SIROSIS HEPATIS

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Di era gloalisasi ini penyakit sirotis hepatis ini banyak ditemukan

kasusnya di Indonesia baik yang data maupun tidak didata. Sirosis merupakan

suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosishepatik

yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dan arsitektur hepar

dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibar nekrosis

hepatoselular.Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan

ikat, distorsi jaringan vaskular,dan regenerasi nodularis parenkim hati. Sirosis

secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum

adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai

dengan gejala-gejala dan tanda klinis yang jelas.

Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proseshepatitis kronik

dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara klinis. Hal ini

hanyadapat dibedakan melalui pemeriksaan biopsi hati.Di negara maju,

sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketifa pada pasien yang

berusia 45 - 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker).Diseluruh

dunia sirosis menempati urutan ke tujuh penyebab kematian. Sekitar25.000

orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini.

Sirosis hati merupakan penyakit hati yang sering ditemukan dalam ruang

perawatan Bagian Penyakit Dalam.Perawatan di Rumah Sakit sebagian besar

kasus terutama ditujukan untuk mengatasi berbagai penyakit yang

ditimbulkan seperti perdarahan saluran cernabagian atas, koma peptikum,

hepatorenal sindrom, dan asites, Spontaneous bacterial peritonitis serta

Hepatosellular carsinoma. Gejala klinis dari sirosis hati sangat bervariasi,

mulai dari tanpa gejala sampai dengan gejala yang sangat jelas. Apabila

diperhatikan, laporan di negara maju, maka kasus Sirosis hati yang datang

berobat ke dokter hanya kira-kira 30% dariseluruh populasi penyakit ini, dan

lebih kurang 30% lainnya ditemukan secara kebetulan ketika berobat. Maka

dari itu penulis ingin memaparkan materi mengenai penyakit sirosis hepatis.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah tersebut, permasalahan yang dibahas

dalam makalah ini sebagai berikut.

1.2.1 Bagaimana Konsep Dasar Penyakit Sirosis Hepatis ?

1.2.2 Bagaimana Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Sirosis Hepatis ?

1.3 Tujuan Penulisan

Dari rumusan masalah tersebut, tujuan penulisan makalah ini adalah

sebagai berikut:

1.3.1 Untuk mengetahui konsep dasar sirosis hepatis.

1.3.2 Untuk mengetahui konsep dasar asuhan keperawatan sirosis hepatis.

1.4 Manfaat Penulisan

Berdasarkan tujuan diatas, maka penulisan makalah ini diharapkan dapat

bermanfaat, sebagai berikut:

1.4.1 Manfaat Umum

Memberikan sumbangan pemikiran untuk memperkaya wawasan dan

pengetahuan tentang materi.

1.4.2 Manfaat Khusus

1) Bagi pembaca

Makalah ini diharapkan dapat mempermudah pembaca dalam

memahami materi yang di sajikan. Selain itu pembaca makalah

ini diharapkan mampu menerima semua materi yang

disampaikan.

2) Bagi penulis

Dapat memperluas kaidah-kaidah pengetahuan serta sumber ajar

yang berguna dalam proses pembelajaran khususnya pada materi

sirosis hepatis.

PEMBAHASAN

2.1 Konsep Dasar Sirosis Hepatis

2.1.1 Pengertian Sirosis Hepatis

Sirosis hepatis adalah penyakit kronik hati yang dikarakteristikkan

oleh gangguan struktur dan perubahan degenerasi, gangguan fungsi

seluler, dan selanjutnya aliran darah ke hati (Doenges, dkk, 2000).

Sirosis Hepatis adalah penyakit progresif kronis yang

dikarakteristikkan oleh inflamasi menyebar dan fibrosis dari hepar.

Jaringan parut menggantikan sel parenkim hepar normal sebagai

upaya hepar untuk meregenerasi sel-sel nekrotik karena darah tidak

dapat mengalir dengan bebas melalui hepar sirosis, maka mengalir

kembali ke vena splanik, vena koronaria, vena esophagus, dan vena

mesentrika yang pada akhirnya menyebabkan pembesaran, hemostasis

vaskuler, dan hipoksia organ disuplai oleh pembuluh darah ini.

Selanjutnya hepar yang rusak tidak dapat melakukan fungsi metabolic

normalnya seperti metabolism eprotein, lemak dan karbohidrat,

metabolisme obat, sintesis empedu, penyimpanan vitamin, dan sintesis

faktor pembekuan. (Monica ,2001)

Sirosis hepatis adalah penyakit hati kronik yang dicirikan dengan

distorsi arsitektur hati normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan

nodul-nodul regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan

vaskulatur normal (Price&Willson2005)

2.1.2 Etiologi

Beberapa penyebab dari sirosis hepatis yang sering adalah :

1) Malnutrisi

2) Alkoholisme

3) Kegagalan jantung yang menyebabkan bendungan vena hepatika

4) Virus hepatitis

5) penyakit Wilson

Merupakan kelainan autosomal resesif yang diturunkan dimana

tembaga tertimbun di hepar dan ganglia basal otak.

6) Zat toksik

2.1.3 Tanda dan Gejala dari Sirosis Hepatis

1. Pembesaran hati

Pada awal perjalanan sirosis, hati cenderung membesar dan sel-

selnya dipenuhi oelh lemak. Hati tersebut menjadi keras dan

memiliki tepi tajam yang dapat diketahui melalui palpasi. Nyeri

abdomen dapat terjadi sebagai akibat dari pembesaran hati yang

cepat dan baru saja terjadi sehingga mengakibatkan regangan pada

selubung fibrosa hati (kapsula Glissoni). Pada perjalanan penyakit

yang lebih lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan

parut menyebabkan pengerutan jaringan hati. Apabila dapat

dipalpasi, permukaan hati akan teraba berbenjol-benjol (noduler)

2. Obstruksi Portal dan Asites

Manifestasi lanjut sebagian disebabkan oleh kegagalan fungsi hati

yang kronis dan sebagian lagi oleh obstruksi sirkulasi portal.

Semua darah dari organ-organ digestif praktis akan berkumpul

dalam vena porta dan dibawa ke hati. Karena hati yang sirotik

tidak memungkinkan pelintasan darah yang bebas, maka aliran

darah tersebut akan kembali ke dalam limpa dan traktus

gastrointestinal dengan konsekuensi bahwa organ-organ ini

menjadi tempat kongesti pasif yang kronis; dengan kata lain,

kedua organ tersebut akan dipenuhi oleh darah dan dengan

demikian tidak dapat bekerja dengan baik. Pasien dengan keadaan

semacam ini cenderung menderita dyspepsia kronis dan konstipasi

atau diare. Berat badan pasien secara berangsur-angsur mengalami

penurunan. Cairan yang kaya protein dan menumpuk di rongga

peritoneal akan menyebabkan asites.

3. Varises Gastrointestinal

Obstruksi aliran darah lewat hati yang terjadi akibat perubahan

fibrotic yang mengakibatkan pembentukan pembuluh darah

kolateral dalam sistem gastrointestinal dan pemintasan (shunting)

darah dan pembuluh portal ke dalam pembuluh darah dengan

tekanan yang lebih rendah. Sebagai akibatnya, penderita sirosis

sering memperlihatkan distensi pembuluh darah abdomen yang

mencolok serta terlihat pada inspeksi abdomen (kaput medusa),

dan distensi pembuluh darah di seluruh traktus gastrointestinal.

4. Edema

Gejala lanjut lainnya pada sirosis hepatis ditimbulkan oleh gagal

hati yang kronis. Konsentrasi albumin plasma menurun sehingga

menjadi predisposisi untuk terjadinya edema. Produksi aldosterone

yang berlebihan akan menyebabkan retensi natrium serta air dan

ekskresi kalium.

