Post on 08-Jul-2015
Síndrome
Mononucleósido
Enfoque Clínico
Dr. Oscar Samayoa MIR MFyC Lanzarote
• Varón - 19 años - Estudiante de turismo.
• MC: “Malestar general y fiebre”.
• EA: Historia de aprox 6 días de sensación de decaimiento
e hiporexia, que 3 días después inicia fiebre 38.5º-39º
C, continua, malestar general, cefalea, odinofagia; y ayer
nota unos bultos en el cuello, por lo que decide venir a la
consulta.
• EF: T 38.6ºC; FC 100x’. Lo (+): Hiperemia-hipertrofia
faringoamigdalina, sin exudado; adenopatías cervicales
palpables, poco dolorosas; abdomen plano, con bazo
palpable, no doloroso.
CASO CLINICO
√ Fiebre
√ Faringitis
√ Adenopatías
√ Esplenomegalia
¿Síndrome Mononucléosido?
Síndrome Mononucléosido
• Conjunto de signos y síntomas que responden a varias
etiologías.
• 4 son las manifestaciones clínicas básicas:
√ Fiebre
√ Faringitis
√ Poliadenoesplenomegalia
√ Erupción cutánea
• 1 elemento paraclínico: leucocitosis mononuclear con
linfocitosis atípica.
NO SIEMPRE PRESENTES!!
√ Síndrome mononucléosido
¿Causa?
• Virus Epstein-Barr
– 50%-90% de casos.
– Herpesviridae.
– Core con doble cadena ADN,
cubierta con nucléocapside
lipoproteica.
– “Mononucleosis Infecciosa”.
– Asociado a: Linfomas, enf. linfoprolif.
trasplantados, Ca nasofaringeo,
neumonía intersticial, etc.
Síndrome Mononucléosido
Mononucleosis Infecciosa
• Niños: cuadro asintomático inespecífico.
• Adolescentes – Adultos jóvenes: grupo más
afectado. Desarrollan el cuadro clínicamente > 70%
expuestos.
• Transmisión por secreciones orofaríngeas
(“enfermedad del beso”).
• Período de incubación: 30-50 días.
• Duración del cuadro: 2-3 sem.
• Pródromo:
decaimiento, anorexia, fatigabilidad, cefalea.
• Final 1a sem: fiebre, faringitis (exudado
~30%), adenopatías cervicales anteriores y
posteriores, esplenomegalia (palpable
~17%, imagen ~100%).
Síndrome Mononucléosido
Mononucleosis Infecciosa
Síndrome Mononucléosido
Mononucleosis Infecciosa
Síndrome Mononucléosido
Mononucleosis Infecciosa
• 1 elemento paraclínico: leucocitosis mononuclear con
linfocitosis atípica.
CRITERIO FUNDAMENTAL
(HOAGLAND)
– > 50% células mononucleares (linfocitos y monocitos)
en sangre periférica.
– > 10% de linfocitos atípicos
– > 50% Trombocitopenia.
– ~ 3% Anemia hemolítica.
S 66% - E 80%
S 74% - E 90%
Síndrome Mononucléosido
Mononucleosis Infecciosa
Diagnóstico:
• La infección aguda por VEB afecta a Linfocitos B.
• Linfocitos B IgM contra VEB y contra otros antígenos
no relacionados (hematíes de mamífero)
- “Ac. heterófilos” Paul-Bunnell.
Síndrome Mononucléosido
Paul-Bunnell:
• Test de aglutinación de Ac. Heterófilos para VEB.
• Falsos (+): Linfomas, Leucemias, LES, hepatitis crónica.
• Falsos (-): 20-30%.
• Sensibilidad 60% en primeras 2 sem; 90% a las 4 sem.
• Títulos menores 1:56 se consideran (-).
Síndrome Mononucléosido
Mononucleosis Infecciosa
√ Cuadro clínico sugestivo
√ Linfocitosis 50% (>4,500 cél)
√ Linfocitos atípicos 10%
√ Paul-Bunnell (+)
= Mononucleosis Infecciosa x VEB
Síndrome Mononucléosido
El test de Paul-Bunnell salió (-),
¿y ahora?
Síndrome Mononucléosido
• IgM VCA (viral capside antigen).
– Se desarrollan desde el período de incubación y
presentes desde el inicio del cuadro.
– Permite detectar un porcentaje adicional de casos.
• IgG VCA
– Indica infección antigua.
Mononucleosis Infecciosa
Síndrome Mononucléosido
Tratamiento:
• No terapia específica – Manejo sintomático.
