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Corso Integrato di Malattie del Sistema Nervoso aa. 2012-2013
Sindromi extrapiramidali Sindrome cerebellare
Prof. Marina Melonemarina.melone@unina2.it
Sistemi di controllo del movimento
Gangli della base
Cervelletto
Corteccia (M1, motoria primaria)
Fascio piramidale
Muscolo
Midollo spinale
I due principali sistemi in grado di influenzare la corteccia motoria sono i gangli della base ed il cervelletto
A.A. 2012/13
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Sindrome extrapiramidale
Insieme eterogeneo di patologie dei nuclei della base, caratterizzati da alterazioni della motilità non riconducibili a deficit di forza, atassia o aprassia.
Acinesie, ipocinesie e bradicinesie
Ipercinesie → Movimenti involontari
Alterazione del tono muscolare (ipertono o ipotono)
CORTEX
SPINAL CORD
THALAMUS
STRIATUM
GL.PALLIDUS
SUB NIGRA
MUSCLES
A.A. 2012/13
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C. Warren Olanow , Neurology 2009;72;S1-S136
The basal ganglia network is stabilized by multiple feedback and feed forward loops, and by the modulatory effects of dopamine, which extends throughout the basal ganglia system, thalamus, and cerebral cortex, and is not confined to the striatum. SMA supplementary motor area; GPe external globuspalidus; STN subthalamicnucleus; CM-PF centremedian-parafascicular; SNcsubstantia nigra (pars compacta)
MINK JW Arch Neurol 2003;60:1365-68
A.A. 2012/13
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Il talamo, importante crocevia, distribuisce le informazioni sensitivomotorietra midollo, troncoencefalo, cervelletto, gangli della base (GB) e aree corticali a funzione motoria
Sindrome ipertonica-ipocinetica, tipica della malattia di Parkinson (degenerazione della substantia nigra, pars compacta).
Acinesia, rigidità, tremore
Sindrome ipotonica-ipercinetica, tipica della Corea di Huntington (degenerazione del nucleo striato).
Atetosi, corea, torcicollo spasmodico, distonia di torsione, ballismo.
A.A. 2012/13
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Sindromi ipotonico-ipercinetiche
Sindromi coreiche (caudato e putamen)
Movimenti irregolari, repentini, di breve durata, aritmici, a variabile localizzazione, afinalistici (κορεια=danza)
Sindromi atetosiche (putamen e pallido)
Lenti e continui movimenti tentacolari di flesso-estensione dell’articolazione degli arti soprattutto superiori e a livello distale (danzatrici giavesi)
GANGLI DELLA BASE: correlazioni clinico-patologiche.
Sindrome clinica
Parkinsonismo
Corea
Ballismo
Distonia
Tic
Mioclonie
Sede lesionale
SNc (meno spesso striato, GP)
Caudato (meno spesso NST)
NST (meno spesso striato)
Putamen (meno spesso talamo, GP, sedi extra GB)
Sconosciuta (striato ventrale?)
Molte sedi (non limitate ai GB)
SNc (substantia nigra pars compacta), NST (nucleo subtalamico), GP (globus pallidus), GB (gangli della base)
A.A. 2012/13
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Movimenti involontari
Tipo -> afinalistici o imitazione di movimenti finalistici (tic)
Sede
Ampiezza
Velocità
Frequenza
Ritmo
Costanza
Fattori modificanti
Interferenza coi movimenti volontari → Grado di disabilità
La frequenza dei movimenti ritmici si misura in Hertz
Corea, atetosi, ballismo Possono coesistere e avere caratteristiche di
transizione (movimenti coreo-atetosici)
Corea: tipica di patologie degerative eredutarie(Corea di Huntington)
Atetosi: movimenti afinalistici, lenti, tentacolari, localizzati per lo più all'estremità degli arti. Adduzione-abduzione, prono-supinazione, flesso-estensione.
Ballismo. Movimenti improvvisi, rapidi, ampi, afinalistici.
A.A. 2012/13
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TremoreOscillazioni ritmiche, involontarie, di una
parte del corpo con movimento modesto e con distribuzione e frequenza più o meno costante, che risultano dall’azione alternata o sincrona di un gruppo di muscoli e dei loro antagonisti.
Si accentuano con l’emozione e lo sforzo; si riducono con il riposo; scompaiono con il sonno. Si associano in genere ad ipertonia.