5. Devisiensi Vitamin dan Anemia

Pembentukan, penggunaan dan penyimpanan vitamin tertentu

yang tidak memadai (terutama vitamin A, C, dan K). Gastritis

kronis dan fungsi gastrointestinal bersama-sama asupan diet yang

tidak adekuat dan gangguan fungsi hati turut menimbulkan anemia

yang sering menyertai sirosis hepatis

6. Kemunduran Mental

Kemunduran fungsi mental dengan ensefalopi dan koma hepatic

yang membakat. Karena itu, pemeriksaan neurologi perlu

dilakukan pada pasien sirosis hepatis dan mencakup perilaku

umum pasien, kemampuan kognitif, orientasi terhadap waktu serta

tempat, dan pola bicara. (Brunner & Suddarth, 2001)

2.1.4 Klasifikasi Sirosis Hepatis

Ada tiga tipe sirosis atau pembentukan parut dalam hati :

1. Sirosis portal Laennec (alkoholik, nutrisional), dimana jaringan

parut secara khas mengelilingi daerah portal. Sirosis ini paling

sering disebabkan oleh alkoholisme kronis dan merupakan tipe

sirosis yang paling sering ditemukan di negara Barat

2. Sirosis pascanekrotik, di mana terdapat pita jaringan parut yang

lebar sebagai akibat-lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi

sebelumnya.

3. Sirosis bilier, di mana pembentukan jaringan parut terjadi dalam

hati di sekitar saluran empedu. Tipe ini biasanya terjadi akibat

obstruksi bilier yang kronis dan infeksi (kolangitis); insidensnya

lebih rendah daripada insidens sirosis Laennec dan poscanekrotik

(Brunner & Suddarth, 2001)

2.1.5 Patofisiologi

Ada beberapa faktor yang terlibat dalam etiologi sirosis, konsumsi

minuman beralkohol dianggap sebagai faktor penyebab yang utama.

Sirosis terjadi dengan frekuensi paling tinggi pada peminum minuman

keras. Meskipun defisiensi gizi dengan penurunan asupan protein turut

menimbulkan kerusakan hati pada sirosis, namun asupan alkohol yang

berlebihan merupakan faktor penyebab yang utama pada perlemakan

hati dan konsekuensi yang ditimbulkannya. Namun demikian, sirosis

juga pernah terjadi pada individu yang dietnnya normal tetapi dengan

konsumsi alkohol yang tinggi

Sebagian individu tampaknya lebih rentan terhadap penyakit ini

disbanding individu lain tanpa ditentukan apakah individu tersebut

memiliki kebiasaan meminum minuman keras ataukah menderita

malnutrisi. Faktor lainnya dapat memainkan peranan, termasuk

dengan zat kimia tertentu (karbon tetraklorida, arsen atau fosfor) atau

infeksi skistosomitis yang menular. Jumlah laki-laki penderita sirosis

adalah dua kali lebih banyak daripada wanita, dan mayoritas pasien

sirosis berusia 40 hingga 60 tahun.

Sirosis Laennec merupakan penyakit yang ditandaioleh episode

nekrosis yang melibatkan sel-sel hati dan kadang-kadang berulang di

sepanjang perjalanan penyakit tersebut. Sel-sel hati yang dihancurkan

itu secara berangsur-angsur digantikan oleh jaringan parut; akhirnya

jumlah jaringan parut melampaui jumlah jaringan hati yang masih

berfungsi. Pulau-pulau jaringan normal yang masih tersisa dan

jaringan hati hasil regenerasi dapat menonjol dari bagian-bagian yang

berkontriksi sehingga hati yang sirotik memperlihatkan gambaran

mirip paku sol sepatu berkala besar (hobnail appearance) yang khas.

Sirosis Hepatis biasanya memiliki awitan yang insidious dan

perjalanan penyakit yang sangat panjang sehingga kadang-kadang

melewati rentang waktu 30 tahun atau lebih. (Brunner & Suddarth,

2.1.6 Pemeriksaan Diagnostik

Diagnosis kanker hati dibuat berdasarkan tanda-tanda dan gejala

klinik, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, laboratorium serta

radiologi. Peningkatan kadar bilirubin alkali fosfatase, aspartat

aminotransferase (AST: glutamic oxaloacetic transaminase/SGOT)

dan lactic dehidrogenase (LDH) dapat terjadi. Leukositosis

(peningkatan jumlah sel darah putih), eritrositosis (peningkatan

jumlah sel darah merah), hiperkalsemia, hipoglikemia dan

hiperkolesterolemia juga dapat terlihat dalam pemeriksaan

laboratorium. Kadar alfa fetoprotein (AFP) serum yang berfungsi

sebagai penanda tumor (tumor marker) akan mengalami kenaikan

yang abnormal pada 30% hingga 40% penderita kanker hati. Kadar

antigen karsinoembrionik (CEA: carcinoembryonic antigen) yang

berfungsi sebagai penanda kanker saluran cerna dapat membantu

membedakan antara tumor metastasis hati dan kanker primer hati.

Banyak pasien tumor primer hati yang telah mengalami metastasis

pada saat diagnosis ditegakkan: metastastasis terutama terjadi pada

paru meskipun juga dapat ditemukan pada kelenjar limfe regional,

kelenjar adrenal, tulang, ginjal, jantung pancreas dan lambung

Pemeriksaan radiologi, pemindai hati, pemindai CT, USG, MRI

dan laparoskopi menjadi bagian dalam menegakkan diagnose dan

memerlukan diagnose dan menentukan derajat atau luas penyakit

kanker tersebut. (Brunner & Suddarth, 2001)

2.1.7 Penatalaksanaan Medis

Empat tujuan pedoman penatalaksanaan medical terhadap klien

sirosis hepatis:

1. Mengkaji komplikasi penurunan: asites, pendarahan, varises

esophagus, ensefalopati hepatik. Semua itu merupakan

komplikasi sirosis yang menakutkan. Gagal ginjal (sindrom

hepatorenal) dan infeksi juga mematikan.

2. Memaksimalkan fungsi hepar. Meskipun sirosis bersifat progresif,

gangguan degenerative, tahap-tahap penatalaksanaan untuk

meminimalkan risiko utama dan memaksimalkan regenerasi,

karenanya memperlambat perjalanan penyakit dan

memperpanjang hidup. Pada sirosis pascanekrotik atau pasca

sirosis hepatik, dokter memberikan kortikosteroid, untuk

menurunkan manifestasi sirosis dan memperbaiki fungsi hepar.

3. Pengobatan penyebab dasar. Ini penting bahwa pemajanan pada

hepatoksik dibatasi, penggunaan alkohol dihindari dan obstruksi

bilier diangkat.

4. Pencegahan infeksi. Tujuan ini dicapai dengan tirah baring, diet,

dan kontrol lingkungan. Sebelum penemuan antibiotik, infeksi

adalah penyebab utama mortalitas pada sirosis. (Monica ,2001)

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Pasien Sirosis Hepatis

2.1 Pengkajian

Pengkajian keperawatan berfokuskan pada awitan gejala dan riwayat

factor-faktor pencetus, khususnya penyalahgunaan alcohol dalam jangka waktu

yang lama di samping asupan makanan dan perubahan dalam waktu yang lama

disamping asupan makan dan perubahan dalam status jasmani serta rohani

penderita. Pola penggunaan alcohol yang sekarang dan pada masa lampau (durasi

dan jumlahnya) dikaji serta dicatat. Yang juga harus dicatat adalah riwayat dengan

kontak dengan zat-zat toksik I tempat kerja atau selama elakukan aktivitas

rekreasi. Pajanan dengan obat-obat yang potensial bersifat hepatoksik atau dengan

obat-obat anastesi umum dicatat dan dilaporkan.