• Aciclovir (4 gr x 7d) disminuye excreción
viral, pero sin mejora clínica.
• Esteroides: si obstrucción faucial.
• Vigilancia y seguimiento: complicaciones.
Mononucleosis Infecciosa
Síndrome Mononucléosido
√ Paul-Bunnell (-)
√ IgM VCA (-)
= MI x VEB
¿otra causa?
Síndrome Mononucléosido
CMV
• Herpesviridae
• 5-7% de casos de SMN.
• Causa más frecuente con Ac. Heterófilos (-).
• Infección latente en Linfocitos B y reactivado por factores
del huésped.
• Forma inclusiones citoplasmáticas e intranucleares dentro
de las células afectadas.
Síndrome Mononucléosido
CMV
• Forma parte del síndrome TORCH.
• Transmisión por contacto directo con secreciones
(digestiva, aérea, sexual), vertical, transfusional o
trasplante.
• Periodo de incubación desconocido.
• Los síntomas varían con la edad y la inmunocompetencia:
– Niños: asintomático.
– Adolescentes y Adultos: SMN.
– Inmunocomprometidos: Cuadros severos.
Síndrome Mononucléosido
SMN x CMV
√ SMN
√ Ac heterófilos (-)
√ Enz hepáticas
= Sospecha CMV
¿cómo definir Dx?
SMN x CMV
Dx:
• IgM anti CMV x IF o ELISA
• Seroconversión IgG para CMV cuadruplicados.
• Antigenemia en Linfocitos B por Ac monoclonales.
• PCR
• Cultivo viral.
Síndrome Mononucléosido
Tx:
• Medidas Universales.
• Inmunocompetentes: no terapia específica.
• Inmunocomprometidos o complicaciones:
– Ganciclovir IV
– Cidofovir
– CMV-IGIV
– Foscarnet
– Formivirsen
SMN x CMV
Síndrome Mononucléosido
¿Otras posibles causas de SMN?
Síndrome Mononucléosido
Agente Enfermedad
Asociada
% Características Clínicas
Herpesvirus
Humano 6
Roseola infantil
-Exantema súbito-
6-9% - Niños: enf. Típica
- Adultos: SMN leve, >> AST/ALT.
- Dx: Serología (IgM).
Toxoplasma
gondii
Toxoplasmosis ~3% - Suele ser Asintomática
- Adenopatías difusas indoloras +
fiebre
- Hepatomegalia sin > AST/ALT
- Astenia, mialgias.
- Linfocitosis atípica < 10%
- IgM antotoxop x IFI, ELISA o
ISAGA
Síndrome Mononucléosido
Agente Enfermedad
Asociada
% Características Clínicas
Strep. Β-hemolítico
gpo A -pyogenes-
FAA
Fiebre reumática
~3% - Inicio brusco.
-Odinofagia.
- Adenopatías cervicales.
- ~30% de MI se aisla S. pyogenes.
VIH
(primoinfección)
SIDA < 2% -SMN con artromialgias, exantema,
úlceraciones mucocutáneas,
diarrea, dolor abd, neuropatías,
meningismo.
- < Leucoc, < Linfocit, < Plaquet.
- Dx serológico.
Síndrome Mononucléosido
Virus Bacterias Fármacos
- Hepatitis
- Rubéola
- Varicela
- Adenovirus
- Influenza
- Brucellosis
- Fiebre tifoidea
- Difteria
- Leptospirosis
- Fiebre Q
- Listeriosis
- Paludismo
- Mycoplasma
- Enf de Chagas
- Fenitoína *
- Carbamacepina
- Fenilbutazona
- Penicilina
Causas poco frecuentes
√ Hemograma con conteo diferencial.
√ Pruebas de función hepática
√ Monotest.
√ Iniciar tratamiento sintomático.
√ Recomendar medidas de prevención.
√ Seguimiento: resultados exams, evolución, vigilar
complicaciones, otros pruebas dx
(serología, PCR, antigenemia), ajustar tratamiento, referir.
Guía de actuación ante todo SMN:
Bibliografía
- www.pediatraldia.cl/la_enfermedad_del_beso.htm
- www.cica.es/aliens/umfus/docencia/Mononucleosico.PDF
- www.tinitus.com.ar/.../InfecProt33Sindrome%20mononucleosico.pdf
- www.slideshare.net/ilianaromero/sindrome-mononucleosico-8876059
- www.medicrit.com/rev/v5n3/53108.pdf
- www.infecto.edu.uy/espanol/revisiontemas/tema6/mononucleosis.html
- AAP, “The Red Book 2001”.