Classificazione dei tremori
Tremore a riposo -> Parkinsoniano
Tremore intenzionale -> Cerebellare
Tremore posturale
Essenziale (senile, familiare)
Da patologie neurologiche
Aumento del tremore fisiologico (posizione, febbre, freddo, alcool, farmaci, ipertiroidismo, ipoglicemia...)
Tremori di tipo misto
Tremori isolati
Del palato, della scrittura, della voce
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TIPO DI TREMORE FREQUENZA
(Hz)
SEDI PRINCIPALI AGENTI SCATENANTI
AGENTI ATTENUANTI
FISIOLOGICO 8-13 Mani Adrenalina, b-agonisti
Alcol; b-antagonisti
PARKINSONIANO (A RIPOSO/POSTURALE)
3-5 Mani, avambraccia,dita,
piede
Stress emotivi L-DOPA, anticolinergici
CEREBELLARE (INTENZIONALE)
2-4 arti, tronco, capo Stress emotivi Alcol
ESSENZIALE 4-8 mani, capo, corde vocali
Ansia, paura, b-agonisti,
affaticamento
Alcol propanololo, primidone
A SCOSSE ALTERNATE 3,5-6 Mani, capo idem Clonazepam alcol b-agonisti
POSTURALE D’AZIONE 5-8 mani idem b-antagonisti
ORTOSTATICO 4-7 Arti inferiori Stazione eretta Riposo, marcia
DA NEUROPATIA 4-7 mani -
MIOCLONO PALATALE 1-2 Palato, faccia, muscoli prossimali arti
- Clonazepam, valproato
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Miscellanea
MIOCLONIA SEMPLICE (o SEGMENTALE): contrazione simile a scosse di un gruppo di muscoli, irregolari per ritmo e ampiezza, con distribuzione asincrona ed asimmetrica
MIOCLONIA DIFFUSA (o MULTIPLA): scosse diffuse a tutto il corpo
Sindrome di Gilles de la Tourette
Tic multipli associati a movimenti di annusamento, versi, vocalizzazioni involontarie, impulsi aggressivi e compulsivi.
Esordio infantile Comportamento motorio
ripetitivo e fastidioso (saltelli, accovacciamenti, giravolte)
Palilalia, coprolalia
Familiarità
A.A. 2012/13
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Prima descrizione formale pubblicata nel 1817 in "An Essay on the Shaking Palsy", ad opera di un chirurgo londinese di nome James Parkinson
Nel 1877, il Dr Julius Althausdenomina la malattia e nella stessa epoca il Prof Jean Marie Charcot, dell’Università di Parigi, insieme a una sistematica e attenta descrizione della malattia aggiunse tra i sintomi la rigidità muscolare
• Sintomi e terapie potenziali menzionate in:
• Ayurveda, il sistema della medicina praticata in India fin dal 5000 a.C.
• Primo testo di medicina cinese, Nei Jing, che apparve 2500 anni fa
Storia della Malattia di Parkinson
3 sintomi cardini
Tremore a riposo
Bradicinesia
Rigidità
muscolare
Sindrome parkinsoniana
Tremore a riposo
Rigidità di tipo extrapiramidale (≠! spasticità)
Bradicinesia e ipocinesia
Ipo- e amimia
Riduzione dell'ammiccamento
Riduzione delle sincinesie pendolari
Monotonia del linguaggio
Instabilità posturale (=! astasia cerebellare, è dovuta a un ritardo della messa in moto dei movimenti).
Associata a danno della substantia nigra, pars compacta
A.A. 2012/13
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MALATTIA DI PARKINSONQuadro clinico
Segni motori
Segni psichici
Segni sensitivi
Segni disautonomici
TremoreRigiditàBradicinesia/acinesiaInstabilità posturale
BradifreniaDepressioneDemenza
SINDROME NON
MOTORIA!!
parkinsonismo
stipsi
Depressione e demenza
Disordini del sonno
anosmia
Disfunzione autonomica
PARKINSON
Iposmia
E.Tolosa et al. Diagnosis and the premotor phase of PD Neurology 2009;72;S1
A.A. 2012/13
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Iposmia
E.Tolosa et al. Diagnosis and the premotor phase of PD Neurology 2009;72;S1
I sintomi non motori della malattia di Parkinson sono spesso
sottostimati. La Movements Disorders Society (MDS) ha completato la
revisione della Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) al
fine di inserire la sezione “Non motor Experiences of Daily Living”.Movements Disorders. Vol.22, No.1, 2007, pp. 41-47.