Status mental dikaji melalui anamnesis dan interaksi lain dengan pasien;

orientasi terhadap orang, tempat dan waktu harus diperhatikan. Kemampuan

pasien untuk melaksanakan pekerjaan atau kegiatan rumah tangga memberikan

informasi tentang status jasmani dan rohani. Disamping itu, hubungan pasien

dengan keluarga, sahabat dan teman sekerja dapat memberika petunjuk tentang

kehilangan kemampuan yang terjadi sekunder akibat pengunaan alcohol dan

sirosis. Distensi abdomen serta meteorismus (kembung), perdarahan

gastrointestinal, memar dan perubahan berat badan perlu diperhatikan.

Status nutrisi yang merupakan indicator penting pada sirosis dikaji melalui

penimbanan berat yan dilakukan setiap hari, pemeriksaan antropometrik dan

pemantauan protein plasma, transferrin, serta kadar kreatinin.

Data pengkajian menurut Doenges ME. dkk (2000) pada pasien yang

mengalami Sirosis Hepatis adalah sebagai berikut :

a. Aktivitas / Istirahat

Gejala : Kelemahan, kelelahan, terlalu lelah

Tanda : Penurunan massa otot

b. Eliminasi

Gejala : Flatus

Tanda : Distensi abdomen, penurunan atau tidak adanya bising usus,

fase warna tanah liat, melena, dan urine gelap.

c. Makanan/cairan

Gejala : Anoreksia; mual /muntah

Tanda : Penurunan berat badan atau peningkatan , penggunaan jaringan,

edema umum pada jaringan,kulit kering, Ikterik.

d. Nyeri/Kenyamanan

Gejala : Nyeri tekan abdomen dengan nyeri kram pada kuadram kanan

atas; Pruritus; Neuritis perifer.

Tanda : Perilaku berhati-hati; focus pada diri sendiri.

e. Keamanan

Gejala : Pruritus

Tanda : Demam; Ikterik; Ekimosis; Angioma Spider.

f. Pernapasan

Gejala : Dispnea

Tanda : Pernapasan dangkal; Ekspansi paru terbatas; Hipoksia.

2.2 DIAGNOSA

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic

Batasan karakteristik: Kram abdomen Nyeri abdomen Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal Kerapuhan kapiler Diare Kehilangan rambut berlebihan Bising usus hiperaktif Kurang makan Kurang informasi Kurang minat pada makanan Penurunan berat badang dengan asupan makan yang adekuat Kesalahan konsepsi

Kesalahan informasi membran mukosa pucat Ketidak mampuan memakan makanan Tonus otot menurun Mengeluh gangguan sensasi rasa Mengeluh asupan kurang dari RDA (Recommended dayly allowance) Cepat kenyang setelah makan Sariawan rongga mulut Steatorea Kelemahan otot pengunyah Kelemahan otot menelan

Faktor yang berhubungan :

Faktor biologis Faktor ekonomi Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien Ketidak mampuan untuk mencerna makanan Ketidakmampuan untuk menelan makanan Faktor psikologis

2. Kelebihan volume cairan tubuhDefinisi: Peningkatan retensi cairan isotonic

Batasan Karakteristik :

Ada suara saat bernapas

Perubahan elektrolit

Gangguan elektrolit

Anasarka

Ansietas

Azotemia

Perubahan tekanan darah

Perubahan status mental

Perubahan pola pernapasan

Penurunan hematocrit

Penurunan hemoglobin

Dispnea

Peningkatan tekanan vena sentral

Asupan melebihi haluaran

Distensi vena jugularis

Oliguria

Ortopnea

Efusi pleura

Refleks heparojugular positif

Perubahan tekanan arteri pulmonal

Kongesti pulmonal

Gelisah

Bunyi jantung S3

Penambahan berat badan dalam waktu singkat

Gangguan mekanisme regulasi

Kelebihan asupan cairan

Kelabihan asupan natrium

Asupan melebihi keluaran

Distensi vena jugularis

Oliguria

Efusi pleura

Reflex hepatojugular positif

Perubahan tekanan arteri pulmonal

Kongesti pulmonal

Gelisah

Perubahan berat badan jenis urine

Bunyi jantung S3

Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

3. Kerusakan integritas kulit Definisi : perubahan/gangguan epidermis dan /atau dermis

Batasan karakteristik: Kerusakan lapisan kulit

Gangguan permukaan kulit Invasi struktur tubuh

Faktor yang berhubungan:

Eksternal

Zat kimia Usian yang ekstrem Kelembapan Hipertermia Hipotermia Faktor mekanik Medikasi Lembap Imobilisasi fisik Radiasi

Internal

Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan turgor Faktor perkembangan Kondisi ketidakseimbangan nutrisi Penurunan imunologis Penurunan sirkulasi Kondisi gangguan metabolik Gangguan sensasi tojolan tulan

4. Ketidakefektifan pola nafasDefinisi : inpirasi dan/ atau ekspresi yang tidak memberi ventilasi adekuat

Faktor resiko: Perubahan kedalaman pernafasan Perubahan ekskursi dada Mengambil posisi tiga titik Bradipnea Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan tekanan inspirasi Penurunan vebtilasi semenit Penurunan kapasitas vital Dispnea Peningkatan anterior-posterior

Penapasan caping hidung Ortopnea Fase ekspresi memanjang Pernapasan bibir Takipnea Pengguanaan oto aksesorius untuk bernapas

Penyakit infeksi pada paru-paru.

Ansietas

Deformitas tulang

Posisi tubuh

Keletihan

Hiperventilasi

Sindrom hipoventilasi

Gangguan muskuluskletal

Kerusakan neurologis

Imaturitas neurologis

Obesitas

Keletihan otot pernapasan

Cedera medula spinalis

Depresi pusat pernapasan.

Lemahnya otot pernapasan.

Turunnya ekspansi paru-paru.

5. Gangguan citra tubuhDefinisi : konfusi dalam gambaran mental tentang diri fisik dan individu

Batasan karakteristik : Prilaku mengenali tubuh individu Prilaku menghindari tubuh individu Prilaku memantau tubuh individu Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh

Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tbuh individu

Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu dalam penampilan

Biofisik Budaya Kognitif Tahap perkembangan Penyakit Cedera Perseptual Psikososial Spiritual Pembedahan Trauma Terapi penyakit

6. Intoleransi aktifitasDefinisi : ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk menyelesaikan atau menyelesikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan

Btasan karakteristik : Respon tekanan darah abnormal terhadap aktifitas Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia Perubahan Ekg yang mencerminkan Iskemia Ketidaknyamanan setelah beraktivitas Dispnea setelah beraktivitas Menyatakan merasa letih Menyatakan merasa lemah

Tirah baring Kelemahan umum Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Imobilitas Gaya hidup monoton

7. Ansietas

Definisi : Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran

yang samar disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik

atau tidak diketahui oleh individu) ; perasaan takut yang disebabkan

oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat

kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan

memampukan individu untuk bertindak menghadapi bencana

(NANDA, 2012).

