OBESITA’ LA TERAPIA CHIRURGICA

Prof. M. MorinoChirurgia II

Centro Universitario di Chirurgia Mini InvasivaUniversità degli Studi di Torino – AOU Molinette

ByBy--pass gastrico laparoscopicopass gastrico laparoscopico ItaliaItalia

• Necessità di un intervento alternativo airestrittivi gastrici

•• Necessità di un intervento alternativo airestrittivi gastrici

SCOPI TERAPIA CHIRURGICA DELL’OBESITÀ GRAVE

Riduzione rischi morbilità e mortalità precoce

- Rischi operatori minimi- Scarse complicanze tardive- Valida qualità di vita

SWEDISH OBESITY SUBJECTS (Sjostrom 2003)

Hypertension 2 years 13.6 5.4 0.388 25.8 26.4 NS

F-upComorbidities Medical (%)

Sleep apnea 2 yrs 20.0 8.0 0.40

Surgery (%) Odds ratio

Diabetes 2 years 6.3 0.2 0.028 18.5 3.6 0.20

Hyperinsulin. 2 yrs 6.3 0.2 0.10

Hypertriglycér. 2 yrs 7.7 0.8 0.10

Hypercholestér. 2 yrs 8.6 3.0 0.28HDL

SWEDISH OBESITY SUBJECTS (Sjostrom 2003) PERSISTANCE OF COMORBIDITIES

Terapia Chirurgica ObesitàTerapia Chirurgica Obesità

* Riduzione mortalit* Riduzione mortalitàà* Miglioramento significativo comorbidit* Miglioramento significativo comorbiditàà* Prevenzione sviluppo patologie associate* Prevenzione sviluppo patologie associate* Riduzione farmaci* Riduzione farmaci* Riduzione costi* Riduzione costi

TIPI ATTUALI DI INTERVENTO BARIATRICO

TIPI ATTUALI DI INTERVENTO BARIATRICO

Interventirestrittivi

• Gastroplastica verticale• Bendaggio gastrico regolabile

Interventi malassorbitivi

• Diversione bilio pancreatica

Interventi misti • By-pass gastrico• Sleeve Gastrectomy

Gastroplastica verticale Bendaggio gastrico regolabile

Sleeve gastrectomy

Bypass gastrico Diversione biliopancreatica

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO

BMI > 40 Kg/m2

BMI 35 - 40 Kg/m2

in presenza di patologie correlate all’obesità suscettibili di miglioramentocon il calo ponderale

INDICAZIONI AL TIPO DI INTERVENTO CHIRURGICO

INDICAZIONI AL TIPO DI INTERVENTO CHIRURGICO

- BMI BMI -- Abitudini alim.Abitudini alim.-- Tipo di obesitTipo di obesitàà-- Patologie associatePatologie associate-- Compliance Compliance

Variabili in base a:

- Esperienza chirurgica- Scelta chirurgica- Potenzialità struttura- Costi (DRG))

BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE(ASGB)

GASTROPLASTICA VERTICALE (VBG)

Vantaggi

BENDAGGIO GASTRICO eGASTROPLASTICA VERTICALE

Intervento standardizzato

Valido risultato calo ponderale

Scarse complicanze

Svantaggi(v. letteratura)

Rischio ripresa di peso a lungo termine

Qualità di vita a volte insoddisfacente (vomito)

CAUSA FALLIMENTO PAZIENTI “NON COMPLIANT”

Calo ponderale insufficiente oreincremento a lungo termineCalo ponderale insufficiente oreincremento a lungo termine

BYPASS GASTRICO (GBP)

PRINCIPIO CALO PONDERALE

• Restrizione meccanica

• Riduzione appetito (sindrome post-cibale)

• Azione malassorbitiva ?

•• Restrizione meccanica

• Riduzione appetito (sindrome post-cibale)

• Azione malassorbitiva ?

BYPASS GASTRICO (GBP)

SLEEVE GASTRECTOMY(SG)

SLEEVE GASTRECTOMY(SG)

PRINCIPIO CALO PONDERALE

• Restrizione meccanica

• Sazietà precoce (riduzione secrezione di grelina)

• Azione malassorbitiva (ritardato e/o accelerato svuotamento)

•• Restrizione meccanica

• Sazietà precoce (riduzione secrezione di grelina)

• Azione malassorbitiva (ritardato e/o accelerato svuotamento)

BYPASS GASTRICO eSLEEVE GASTRECTOMY

COMPLICANZE

Precoci -Deiscenza sutura gastrica-Fistole anastomotiche-Deiscenza sutura gastrica--Fistole anastomoticheFistole anastomotiche

Tardive - dilatazione della tasca- ernie interne- Anemia sideropenica (+ carenze B12 e folati)

- dilatazione della tasca- ernie interne- Anemia sideropenica (+ carenze B12 e folati)

DIVERSIONE BILIOPANCREATICA(BPD)

• Malassorbimento selettivo(maldigestione grassi e zuccheri complessi)

• Riduzione appetito (piccolo stomaco + sindrome post-cibale)(effetto temporaneo iniziale)

•• Malassorbimento selettivo(maldigestione grassi e zuccheri complessi)

• Riduzione appetito (piccolo stomaco + sindrome post-cibale)(effetto temporaneo iniziale)

DIVERSIONE BILIOPANCREATICA(BPD)

PRINCIPIO CALO PONDERALE

• Malnutrizione proteica

• Osteoporosi

• Ulcera peptica

• Anemia sideropenica

• Rischio carenze vitaminiche

•• Malnutrizione proteica

• Osteoporosi

• Ulcera peptica

• Anemia sideropenica

• Rischio carenze vitaminiche

DIVERSIONE BILIOPANCREATICA(BPD)