I Sezione: 4 items (1-4); funzioni cognitive, il comportamento e l’umore.
II Sezione: 13 items (5-17); prestazioni e grado di autonomia nelle attivitàdella vita quotidiana, in condizioni ON e OFF.
IV Sezione: complicanze della terapia (durata e gravità delle discinesie e delle fluttuazioni motorie).
III Sezione: 14 items (18-31); segni motori, in condizioni ON e OFF.
V Sezione: versione modificata della scala di Hoehn e Yahr(gravità della malattia).
VI Sezione: grado di compromissione funzionale globale (scala di Schwab e England).
UPDRS
A.A. 2012/13
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Changing concepts in Parkinson diseaseMoving beyond the Decade of the Brain
C.Marras and A.Lang Neurology 2008;70;1996-2003
J. William LangstonPoints Of View / The parkinson's complex: Parkinsonism is just the tip of the icebergAnnals of Neurology, 2006
The premotor phase of Parkinson’s disease
Parkinsonism and Related Disorders 13 (2007) S2–S7
Premotor symptoms Related brain structures Braak staging
Smell loss Olfactory bulb; anterior 1olfactory nucleus
Depression Locus coeruleus; raphe nuclei 1
Constipation Dorsal nucleus of the vagus; 2enteric plexus neurons?
REM behavior disorder Locus coeruleus; 2pedunculopontine nucleus?
Excessive daytime sleepinessOther, less well-documented,premotor symptomsRestless-legs syndrome,anxiety, pain, apathy andfatigue
A.A. 2012/13
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Contrazioni muscolari prolungate che causano movimenti involontari, generalmente lenti ma talvolta rapidi e ripetitivi (spasmo distonico), che interessano singoli muscoli o gruppi muscolari ma che comunque tendono alla progressione verso posture fisse abnormi.
Scompaiono con il sonno; si intensificano in condizioni di stress o durante il movimento volontario (distonie d’azione).
E’ riportabile ad una lesione dei gangli della base, in particolare del putamen.
MOVIMENTI INVOLONTARI
Etiologia
Clinica
Idiopatica: • familiare • sporadica
Sintomatica
Focale
Segmentale
MultifocaleGeneralizzataEmidistonia
• Distonia primaria generalizzata o• Distonia torsionale idiopatica• Distonia Dopa-responsiva
• Blefarospasmo• Distonia oro-mandibolare• Disfonia distonica• Disfagia distonica• Torcicollo spasmodico• Crampo dello scrivano
• Sindrome di Meige• assiale• brachiale• crurale
A.A. 2012/13
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Distonie focali
TORCICOLLO SPASMODICO: spasmi o contrazioni intermittenti aritmici, brevi o prolungati, di un muscolo o di un gruppo di muscoli adiacenti.
BLEFAROSPASMO:contrazione forzata degli orbicolari delle palpebre che può portare a cecità funzionale.
SPASMI LINGUALI, FACCIALI e OROMANDIBOLARI:apertura forzata della mandibola, retrazione delle labbra, spasmo del platisma, protrusione della lingua
CRAMPO DELLO SCRIVANO, CRAMPO DEL MUSICISTA e altre distonie professionali
TIC e spasmi d’ abitudine: da manierismi idiosincrasici semplici altamente personalizzati (della lingua, delle labbra) ad azioni ripetitive come annusare, schiarirsi la gola, sporgere il mento in avanti. Caratteristiche principali sono la stereotipia e l’irresistibilità. Frequente nei bambini tra 5-10 anni
A.A. 2012/13
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Cause di distoniaDistonie ereditarie
Distonia muscolorum deformans
Distonia associata ad altre malattie eredogenerative
Distonia giovanile- S. di Parkinson
Distonie idiopatiche
Atetosi doppia da ipossia cerebrale
Kernicterus
Malattia di Hallervorden-Spatz
Corea di Huntington
Malattia di Parkinson
Malattia da accumolo lisosomiale
Distonie focali
Torcicollo spasmodico
Blefarospasmo
Spasmo emifacciale
Distonia oromandibolare
DYT1: Early-onset generalized torsion dystonia(Oppenheim Dystonia)
• Eredità autosomica dominante con una penetranza ridotta(~30%, 70% asintomatici)
• Maggior parte dei casi causata da delezione GAGdel gene DYT1 su cromosoma 9q34, che determina perdita di residuo di acido glutammico nella proteina TorsinA (Ozelius et al., Nature Genetics, 1997)
• No evidenza di neurodegenerazione
• “Tipico” fenotipo DYT1 :- early-onset (< 28 anni), esordio ad un arto; frequente generalizzazione;
• No trattamenti curativi
A.A. 2012/13
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Sindromi cerebellari
Funzione cerebellare:
•Controllo ipsilaterale
•Coordinazione dell’attività muscolare durante il movimento (specie movimenti complessi)
•Apprendimento di nuovi movimenti attraverso la pratica
•Automatizzazione del movimento
A.A. 2012/13
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Può essere distinto in tre segmenti:
Lobo flocconodulare o archicerebello o vestibolocerebello
Lobo anteriore o paleocerebello o spinocerebello
Lobo posteriore o neocerebello o pontocerebello
È una distinzione anatomica, filogenetica, funzionale.