Menurut NANDA,2012 batasan karakteristik dari ansietas adalah

sebagai berikut

1) Perilaku

a) Penurunan produktivitas

b) Gerakan yang irelevan

c) Gelisah

d) Melihat sepintas

e) Insomnia

f) Kontak mata yang buruk

g) Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam

peristiwa hidup

h) Agitasi

i) Mengintai

j) Tampak waspada

2) Afektif

a) Gelisah

b) Kesedihan yang mendalam

c) Distress

d) Ketakutan

e) Perasaan tidak adekuat

f) Berfokus pada diri sendiri

g) Peningkatan kewaspadaan

h) Iritabilitas

i) Gugup

j) Senang berlebihan

k) Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan

l) Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten

m) Bingung

n) Menyesal

o) Ragu/tidak percaya diri

p) Khawatir

3) Fisiologis

a) Wajah tegang

b) Tremor tangan

c) Peningkatan keringat

d) Peningkatan ketegangan

e) Gemetar

f) Tremor

g) Suara bergetar

4) Simpatik

a) Anoreksia

b) Eksitasi kardiovaskuler

c) Diare

d) Mulut kering

e) Wajah merah

f) Jantung berdebar-debar

g) Peningkatan tekanan darah

h) Peningkatan denyut nadi

i) Peningkatan reflex

j) Peningkatan frekuensi pernapasan

k) Pupil melebar

l) Kesulitan bernapas

m) Vasokonstriksi superficial

n) Kedutan pada otot

o) Lemah

5) Parasimpatik

a) Nyeri abdomen

b) Penurunan tekanan darah

c) Penurunan denyut nadi

d) Diare

e) Vertigo

f) Letih

g) Mual

h) Gangguan tidur

i) Kesemutan pada ekstremitas

j) Sering berkemih

k) Anyang-anyangan

l) Dorongan segera berkemih

6) Kognitif

a) Menyadari gejala fisiologis

b) Bloking pikiran

c) Konfusi

d) Penurunan lapang persepsi

e) Kesulitan berkonsentrasi

f) Penurunan kemampuan untuk belajar

g) Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah

h) Ketakutan terhadap konsekuensi yang tidak spesifik

i) Lupa

j) Gangguan perhatian

k) Khawatir

l) Melamun

m) Cenderung menyalahkan orang lain

Faktor yang Berhubungan :

Menurut NANDA 2012-2014 faktor yang berhubungan dari ansietas

adalah sebagai berikut

1) Perubahan dalam :

a) Status ekonomi

b) Lingkungan

c) Status kesehatan

d) Pola interaksi

e) Fungsi peran

f) Status peran

2) Pemajanan toksin

3) Terkait keluarga

4) Herediter

5) Infeksi/kontaminan interpersonal

6) Penularan penyakit interpersonal

7) Krisis maturasi

8) Krisis situasional

9) Stress

10) Penyalahgunaan zat

11) Ancaman kematian

12) Ancaman pada :

a) Status ekonomi

b) Lingkungan

c) Status kesehatan

d) Pola interaksi

e) Fungsi peran

f) Status peran

g) Konsep diri

13) Konflik yang tidak disadari mengenai tujuan penting hidup

14) Konflik yang tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting

15) Kebutuhan yang tidak dipenuhi

(NANDA Internasional. 2012)

8. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Faktor Risiko

Defisiensi volume cairan

Disfungsi endokrin

Kelebihan volume cairan

Gangguan mekanisme regulasi

Disfungsi ginjal

Efek samping obat

Muntah

9. Diare

Definisi : pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk

Batasan karakteristik :

Nyeri abdomen

Sedikitnya tiga kali defekasi perhari

Bising usus hiperaktif

Ada dorongan

a. Psikologis

Ansietas

Tingkat stres tinggi

b. Situasional

Efek samping obat

Penyalahgunaan alkohol

Kontaminan

Penyalahgunaan laksatif

Radiasi

Toksin

Melakukan perjalanan

Selang makan

c. Fisiologis

Proses infeksi

Inflamasi

Iritasi

Malabsorpsi

Parasit

( International, N. 2012).

10. Ketidakmampuan Koping Keluarga

Definisi : Ketidakmampuan koping keluarga adalah keadaan ketika

keluarga memperlihatkan atau berisiko memperlihatkan perilaku

destruktif dalam merespons ketidakmampuan untuk menangani

stressor internal atau eksternal karena sumber daya yang tidak adekuat

(fisik, psikologis atau kognitif) (Lynda Juall Carpenito-Moyet,2012).

Ketidakmampuan koping keluarga adalah perilaku orang terdekat

(anggota keluarga atau orang penting lainnya) yang membatasi

kapasitas/kemampuannya dan kemampuan klien untuk secara efektif

menangani tugas penting mengenai adaptasi keduanya terhadap

masalah kesehatan (NANDA, 2012).

Menurut Lynda Juall Carpenito-Moyet,2012 batasan karakteristik dari

ketidakmampuan koping keluarga adalah sebagai berikut

1) Mayor (Harus ada, satu atau lebih)

a) Pemberian asuhan yang kasar atau ceroboh pada klien

b) Kekerasan pasangan

c) Hubungan yang tidak acuh dengan anggota keluarga lain

2) Minor (Mungkin ada)

a) Penyimpangan realitas berkenaan dengan masalah kesehatan

b) Intoleran

c) Penelantaran

d) Agitasi

e) Agresi

f) Gangguan restrukturisasi unit keluarga

g) Penolakan

h) Depresi

i) Desersi

j) Bermusuhan

Menurut Judith M.Wilkinson, 2011 batasan karakteristik dari

1) Subjektif

a) Depresi

b) Distorsi realitas tentang masalah kesehatan pasien (termasuk

penyangkalan ekstrem mengenai keberadaan atau keparahan

masalah kesehatan)

2) Objektif

a) Pengabaian

b) Agresi dan sikap bermusuhan

c) Agitasi

d) Melakukan rutinitas yang biasanya tidak memedulikan

kebutuhan klien

e) Perkembangan ketergantungan pasien

f) Perilaku keluarga yang menggangu kesejahteraan ekonomi atau

kesejahteraan sosial

g) Meninggalkan

h) Kebutuhan yang tidak diacuhkan

i) Gangguan pembedaan diri dari orang lain

j) Gangguan restrukturisasi kehidupan yang berarti bagi diri

sendiri

k) Intoleransi

l) Mengabaikan perawatan terhadap pasien menyangkut

kebutuhan dasar manusia atau terapi penyakit

m) Pengabaian hubungan dengan anggota keluarga yang lain

n) Perhatian berlebih terhadap klien secara berkepanjangan

o) Gejala psikosomatis

p) Penolakan

q) Mengikuti tanda-tanda penyakit klien.

Menurut NANDA 2012-2014 faktor yang berhubungan dari

1) Penanganan resistensi keluarga terhadap pengobatan yang berubah-

2) Gaya koping yang tidak sesuai antara orang terdekat dan klien

untuk menangani tugas adaptif

3) Gaya koping yang tidak sesuai di antara orang terdekat

4) Hubungan keluarga yang sangat ambivalen

5) Orang terdekat lama tidak mengungkapkan perasaan (mis., rasa

bersalah, cemas, permusuhan, putus asa)

11. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke pirifier yang dapat mengganggu kesehatan

Tidak ada nadi

Perubahan fungsi motorik

Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut,

kelembaban, kuku, sensasi, suhu)

Indeks ankle-brakhial<0,90

Perubahan tekanan darah di ekstremitas

Waktu pengisian kapiler >3 detik

Klaudikasi

Warna tidak kembali ke tungkai diturunkan

Kelambatan penyembuhan luka purifier

Penurunan nadi

Nyeri ekstremitas

Bruit femoral

Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji berjalan enam

Pemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji

berjalan enam menit

Parestesia

Warna kulit pucat saat elevasi

Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis: merokok

gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam,

imobilitas)

Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (mis: diabetes,

hiperlipidemia)

Diabetes mellitus

Hipertensi

Gaya hidup monoton

Merokok

12. Nyeri Akut

Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.

