato: 371 días
• Pacientes retiran prednisona: 5/28
• Dosis media prednisona basal-final: 15 10 mg (p=0.1)
• Aumento CVF: 2.3%
• Aumento DLCO: 2.6%
• Efectos secundarios (ES): 5 pacientes
• Abandono por ES: 0 pacientes
• Tiempo medio aparición EA: 470 días
S. Sjögren y Pulmón: IL-6 Márquez-Velasco R. IL6 is associated with Pulmonary Involvement in SSp. J Rheumatol
2009;36:2616
• Hipótesis:
- Fibroblastos normales: IL6 induce apoptosis
- Fibroblastos de EPI: IL6 inhibidor potente de la apoptosis
• 20 pacientes con SSp: TACAR, PFR, Biopsia
- 15 pacientes sin afectación pulmonar
- 5 pacientes con afectación pulmonar (EPI)
• Tiempo medio evolución enfermedad: 5.5 años
• Concentración sérica IL6 SSp/EPI vs SSp/control: 5.6 pg/ml vs 0.8 pg/ml (p = 0.01)
• Inhibición IL6: ¿Tratamiento EPI del SSp?
S. Sjögren y Pulmón: Rituximab
Seror R. Tolerance and efficacy of rituximab and changes in serum B cell biomarkers in patients with systemic
complications of primary Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2007: 66:351
• 16 pacientes con SSp y manifestaciones extraglandulares: 2 pulmonares
• Evolución media de la enfermedad: 9.5 años
• Pauta RTX: 375 mg/m2 x 4 semanas. Previamente: metilprednisolona (100 mg) + antihistamínico
• Paciente 1: desaparición de derrame pleural y condensación basal; mejoría nefritis intersticial con
proteinuria; mejoría poliartritis.
• Paciente 2: desaparición clínica de neumonia intersticial linfoidea
Devauchelle-Pensec V. Improvement of Sjögren’s Syndrome After Two Infusions of Rituximab (Anti-CD20). Arthritis
Care Research 2007;57:310
S. Sjögren y Pulmón: Rituximab Devauchelle-Pensec V. Improvement of Sjögren’s Syndrome After Two Infusions of Rituximab (Anti-CD20).
Arthritis Care Research 2007;57:310
• 16 pacientes con SSp y manifestaciones extraglandulares: 1 pulmonar
• Evolución media de la enfermedad: 13 años
• Pauta RTX: 375 mg/m2 x 2 semanas. No premedicación
• Basal: Bronquiolitis + Neumopatía Intersticial. Tos y Restriccion grave (DLCO<40%; CPT: 76%)
• Rituximab (12 semanas): mejoría TACAR; No Tos; CPT: 85%
RTX
Pre-RTX Post-RTX 12 semanas
S. Sjögren y Pulmón: Rituximab Sin embargo, hay algunas dudas………
Wagner SA. Rituximab induced intersticial lung disease. Am J Hematology:
• 16 pacientes: 10 linfoma, 3 leucemia linfocítica, 1 tumor testicular, 1 PTI
• Aparición aguda
• Patogenia: secreción citoquinas citotóxicas
• Mal pronóstico si no respuesta a corticoides
….y sorpresas………
S. Sjögren y Pulmón: Rituximab Sin embargo, hay algunas dudas………
Wagner SA. Rituximab induced intersticial lung disease. Am J Hematology:
• 16 pacientes: 10 linfoma, 3 leucemia linfocítica, 1 tumor testicular, 1 PTI
• Aparición aguda
• Patogenia: secreción citoquinas citotóxicas
• Mal pronóstico si no respuesta a corticoides
Daoussis D. Experience with rituximab in scleroderma: results from a 1 year, proof of principle study.
Rheumatology 2010;49:271
• Estudio randomizado con 14 pacientes con escleroderma, a 24 meses
• Mejoría Capacidad Vital Forzada: p=0.0018 (10.2% vs -5%)
• Mejoría DLCO: p=0.017
• Mejoría índice Rodnan: p<0.001
• TACAR: estable
….y sorpresas………
SSp y Pulmón: Recomendaciones
Recomendaciones: 1. Perfil: manifestaciones extraglandulares, actividad (C4, β2-mcg, hipergamma…)
2. Evaluación Basal
• RX tórax
• PaO2 / PFR/ DLCO
• TACAR (¿si: marcadores actividad / otras manif. Extraglandulares?)
3. Paciente Asintomático
• Control seriado PaO2 / PFR / DLCO
4. Paciente Sintomático o deterioro PFR/DLCO >10%
• Corticoides + Inmunosupresor
• Valorar Rituximab (marcadores actividad / otras manif. extraglandulares)
SSp y Pulmón: Recomendaciones
Tratamiento EPI
1. Corticoides:
- Dosis Inicial: 1 mg/kg/día
- Duración Terapia: 6 meses
- Control PFR/DLCO, TACAR
2. Inmunosupresores
- Si no respuesta a corticoides
- Fármacos: Azatioprina, Ciclofosfamida
3. Rituximab
- Buenos resultados en casos aislados
- Valorar si otras manifestaciones extraglandulares SSp
SSp Extraglandular: Presente y Futuro
Gottemberg JE. Joint Bone Spine 2009
1) Inhibidores IFN - Ac monoclonales IFN - OH-Cloroquina 2) Inhibidores BAFF/APRIL - Belimumab (Ac monoclonal): BAFF - Ataticept (receptor soluble): BAFF y APRIL - BR3-Fc: BAFF 3) Deplección cels. B - Anti-CD20: Rituximab - Anti-CD22: Eprazutumab 4) Otros tratamientos - IL6, IL21: activación LB - Baminercept: receptor soluble beta lifotoxina(promueve con BAFF formación folículo linfoide) - Abatacept: inhibe presentación antígeno cél. epitelial
• BAFF: B-cell Activating Factor (TNF family) • IRF: Interferon Regulatory Factor • STAT: Signal Transducer and Activator of Transcription