Faccia inferiore Faccia superiore
Il cervelletto
Suddivisioni longitudinali della corteccia cerebellare (verme, parte intermedia, emisfero). Ad ogni parte corrisponde un nucleo cerebellare : nucleo fastigiale (FAST) per il verme, nucleo interposto anteriore (NIA) e posteriore (NIP) per la parte intermedia e nucleo dentato (DENT) per la parte emisferica. Il nucleo vestibolare laterale (VEST) riceve delle proiezioni di origine vermiana.
I lobuli I-IX appartengono al corpo del cervelletto, il lobulo
X al lobo flocculonodulare (archicerveletto).
Notare la doppia rappresentazione somatotopica al livello del lobo
anteriore e del lobo posteriore.
A.A. 2012/13
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Dal cervelletto, a seconda dell’area considerata, partono ed arrivano numerose vie di connessione sia
con il sistema nervoso periferico, sia di integrazione con altri sistemi
motori e sensitivi.
Dalla zona vermiana, utile per il controllo della motilità di sostegno, partono efferenze verso il nucleo
vestibolare e la formazione reticolare ed arrivano afferenze
spino-cerebellari.
A.A. 2012/13
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Dalla parte paravermiana, utile per l’integrazione della motilità
intenzionale con il controllo della motilità di sostegno, partono
efferenze verso il nucleo rosso ed il talamo, ed arrivano afferenze dai
sistemi sensitivi e da collaterali del fascio cortico-spinale.
Gli emisferi ricevono informazioni da gran parte della corteccia attraverso
i nuclei pontini trasformando i progetti di movimento in programmi di movimento che attraverso la via dentato talamo corticale integrano
l’esecuzione dei movimenti.
A.A. 2012/13
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Afferenze ed efferenze cerebellari
Afferenze: Vestibolari (ganglio
vestibolare e nuclei vestibolari)
Spinali e trigeminali (fasci spinocerebellari)
Olivari
Nuclei pontini ←Corteccia cerebrale
Efferenze: Nuclei vestibolari
Formazione reticolare → Midollo spinale
Nucleo rosso → Midollo spinale
Nuclei ventrolaterale e intralaminaridel talamo → Corteccia cerebrale
La clinica umana rinvia essenzialmente alla suddivisione longitudinale e trasversale.
Per lesione del lobo flocculonodulare si hanno disturbi dell’equilibrio e nistagmo, per la regione vermiana disturbi motori che coinvolgono la testa ed il tronco, così come ipotonia e disturbi posturali, per la regione intermedia disturbi della locomozione. Infine, il coinvolgimento degli emisferi neocerebellari, genera un’atassia o incordinazionespazio/temporale dell’attività cinetica volontaria con ipermetria, adiadococinesia, discronometria e asinergia.
Si distinguono, così, in maniera globale, lesioni più mediane che toccano l‘equilibrio, la marcia e il tono (sindrome vermiana o statica) e le alterazioni più laterali che si esprimono soprattutto con atassia (sindrome emisferica o cinetica).
Le sindromi cerebellari sono ipsilaterali alla lesione. I sintomi in genere appaiono per lesioni estese con coinvolgimentodei nuclei profondi. Per piccole lesioni il resto del sistema motore giuoca un ruolo suppletivo.