Perubahan selera makan

Perubahan tekanan darah

Perubahan frekuensi jantung

Perubahan frekuensi pernapasan

Laporan isyarat

Diafroesis

Perilaku distraksi (mis, berjalan modar mandir, mencari orang

lain dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)

Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis,

waspada, iritabilitas, mendesah)

Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau,

gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)

Sikap melindungi are nyeri

Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi nyeri, hambatan

proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan

lingkungan)

Indikasi nyeri yang dapat diamati

Perubahan posisi untuk menghindari nyeri

Sikap tubuh melindungi

Dilatasi pupil

Melaporkan nyeri secara verbal

Fokus pada diri sendiri

Gangguan tidur

Agens cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

13. Resiko pendarahan

Definisi : Berisiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan

Faktor Risiko :

Aneurisme

Sirkumsisi

Defisiensi pengetahuan

Koagulopati intravaskuler diseminata

Riwayat jatuh

Gangguan gastrointestinal (mis: penyakit ulkus lambung, polip,

varises)

Gangguan fungsi hati (mis: trombositopenia)

Komplikasi pascapartum (mis: atoni uterus, retensi plasenta)

Komplikasi terkait kehamilan (mis: plasenta previa, kehamilan

mola, solusio plasenta)

Trauma

Efek samping terkait terapi (mis: pembedahan, pemberian obat,

pemberian produk darah defisiensi trombosit, kemoterapi)

INTERVENSI

1 Ketidakseimbangan Nutrisi:

Lebih dari Kebutuhan

Definisi :

Asupan nutrisi yang melebihi

kebutuhan metabolic

Mengkonsentrasikan

asupan makanan pada

akhir hari

Disfungsi pola makanan

(mis; membarengi makan

dengan aktivitas lain

Makan sebagai respons

terhadap petunjuk

eksternal

Makan sebagai respons

terhadap petunjuk internal

bukan rasa lapar

Aktivitas monoton

Lipatan otot trisep > 15

mm pada pria

Lipatan otot trisep > 25

mm pada wanita

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

… x 24 jam

diharapkan masalah

keperawatan

ketidakseimbangan

nutrisi lebih dari

kebutuhan tubuh

dapat teratasi dengan

Kriteria Hasil :

1. Pasien menyadari

masalah berat

2. Pasien

mengungkapkan

secara verbal

keinginan untuk

menurunkan berat

3. Berpartisipasi

dalam program

penurunan berat

1. Managemen Nutrisi :

a. Berikan informasi

yang sesuai tentang

kebutuhan nutrisi dan

cara memenuhi

kebutuhan tersebut

b. Lakukan kolaborasi

dengan ahli diet

untuk menentukan

jumlah kalori dan

jenis zat gizi yang

dibutuhkan untuk

memenuhi kebutuhan

nutrisi

2. Bantuan menurunkan

berat badan :

a. Bantu pasien untuk

mengidentifikasi

motivasi untuk

makan dan isyarat

internal dan eksternal

yang dikaitkan

Berat badan 20% diatas

tinggi dan kerangka tubuh

yang ideal

Asupan yang berlebihan

dalam kaitannya dengan

kebutuhan metabolic

Asupan yang berlebihan

dalam kaitannya dengan

aktivitas fisik (konsumsi

kalori)

4. Berpartisipasi

dalam program

latihan yang

teratur

5. Menahan diri

untuk tidak makan

banyak dalam satu

waktu tertentu

6. Mengalami

asupan kalori,

lemak,

karbohidrat,

vitamin, mineral,

zat besi dan

kalsium yang

adekuat, tetapi

tidak berlebihan

dengan makan

b. Tentukan bersama

pasien tentang jumlah

penurunan berat

badan yang

diinginkan

c. Bantu pasien

menyesuaikan diet

dengan gaya hidup

dan tingkat aktivitas

d. Susun rencana yang

realistis dengan

pasien untuk

mengurangi asupan

makanan dan

meningkatkan

penggunaan energy

e. Anjurkan untuk

mengganti kebiasaan

yang tidak diinginkan

dengan aktivitas yang

disukai

f. Rencanakan program

latihan fisik,

pertimbangkan

keterbatasan pasien

g. Anjurkan pasien

untuk hadir dalam

kelompok pendukung

penurunan berat

2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan

Asuhan keperawatan

selama …. x 24 jam :

Managemen Energi

a. Tentukan penyebab

keletihan: :nyeri,

1. Klien mampu

mengidentifikasi

aktifitas dan situasi

yang menimbulkan

kecemasan yang

berkonstribusi pada

intoleransi aktifitas.

2. Klien mampu

berpartisipasi dalam

aktifitas fisik tanpa

disertai peningkatan

TD, N, RR dan

perubahan ECG

3. Klien

mengungkapkan

secara verbal,

pemahaman tentang

kebutuhan oksigen,

pengobatan dan atau

alat yang dapat

meningkatkan

toleransi terhadap

aktifitas.

4. Klien mampu

berpartisipasi dalam

perawatan diri tanpa

bantuan atau dengan

bantuan minimal

tanpa menunjukkan

kelelahan

aktifitas, perawatan ,

pengobatan

b. Kaji respon emosi,

sosial dan spiritual

terhadap aktifitas.

c. Evaluasi motivasi

dan keinginan klien

untuk meningkatkan

aktifitas.

d. Monitor respon

kardiorespirasi

terhadap aktifitas :

takikardi, disritmia,

dispnea, diaforesis,

pucat.

e. Monitor asupan

nutrisi untuk

memastikan ke

adekuatan sumber

energi.

f. Monitor respon

terhadap pemberian

oksigen : nadi, irama

jantung, frekuensi

Respirasi terhadap

aktifitas perawatan

g. Letakkan benda-

benda yang sering

digunakan pada

tempat yang mudah

dijangkau

h. Kelola energi pada

klien dengan

pemenuhan

kebutuhan makanan,

cairan,

kenyamanan /

digendong untuk

mencegah tangisan

yang menurunkan

energi.

i. Kaji pola istirahat

klien dan adanya

faktor yang

menyebabkan

kelelahan.

Terapi Aktivitas

j. Bantu klien

melakukan ambulasi

yang dapat

ditoleransi.

k. Rencanakan jadwal

antara aktifitas dan

istirahat.

l. Bantu dengan

aktifitas fisik

teratur : misal:

ambulasi, berubah

posisi, perawatan

personal, sesuai

kebutuhan.

m. Minimalkan

anxietas dan stress,

dan berikan istirahat

yang adekuat

n. Kolaborasi dengan

medis untuk

pemberian terapi,

sesuai indikasi

3 Kelebihan volume cairan

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama ...x 24

diharapkan:

1. Terbebas dari

edema, efusi

dan anaskara

2. Bunyi nafas

dysnpneu

3. Terbebas dari

distensi vena

jugularis

4. Memelihara

tekanan vena

sentral

5. Terbebas dari

kelelahan,

kecemasan

kebingungan

6. Menjelaskan

indikator

kelebihan

a. Timbang popok atau

pembalutjika

diperlukan

b. Pertshsnksn cststsn

intske dsn output

ysng akurat

c. Pasang urine kateter

jika diperlukan

d. Monitor hasil hb

yang sesuai dengan

retensi cairan

e. Monitor status

hemodinamik

termasuk CVP PAP

dan PCWP

f. Monitor vital sign

g. Monitor indikasi

retensi / kelebihan

cairan

h. Kaji lokasi dan luas

i. Monitor masukan

makanan/ cairan dan

cairan hitung intake kalori

j. Monitoring status

nutrisi

k. Kolaborasi

pemberian deuretik

sesuai instruksi

l. Batasi masukan

cairan pada keadaan

hipotermi

m. Kolaborasi dengan

dokter jika tanda

cairan berlebih

memburuk

n. Tentukan riwayat

jumlah dan tipe

intake cairan dan

eleminasi

o. Tentukan

kemungkinan faktor

risiko kemungkinan

ketidakseimbangan

cairan

p. Monitor berat badan

BP, HR, dan RR

q. Monitor serum dan

elektrolit urine

r. Monitor serum dan

osmolalitas urine

s. Monitor tekanan

darah dan perubahan

irama jantung

t. Catat secara akurat

intake dan

outputmonitor tanda

dan gejala dari

oedema

4 Ketidak efektifan perfusi

jaringan perifer

Circulation status

Tissue perfusion :

cerebral

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama ... x 24 jam.

