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SEP et GrossesseSEP et Grossesse
Prof. Sandra VUKUSICProf. Sandra VUKUSICService de Neurologie A et Fondation Eugène Devic EDMUS sur la Sclérose en Plaques
Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer – Hospices Civils de Lyon – FranceUniversité Claude Bernard Lyon 1
Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon - INSERM 1028 et CNRS UMR5292
Ecole de la SEP Rhône-AlpesEcole de la SEP Rhône-Alpes3ème session – 6 avril 20133ème session – 6 avril 2013
Grossesse et SEPGrossesse et SEP
Historiquement, 3 périodes :
1.1. Séries de cas: grossesse contre-indiquéeSéries de cas: grossesse contre-indiquée chez les femmes atteintes de SEP car aggravation de la maladie au cours de la grossesse. Pb : Biais de mémorisation et de publication (on se rappelle et on rapporte plutôt les cas difficiles que tous ceux qui se passe bien)
2.2. Etudes rétrospectivesEtudes rétrospectives : tendent à montrer une augmentation de fréquence des poussées dans les 3 mois suivant l’accouchement et une élévation significative du nombre de poussées sur « l’année-grossesse »
3.3. Etudes prospectivesEtudes prospectives => P.R.I.M.S. (1998) +++
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.
Grossesse et SEPGrossesse et SEP
Etude prospective, multicentrique, dans 12 pays européens, conduite entre Janvier 1993 et Juillet 1995
269 grossesses chez 254 femmes, chacune étant son propre témoin
Analyse sur 227 femmesAnalyse sur 227 femmes (1ère grossesse dans PRIMS, enfant vivant à terme)
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
Grossesse et SEPGrossesse et SEP
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Grossesse
1 2 3 4 1 2 3 8 7 6 5 4 3 2 1
Tau
x an
nu
alis
é d
e p
ou
ssée
s
Trimestres Pendant grossesse
Trimestres Après grossesse
Trimestres Avant grossesse
Accouchement
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
Grossesse et SEPGrossesse et SEP
Variables explicatives OR [95 % CI] p
Nb de poussées dans l'année précédant la grossesse 1.94 [1.35-2.80] < 0.0001
Nb de poussées pendant la grossesse 1.87 [1.12-3.13] 0.02
Durée de la SEP (années) 1.11 [1.03-1.20] 0.01
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
Grossesse et SEPGrossesse et SEP
Poussées Poussées PréditesPrédites
Poussées Poussées ObservéesObservées
1616
207207 160160
6363
88
88
5555
152152
MMal Classéesal Classées
OuiOui OuiOui
NonNon NonNon
++
++
--
--
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
Grossesse et SEPGrossesse et SEP
0
1
2
3
N° of patients Mean DSS
Standard Deviation 95% Confidence Interval
201 1.1 1.3
[0.9-1.3]
211 1.3 1.4
[1.1-1.5]
227 1.6 1.5
[1.4-1.8]
216 1.7 1.5
[1.5-1.9]
201 1.8 1.6
[1.6-2.0]
161 2.0 1.7
[1.7-2.3]
Trimesters during Pregnancy
Trimesters before Pregnancy
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8
Trimesters after Pregnancy
Grossesse
Accouchement
Mean
Con
firm
ed
Dis
ab
ilit
y (
DS
S)
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
Évolution du handicapÉvolution du handicap
D’Hooghe et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 38-41. D’Hooghe et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 38-41.
Pas d’enfant après le début
de la SEP
Au moins 1 enfant après le début de la SEP
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
Grossesse et SEPGrossesse et SEP
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
PregnancPregnancyy
DeliverDeliveryy
1 2 3 4 1 2 3 8 7 5 4 2 1
Trimesters during Pregnancy
Trimesters after Pregnancy
Trimesters before Pregnancy
63
PériduralePéridurale Oui (42)Oui (42)
Non (180)Non (180)
An
nu
al R
elap
se R
ate
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
Grossesse et SEPGrossesse et SEP
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
DeliverDeliveryy AllaitemenAllaitemen
tt Oui (124)Oui (124)
Non (86)Non (86)
1 2 3 4 1 2 3 8 7 5 4 2 1
Trimesters during Pregnancy
Trimesters after Pregnancy
Trimesters before Pregnancy
63
An
nu
al R
elap
se R
ate
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
Allaitement et SEPAllaitement et SEP
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
Allaitement et SEPAllaitement et SEP
Allaitement en fonction de l’activité de la SEP dans l’année précédant la grossesse :
- Pas de poussée n=30
- 1 poussée n=31
- >1 poussée n=15
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
Grossesse et SEPGrossesse et SEP
Pas de contre-indication neurologique à un accouchement par voie basse, sauf si SEP évoluée avec déficit moteur important
Pas d’influence de la SEP sur l’enfant : viabilité, poids de naissance, risque de malformations
Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60. 2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
• Les interditsLes interditsImmunosuppresseurs Immunosuppresseurs Mitoxantrone, cyclophosphamide, méthotrexate, mycophénolate mofétil
FingolimodFingolimod
• Les autorisésLes autorisésAMM : InterféronsAMM : Interférons
Autres : Acétate de Glatiramer, azathioprineAutres : Acétate de Glatiramer, azathioprine
• Et les autres ?…Et les autres ?…
Natalizumab Natalizumab
Grossesse et SEP : et les traitements ?Grossesse et SEP : et les traitements ?