A.A. 2012/13
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(dal greco: α + τασσειν, mettere in ordine incoordinazione del movimento)
Le atassie
Sono un disturbo della stazione eretta, dell'andatura e della coordinazione che si verificano in assenza di deficit di forza.
ATTENZIONE: NON TUTTE LE ATASSIE
SONO CEREBELLARI!
ATASSIA cerebellare (ROMBERG -)vs
ATASSIA sensitiva (ROMBERG +)
A.A. 2012/13
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Classificazione delle atassie
Atassia cerebellare
Astasia cerebellare
Andatura atassica cerebellare
Asinergia -> Scomposizione del movimento
Adiadococinesia
Nistagmo cerebellare
Disartria
Dismetria
Disgrafia
Tremore intenzionale
Deviazioni toniche posturali
Ipotonia posturale
Atassia centrale causata dalla compromissione del cervelletto o delle vie spinocerebellari.
A.A. 2012/13
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L’ATASSIA PUO’ INTERESSARE QUALSIASI SEGMENTO CORPOREO
Arti superiori Atassia del gesto
Arti inferiori Atassia della marcia
Tronco Atassia posturale
IL “MOSAICO” DELLA SINDROME CEREBELLARE
I. Dismetria
II. Asinergia (scomposizione del movimento)
III. Adiadococinesia
IV. Discronometria
V. Freinage telecinetico
Incapacità di eseguire conritmo rapido movimenti in direzioniopposte (p.e.: battere la cosciaalternativamente con il palmo o con il dorso della mano)
A.A. 2012/13
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DISTURBI DEL MOVIMENTO OCULARE
Dismetria oculare
•Saccadi ipo- o ipermetriche
•Incursioni di saccadi nei
movimenti di inseguimento lento
Nistagmo da paralisi di sguardo
i pz non sono in grado di
mantenere una posizione di
sguardo eccentrica
DISARTRIA
Eloquio rallentatoParola scandita, ritmo irregolareVolume variabile (a volte esplosivo)
• LESIONI EMISFERO CEREBELLARE: ipotonia , disturbi posturali, atassia, e lieve ipostenia degli arti omolaterali
• LESIONI NUCLEI PROFONDI e PEDUNCOLI CEREBELLARI:stessi disturbi delle lesioni emisferiche
• LESIONI VERMIANE: instabilità nella stazione eretta e nella marcia
Incoordinazione dei movimenti volontari; caratteristico tremore intenzionale; disturbi dell’ equilibrio e della deambulazione;
riduzione del tono muscolare.
A.A. 2012/13
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Cause di atassia cerebellare Malattie degenerative (Atassia di Friedreich, atrofie
multisistemiche, SCA)
Malattie prioniche (CJD, GSS...)
Infiammatoria (Sclerosi multipla)
Infettive (Cerebellite virale postinfettiva)
Neoplasie (Medulloblastoma, astrocitoma, emangioblastoma...)
Paraneoplastiche (associate a opsoclono in carcinoma ovarico e mammario, autoimmuni )
Associate ad alcolismo e carenze nutrizionali (B12)
Intossicazioni (litio, barbiturici, fenitoina, inalazione di solventi, mercurio...)
Malformative (es. malformazione di Arnold-Chiari)
Sindromi vestibolari
Mentre gli emisferi cerebellari provvedono alla regolazione degli arti singolarmente, il verme cerebellare e i nuclei vestibolari provvedono alla regolazione dei movimenti e al mantenimento della postura del tronco.Nell’ambito della sindrome vestibolare un sintomaestremamente frequente è la vertigine.
Sindromi vestibolari:astasia, abasia, vertigini, nistagmo
A.A. 2012/13
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• Gangli basali-5 nuclei
• Input dalla corteccia cerebrale
• L’Outpout èinibitorio sulle aree corticali motorie
• La Patologia causa disordini con movimenti ipo o ipercinetici
• Aiutano a selezionare un pattern motorio
• Cervelletto-3 sottodivisioni funzionali
• Input dalla periferia, troncoencefalo, e corteccia cerebrale
• L’Outpout è eccitatorioper il troncoencefalo e le aree corticali motorie
• Correlazione anatomo-clinica:atassia della marcia, tremore, o atassia degli arti
• Coordina il movimento
A.A. 2012/13
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