Pasien tidak mengalami

nyeri, dengan :

Kriteria Hasil:

Mendemontrasikan

status sirkulasi yang

ditandai dengan

1. Tekanan systole

dan diastole dalam

rentang yang

Peripheral Sensation

Management

(manajemen sensai

purifier)

1. Monitor adanya

daerah tertentu yang

hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/t

2. Monitor adanya

paretese

3. Instruksikan

keluarga untuk

mengobservasi kulit

jika ada isi atau

diharapkan

2. Tidak ada

ortostatik

hipertensi

3. Tidak ada tanda

tanda peningkatan

tekanan

intracranial (tidak

lebih dari 15

Mendemontrasikan

kemampuan kognitif

yang ditandai dengan:

1. Berkomunikasi

dengan jelas dan

sesuai dengan

kemampuan

2. Menunjukan

perhatian,

konsentrasi dan

orientasi

3. Memproses

informasi

4. Membuat

keputusan dengan

Menunjukkan fungsi

sensori motori cranial

yang utuh: tingkat

kesadran membaik,

tidak ada gerakan

gerakan involunter

laserasi

4. Gunakan sarung

tangan untuk

proteksi

5. Batasi gerakan pada

kepala, leher dan

punggung

6. Monitor

kemampuan BAB

7. Kolaborasi

pemberian analgetik

8. Monitor adanya

tromboplebitis

9. Diskusikan

mengenai penyebab

perubahan sensasi

5 Nyeri akut NOC :

Pain level

Pain control

Comfort level

Setelah dilakukan

nyeri, dengan :

Kriteria Hasil

1. Mampu mengontrol

nyeri (tahu

penyebab nyer,

menggunakan

teknik

nonfarmakologi

untuk mengurangi

nyeri, mencari

bantuan)

2. Melaporkan bahwa

nyeri berkurang

dnegan

menggunakan

manajemen nyeri

3. Mampu mengenali

nyeri (skala,

intensitas, frekuensi

dan tanda nyeri)

4. Menyatakan rasa

nyaman setelah

nyeri berkurang

5. Tanda vital dalam

rentang normal

1. Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik, furasi,

frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Bantu pasien dan

keluarga untuk

mrncari dan

menemukan

dukungan

4. Kontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri

seperti suhu rungan,

pencahayaan dan

kebisingan

5. Kurangi faktor

presipitasi nyeri

6. Kaji tipe dan sumber

nyeri untuk

menentukan

intervensi

7. Ajarkan tentang

teknik non

farmakologi : napas

dala, relaksasi,

distraksi, kompres

hangat/dingin

8. Berikan informasi

6. Tidak mengalami

gangguan tidur

tentang nyeri seperti

penyebab nyeri,

berapa lama nyeri

akan berkurang dan

antisipasi

ketidaknyamanan

dari prosedur

9. Monitor vital sign

sebelum dan sesudah

pemberian analgesik

6 Risiko Perdarahan NOC

Blood lose severenty

Blood koagulation

Setelah dilakukan

nyeri, dengan :

Kriteria Hasil

1. Tidak ada

hematuria dan

hematemesis

2. Kehilangan darah

yang terlihat

3. Tekanan darah

dalam batas normal

sistol dan diastole

4. Tidak ada

perdarahan

pervagina

5. Tidak ada distensi

abdominal

6. Hemoglobin dan

Bleeding Precautions

1. Monitor ketat tanda

tanda perdarahan

2. Catat nilai HB dan

HT sebelum dan

sesudah terjadinya

perdarahan

3. Monitor nilai lab

(koagulasi) yang

meliputi PT, PTT,

trombosit

4. Monitor TTV

ortostatik

5. Pertahankan bed rest

selama perdarahan

6. Kolaborasi dalam

pemberian produk

darah (platelet atau

fresh frozen plasma)

7. Lindungi pasien dari

trauma yang dapat

hematokrit dalam

batas normal

7. Plasma, PT, PTT

dalam batas normal

menyebabkan

perdarahan

8. Hindari mengukur

suhu lewat rectal

9. Hindari pemberian

aspirin dan

anticoagulant

10. Anjurkan pasien

untuk meningkatkan

intake makanan

yang banyak

mengandung

vitamin K

11. Hindari terjadinya

konstipasi dengan

menganjurkan untuk

mempertahankan

intake cairan yang

adekuat dan

pembalut feses

Bleeding Reduction

1. Indentifikasi

penyebab

perdarahan

2. Monitor trend

tekanan darah dan

parameter

hemodinamik (CVP,

pulmonary

capillary/artery

wedge preassure

3. Monitor status

cairan yang

meliputi intake dan

output

4. Monitor penentu

pengiriman oksigen

ke jaringan (PaO2,

SaO2 dan level Hb

dan cardiac output)

5. Pertahankan patensi

IV line bleeding

reduction:

wound/luka

6. Lakukan manual

preassure (tekanan)

pada area

perdarahan

7. Gunakan ice pack

pada area

perdarahan

8. Lakukan pressure

dressing (perban

yang menekan) pada

area luka

9. Tinggikan

ekstremitas yang

perdarahan

10. Monitor ukuran dan

karakteristik

hematoma

11. Monitor nadi distal

dari area yang

lukaatau perdarahan

12. Instrusikan pasien

untuk menekan area

luka pada saat

bersin atau batuk

13. Instruksikan pasien

untuk membatasi

aktivitas

Bleeding reduction:

gastrointestinal

1. Observasi adanya

darah dalm sekresi

cairan tubuh:

emesis, feses,

urine,residu

lambung dan

drainase luka

2. Monitor complete

bloodcount dan

leukosit

3. Kolaborasi dalam

pemberian terapi:

lactulose atau

vasopressin

4. Lakukan

pemasangan NGT

untuk memonitor

sekresi dan

perdarahan lambung

5. Lakukan bilas

lambung dengan

NaCl dingin

6. Dokumentasikan

warna, jumlah dan

karakteristik feses

7. Hindari pH lambung

yang ekstrem

dengan kolaborasi

pemberian antacids

histamine blocking

8. Kurangi faktor

stress

9. Pertahankan jalan

10. Hindari penggunaan

anticoagulant

11. Monior status

nutrisi pasien

12. Berikan cairan intra

aspirin dan

ibuprofen

7 Kerusakan integritas

- Tissue

integrity : skin

mucous

membranes

- Hemodyalisis

Kriteria Hasil

- Integritas kulit

yang baik bisa

dipertahankan

Pressure Management

- Anjurkan pasien

menggunakan

pakaian yang

longgar

- Hindari kerutan

pada tempat

- Jaga kebersihan

( sensasi

elastisitas,

temperature,

hidrasi,

pigmentasi)