COMPLICANZE

EFFETTI COLLATERALI

• Aumento scariche alvine (4-5/die)

• Feci maleodoranti

• Flatulenza

• Alitosi

• Aumento scariche alvine (4-5/die)

• Feci maleodoranti

• Flatulenza

• Alitosi

DIVERSIONE BILIOPANCREATICA(BPD)

Obesità e Chirurgia USAOObesitbesitàà e e CChirurgia USAhirurgia USA

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

3535

19941994 20002000

%%

ObesiObesi Interventi Interventi

00

2000020000

4000040000

6000060000

8000080000

100000100000

120000120000

19941994 20002000

SICOb (Società Italiana di Chirurgia dell’obesità): dati del Registro Nazionale

2231

5073

8609

1025011571

19 centers

40 centers

50 centers

109 centers

Dati nazionali Registro SICObLAPAROSCOPIA vs OPEN

Laparoscopic 83.7 %Open 15.2 %

Converted 1.1 %

Dati Nazionali Registro SICOb Perdita peso a 5 anni (EWL)

42

60,468,7

61

ASGB VBG BPD GBP

EWL%EWL%

Risultati chirurgia bariatrica sul diabete tipo 2

98.9% Diversioni bilio98.9% Diversioni bilio--pancreatichepancreatiche83.7% By83.7% By--pass gastricipass gastrici71.6%71.6% Gastroplastiche verticaliGastroplastiche verticali47.9%47.9% Bendaggi gastrici regolabiliBendaggi gastrici regolabili

Buchwald, JAMA 2004

Guarigione diabete(sospensione terapie e normali valori glicemia

ed emoglobina glicata)

Tali miglioramenti avvengono troppo

precocemente per essere attribuiti

solo alla perdita di peso

Specifico effetto della chirurgia di by-pass gastro-intestinale

Meccanismo Meccanismo dd’’azione azione

di tipo endocrinodi tipo endocrino

°

Cellule secernenti incretine Cellule secernenti anti-incretine

Consensus Conference

Diabetes Surgery SummitRoma, Marzo 2007

La chirurgia gastrointestinale La chirurgia gastrointestinale per la chirurgia del diabete,per la chirurgia del diabete,

nei pazienti con BMI inferiore a 35, nei pazienti con BMI inferiore a 35, èè da considerare una prioritda considerare una prioritàà di ricercadi ricerca

Centri qualificati(vasta esperienza chirurgia bariatrica)

•• Completamento conoscenze fisiopatologiaCompletamento conoscenze fisiopatologiadiabetediabete

•• Valutazione applicabilitValutazione applicabilitàà trattamentotrattamentochirurgico su vasta scalachirurgico su vasta scala

Prevenzione rischio utilizzo indiscriminatoPrevenzione rischio utilizzo indiscriminato

BIB BIB –– pallone intragastricopallone intragastrico

VantaggiVantaggi

Pallone intragastrico (BIB)

•• Metodica non chirurgicaMetodica non chirurgica

•• Assenza di narcosiAssenza di narcosi

•• Rischio notevolmente bassoRischio notevolmente basso

SvantaggiSvantaggi

•• Costi e occupazione spazi (letto, Costi e occupazione spazi (letto, sala operatoria)sala operatoria)

•• Recidiva ponderale dopoRecidiva ponderale doporimozionerimozione

Centro PluridisciplinareCentro Pluridisciplinare

Correttezzaindicazioni

Follow-up pazienti

TERAPIA CHIRURGICA OBESITA’ GRAVE

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINOCHIRURGIA GENERALE II(DIRETTORE : Prof. Mario Morino)

CHIRURGIA BARIATRICA CHIRURGIA BARIATRICA -- attitudine attitudine attualeattuale

• BMI 35 - 50, non binge o sweet eater

Bendaggio o Gastroplastica

• BMI > 50 o BMI < 50 ma binge, sweet, RGE, NIDDM

Sleeve Gastrectomy o Bypass Gastrico

• Pazienti a rischio, BMI limitati o estremi, non chir.

Palloncino intragastrico o altre tecniche endoscopiche

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINOCHIRURGIA GENERALE II(DIRETTORE : Prof. Mario Morino)

1010 Gastroplastiche398 By pass gastrici92 Bendaggi gastrici regolabili15 Diversioni bilio-pancreatiche 253 Sleeve gastrectomy10 PM gastrici228 Palloni intragastrici (BIB)

2016 PROCEDURE BARIATRICHE2016 PROCEDURE BARIATRICHE

INDICAZIONI (ATTUALI) AD INTERVENTI RESTRITTIVI GASTRICI

• BMI < 50 Kg/m2

• Assenza DCA

• Presupposto valida compliance

•• BMI < 50 Kg/m2BMI < 50 Kg/m2

•• Assenza DCAAssenza DCA

•• Presupposto valida Presupposto valida compliancecompliance

•• BMI > 50 Kg/m2

• Presupposto di scarsa compliance(“binge e/o sweets eaters”)

• Diabete di tipo 2• Dislipidemia (diversione)

Conversione per fallimenti di pregressegastroplastiche o banding

BYPASS GASTRICO E DIVERSIONE BILIOPANCREATICA

INDICAZIONI PREFERENZIALI

Soddisfacente calo ponderale e Soddisfacente calo ponderale e mantenimento a lungo terminemantenimento a lungo termine

Rischio operatorio accettabileRischio operatorio accettabileValida qualitValida qualitàà di vitadi vita

CONCLUSIONICHIRURGIA OBESITA’ GRAVE

QUALE INTERVENTO ?