- Tidak ada luka

pada kulit

- Perfusi

jaringan baik

- Menunjukkan

pemahaman

dalam proses

oerbaikan kulit

dan mencegah

terjadinya

cedera

berulang

- Mampu

melindungi

kulit dan

mempertahank

kelembababn

kulit dan

perawatan

kulit agar tetap

bersih dan

kering

- Mobilisasi

pasien setiap

dua jam sekali

- Monitor kulit

akan adanyan

kemerahan

- Olesakn lotion

atau minyak

pada daerah

yang tertekan

- Monitor

aktivitas dan

mobilisasi

pasuien

- Monitor status

nutrisi pasien

- Memandikan

psien dengan

sabu8n dan air

hangat

Insision Site Care

- Membersihkan,

memantau dan

meningkatkan

proses

penyembuhan

pada luka yang

ditutup dengan

jahitan klip atau

staples

- Monitor proses

kesembu8han

area insisi

- Bersihkan area

sekitar jahitan

atau staples

menggunakan

lidi kapas steril

- Gunakan

preparat

antiseptic

sesuai program

- Ganti balutan

pada interval

waktu yang

sesuai atau

biarkan luka

tetap terbuka

(tidak dibalut)

sesuai program

8 Ketidakefektifan pola

Setelah dilakukan

selama …x 24 jam

pasiem mampu

mengatasi gangguan

pertukaran gas dengan

criteria hasil:

1. Mempunyai

fungsi paru

dalam batas

normal

1. Kaji suara paru,

frekuensi napas,

kedalaman dan

usaha napas, dan

produksi sputum

sebagai indicator

keefektifan

penggunaan alat

penunjang

2. Pantau adanya

edema perifer,

2. Memiliki

ekpansi paru

yang simetris

3. Tidak

menggunakan

pernapasan

bibir mencucu

4. Tidak

mengalami

pernapasan

dangkal atau

ortopnea

5. Tidak

menggunaka

oto aksesoris

untuk bernapas

distensi vena

jugularis, dan bunyi

jantung

3. Ajarkan pada pasien

teknik bernapas dan

relaksasi

4. Atur posisi

memaksimalkan

potensial ventilasi

9 Risiko Perdarahan NOC

Blood lose severenty

Blood koagulation

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ... x

24 jam. Pasien tidak

mengalami nyeri,

dengan :

Kriteria Hasil

8. Tidak ada

hematuria dan

hematemesis

9. Kehilangan darah

yang terlihat

10. Tekanan darah

dalam batas normal

sistol dan diastole

Bleeding

Precautions

12. Monitor ketat

tanda tanda

perdarahan

13. Catat nilai HB

dan HT sebelum dan

sesudah terjadinya

perdarahan

14. Monitor nilai

lab (koagulasi) yang

meliputi PT, PTT,

trombosit

15. Monitor TTV

ortostatik

11. Tidak ada

perdarahan

pervagina

12. Tidak ada

distensi abdominal

13. Hemoglobin

dan hematokrit

dalam batas normal

14. Plasma, PT,

PTT dalam batas

normal

16. Pertahankan bed

rest selama

perdarahan aktif

17. Kolaborasi

dalam pemberian

produk darah

(platelet atau fresh

frozen plasma)

18. Lindungi pasien

dari trauma yang

dapat menyebabkan

perdarahan

19. Hindari

mengukur suhu lewat

rectal

20. Hindari

pemberian aspirin

dan anticoagulant

21. Anjurkan pasien

untuk meningkatkan

intake makanan

yang banyak

mengandung

vitamin K

22. Hindari terjadinya

konstipasi dengan

menganjurkan untuk

mempertahankan

intake cairan yang

adekuat dan

pembalut feses

Bleeding Reduction

14. Indentifikasi

penyebab

perdarahan

15. Monitor trend

tekanan darah dan

parameter

hemodinamik (CVP,

pulmonary

capillary/artery

wedge preassure

16. Monitor status

cairan yang

meliputi intake dan

output

17. Monitor penentu

pengiriman oksigen

ke jaringan (PaO2,

SaO2 dan level Hb

dan cardiac output)

18. Pertahankan patensi

IV line bleeding

reduction:

wound/luka

19. Lakukan manual

preassure (tekanan)

pada area

perdarahan

20. Gunakan ice pack

pada area

perdarahan

21. Lakukan pressure

dressing (perban

yang menekan) pada

area luka

22. Tinggikan

ekstremitas yang

perdarahan

23. Monitor ukuran dan

karakteristik

hematoma

24. Monitor nadi distal

dari area yang

lukaatau perdarahan

25. Instrusikan pasien

untuk menekan area

luka pada saat bersin

atau batuk

untuk membatasi

aktivitas

Bleeding reduction:

gastrointestinal

14. Observasi adanya

darah dalm sekresi

cairan tubuh:

emesis, feses,

urine,residu

lambung dan

drainase luka

15. Monitor complete

bloodcount dan

leukosit

16. Kolaborasi dalam

pemberian terapi:

lactulose atau

vasopressin

17. Lakukan

pemasangan NGT

untuk memonitor

sekresi dan

perdarahan lambung

18. Lakukan bilas

lambung dengan

NaCl dingin

19. Dokumentasikan

warna, jumlah dan

karakteristik feses

20. Hindari pH lambung

yang ekstrem

dengan kolaborasi

pemberian antacids

histamine blocking

21. Kurangi faktor

stress

22. Pertahankan jalan

anticoagulant

24. Monior status nutrisi

pasien

25. Berikan cairan intra

aspirin dan

ibuprofen

10 Ansietas NOC

a. Anxiety self-

control

b. Anxiety level

c. Coping

Kriteria Hasil :

a. Klien mampu

mengidentifikasi

mengungkapkan

gejala cemas

b. Mengidentifikasi,

mengungkapkan

dan menunjukkan

tehnik untuk

mengontrol cemas

c. Vital sign dalam

batas normal

d. Postur tubuh,

ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas

menunjukkan

berkurangnya

kecemasan

Anxiety Reduction

(penurunan kecemasan)

a. Gunakan

pendekatan yang

menenangkan

b. Nyatakan dengan

jelas harapan

terhadap pelaku

pasien

c. Jelaskan semua

prosedur dan apa

yang dirasakan

selama prosedur

d. Pahami prespektif

pasien terhadap

situasi stress

e. Temani pasien

untuk memberikan

keamanan dan

mengurangi takut

f. Dorong keluarga

untuk menemani

g. Lakukan back/

neck rub

h. Dengarkan dengan

penuh perhatian

i. Identifikasi tingkat

kecemasan

j. Bantu pasien

mengenal situasi

yang menimbulkan

kecemasan

k. Dorong pasien

mengungkapkan

perasaan,

ketakutan, persepsi

l. Instruksikan pasien

menggunakan

teknik relaksasi

Berikan obat untuk

mengurangi kecemasan

11 Resiko ketidakseimbangan elektrolit

Fluid balance

Hydration

Nutritional Status :

Food and Fluid

Intake

Kriteria Hasil :

Mempertahankan

urine output sesuai

dengan usia dan

BB, BJ urine

normal, HT normal

Tekanan darah,

nadi, suhu dalam

batas normal

Tidak ada tanda-

tanda dehidrasi

Elastisitas turgor kulit

baik, membran

Fluid management Timbang

popok/pembalut jika

diperlukan

Pertahankan catatan

intake dan output

yang akurat

Monitor status

hidrasi, jika

diperlukan

Monitor vital sign

Monitor masukan

makanan/cairan dan

hitung intake kalori

harian

Kolaborasikan

pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi

Berikan cairan IV

mukosa lembab, tidak

ada rasa haus yang

berlebihan

pada suhu ruangan

Dorong masukan oral

Dorong keluarga

untuk membantu

pasien makan

Tawarkan snack (jus

buah, buah segar)

Kolaborasi dengan

dokter

Atur kemungkinan

tranfusi

Persiapan untuk

tranfusi

Hypovolemia Management

Monitor status cairan

termasuk intake dan

output cairan

Pelihara IV line

Monitor tanda vital

Monitor respon pasien

terhadap penambahan

cairan

Monitor berat badan

Dorong pasien untuk

menambah intake oral

Pemberian cairan iv

monitor adanya tanda

dan gejala kelebihan

volume cairan

Monitor adanya tanda

gagal ginjal

12 Diare NOC

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan 1

x 24 jam diharapkan

kesiapan untuk

meningkatkan nutrisi

dapat tercapai dengan

Kriteria Hasil :

1. Feses berbentuk,

BAB sehari sekali

3 kali

2. Menjaga daerah

sekitar rektal dari

iritasi

3. Tidak mengalami

4. Menjelaskan

penyebab diare dan

rasional tindakan

5. Mempertahankan

turgor kulit

1. Evaluasi efek

samping pengobatan

terhadap

gastrointestinal

2. Ajarkan pasien

untuk menggunakan

obat antidiare

atau keluarga untuk

mencatat warna,

jumlah, frekuensi

dan konsistensi dari

4. Evaluasi intake

makanan yang

5. Identifikasi faktor

penyebab dari diare

6. Monitor tanda dan

gejala diare

7. Observasi turgor

kulit secara rutin

8. Ukur diare atau

keluaran BAB

9. Hubungi dokter

apabila ada

kenaikan bising

untuk makan rendah

serat, tinggi protein

dan tinggi kalori

jika memungkinkan

11. Instruksikan untuk

menghindari laksatif

12. Monitor persiapan

makanan yang aman

13 Ketidakmampuan

koping keluarga

a. Family Coping,

Disable

b. Parenting,

Impaired

c. Therapeutic

Regimen

Management,

Ineffective

d. Violence : Other

Directed, Risk for

Kriteria hasil :

a. Hubungan

pemberi Asuhan

pasien : interaksi

dan hubungan

yang positif

antara pemberi

dan penerima

asuhan

b. Performa pemberi

asuhan perawatan

Coping Enhanchement

a. Bantu keluarga

dalam mengenal

masalah (misalnya

penatalaksanaan

konflik kekerasan,

kekerasan seksual)

b. Dorong partisipasi

keluarga dalam

semua pertemuan

kelompok

c. Dorong keluarga

memperlihatkan

kekhawatiran dan

untuk membantu

merencanakan

perawatan

pascahospitalisas

d. Bantu memotivasi

keluarga untuk

langsung :penyedi

aan perawatan

kesehatan dan

perawatan

personal yang

tepat kepada

anggota keluarga

oleh pemberi

perawatan

keluarga

c. Kesejahteraan

pemberi asuhan :

derajat persepsi

positif mengenai

status kesehatan

dan kondisi

kehidupan

pemberi

perawatan primer

d. Potensial

ketahanan

Pemberi Asuhan :

faktor yang

meningkatkan

kontinuitas

perawatan oleh

pemberi

perawatan

keluaarga dalam

periode waktu

yang lama

e. Koping keluarga :

berubah membantu

pasien beradaptasi

dengan persepsi

stressor,perubahan,

atau ancaman yang

mengganggu

pemenuhan

tuntutan dan peran

e. Dukungan emosi :

memberikan

penenangan,

penerimaan, dan

dorongan selama

periode stress

b. Memfasilitasi

partisipasi keluarga

dalam perawatan

emosi dan fisik

pasien

c. Dukungan keluarga

: meningkatkan

nilai, minat dan

tujuan keluarga

d. Panduan Sistem

Kesehatan :

memfasilitasi lokal

pasien dan

penggunaan

pelayanan

kesehatan yang

sesuai

tindakan keluarga

untuk mengelola

stressor yang

membebani

sumber-sumber

keluarga

f. Normalisasi

keluarga :

kapasitas system

keluarga dalam

mempertahankan

rutinitas dan

mengembangkan

strategi untuk

mengoptimalkan

fungsi jika ada

anggota keluarga

yang sakit kronis

atau mengalami

ketunandayaan

g. Mampu mengatasi

masalah keluarga

h. Mencari bantuan

keluarga jika

i. Mencapai

stabilitas finansial

untuk memenuhi

kebutuhan

anggota keluarga

j. Mampu

menyelesaikan

e. Mendorong pasien

ikut dalam aktivitas

social dan

komunitas

f. Mendorong pasien

mencari dorongan

spiritual, jika

diperlukan

g. Bantu anggota

keluarga dalam

mengklarifikasi apa

yang mereka

harapkan dan

butuhkan satu sama

Caregiver Support

h. Menyediakan

informasi penting,

advokasi, dan

dukungan yang

dibutuhkan untuk

memfasilitasi

perawatan primer

pasien selain dari

professional

kesehatan

Family Support

konflik tanpa

kekerasan

k. Memperlihatkan

fleksibilitas peran

l. Mengungkapkan

peningkatan

kemampuan untuk

melakukan koping

terhadap

perubahan dalam

struktur dan

dinamika keluarga

m. Mengungkapkan

perasaan yang

tidak terselesaikan

n. Identifikasi gaya

koping yang

bertentangan

o. Partisipasi dalam

pengembangan

dan implementasi

rencana

perawatan.

a. Caregiver

Stressors

b. Family Coping,

Disable

c. Parenting,

Impaired

d. Parental Role,

Conflict

e. Therapeutic

Regimen

Management,

Ineffective

Kriteria Hasil :

a. Keluarga tidak

mengalami

penurunan koping

keluarga

b. Hubungan pasien

– pemberi

kesehatan adekuat

c. Kesejahteraan

emosi pemberi

asuhan kesehatan

keluarga

d. Koping keluarga

meningkat

e. Normalisasi

keluarga yang

meningkat

f. Performa yang

baik pemberi

asuhan langsung

dan tidak

langsung

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Sirosis hepatis adalah penyakit hati kronik yang dicirikan dengan distorsi

arsitektur hati normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul

regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal. Penyebab

dari sirosis hepatis yang sering adalah Malnutrisi, Alkoholisme, Kegagalan

jantung yang menyebabkan bendungan vena hepatica, Virus hepatitis,

penyakit Wilson, Zat toksik. Tanda dan Gejala dari Sirosis Hepatis terdiri dari

Pembesaran hati, Obstruksi Portal dan Asites, Varises Gastrointestinal ,

Edema, Devisiensi Vitamin dan Anemia, dan Kemunduran mental, Diagnosis

kanker hati dibuat berdasarkan tanda-tanda dan gejala klinik, riwayat

penyakit, hasil pemeriksaan fisik, laboratorium serta radiologi. Mengkaji

komplikasi penurunan: asites, pendarahan, varises esophagus, ensefalopati

hepatik. Penatalaksanaan Medis penyakit Sirosis Hepatis adalah

Memaksimalkan fungsi hepar. Pada sirosis pascanekrotik atau pasca sirosis

hepatik, dokter memberikan kortikosteroid, untuk menurunkan manifestasi

sirosis dan memperbaiki fungsi hepar. Pencegahan infeksi. Tujuan ini dicapai

dengan tirah baring, diet, dan kontrol lingkungan

3.2 Saran

Sebagai penulis makalah ini kami menyarankan kepada pembaca maupun

kepada mahasiswa/tenaga kesehatan yang lain untuk mempelajari dengan

baik dan benar mengenai penyakit sirosis hepatis ini, karena penyakit ini

tidak jarang ditemukan dalam kehidupan bermasyarakat.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC

Doenges, Marilynn E, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC

Ester,Monica. 2001 . Keperawatan Medikal Bedah Pendekatan Sistem Gastrointestinal. Jakarta : EGC

Price, Sylvia A, dkk. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jakarta : EGC

NANDA. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA Jilid 2. Yogyakarta: Medi Action

NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta: EGC

SIROSIS HEPATIS

Documents

Transcript of SIROSIS HEPATIS