• Arrêt impératif du traitement avant conception
• Maintien d’une contraception efficace pendant 2 à 3 mois
• Poursuite possible jusqu’à la grossesse
• Discuter l’arrêt ou la poursuite au diagnostic de grossesse
• Principe de précaution : cf les interdits…
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
Grossesse et traitements immunomodulateursGrossesse et traitements immunomodulateurs
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
Grossesse et traitements immunomodulateursGrossesse et traitements immunomodulateurs
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
Grossesse et traitements immunomodulateursGrossesse et traitements immunomodulateurs
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
Grossesse et traitements immunomodulateursGrossesse et traitements immunomodulateurs
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
• Si allaitement Si allaitement
Tous les traitements sont contre-indiqués pendant l’allaitement
• Si pas d’allaitementSi pas d’allaitement Fonction de l’évolution de la maladie avant et pendant la grossesse
Quand reprendre le traitement de fond ?Quand reprendre le traitement de fond ?
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
• Particularités de cette période de la vieParticularités de cette période de la vie
Recrudescence des poussées après l’accouchement
Impact sur la relation mère-enfant
• Délai d’action des traitements de fond (sauf natalizumab +++)Délai d’action des traitements de fond (sauf natalizumab +++)
• FatigueFatigue
Pourquoi proposer un traitement spécifique ?Pourquoi proposer un traitement spécifique ?
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
• Immunoglobulines IVImmunoglobulines IV (Achiron et al, J Neurol 2004)(Achiron et al, J Neurol 2004)
Réduction du nombre de poussées pendant la grossesse et dans le Réduction du nombre de poussées pendant la grossesse et dans le post-partum dans les groupes traitéspost-partum dans les groupes traités
Augmentation du % de patientes sans poussées dans les groupes Augmentation du % de patientes sans poussées dans les groupes traitéstraités
Groupe 1 (31%) < Groupe 2 (51%) < Groupe 3 (78%)Groupe 1 (31%) < Groupe 2 (51%) < Groupe 3 (78%)
• Corticoïdes IVCorticoïdes IV (De Seze et al, Mult Scler 2004)(De Seze et al, Mult Scler 2004)
(-) de poussées dans le 1er trimestre de post-partum chez les (-) de poussées dans le 1er trimestre de post-partum chez les patientes traitées par corticoïdes : 0.8 vs 2, p = 0.02patientes traitées par corticoïdes : 0.8 vs 2, p = 0.02
PHRC en préparation +++PHRC en préparation +++
• Stéroïdes sexuelsStéroïdes sexuels
Quelles options thérapeutiques ?Quelles options thérapeutiques ?
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
Grossesse et SEPGrossesse et SEP
GrossesseGrossesse
AccouchementAccouchement
Th1Th1 Th2Th2TNF-TNF-
IFN-IFN- IL-10IL-10
«Tolérance du greffon»«Tolérance du greffon»
«Rejet du «Rejet du
greffon»greffon»
Stéroïdes Stéroïdes SexuelsSexuels
PousséesPoussées
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
Grossesse et SEPGrossesse et SEP
Sandra VUKUSIC, Martine EL-ETR, Catherine CORNU, Michel CUCHERAT, Laurence GIGNOUX, Françoise DURAND-DUBIEF, Romain MARIGNIER, Serge NATAF, Etienne-Emile BAULIEU, Christian CONFAVREUX.
Progestérone et Oestrogènes dans la Progestérone et Oestrogènes dans la prévention des poussées du post-prévention des poussées du post-partum au cours de la sclérose en partum au cours de la sclérose en
plaquesplaques
POPART’MUSPOPART’MUS
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Weeks26 36 4 8 12 16 20 24
InclusionRandomization
DeliveryDelivery
Treatment(Steroids vs Placebo)
Open Follow-up
Pregnancy Post-partum
POPARTMUS – Study designPOPARTMUS – Study design
12 weeks 12 weeks
Physical ExaminationPhysical Examination
Phone callPhone call
(MRI + Biology)(MRI + Biology)
RandoRando Week 4Week 4 Week 12Week 12 Week 24Week 24
2
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POPARTMUS – Annualized Relapse RatePOPARTMUS – Annualized Relapse Rate
p=0.79 p=0.73p=0.95
Primary outcome
p=0.20
p=0.14
Delivery
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Grossesse et SEPGrossesse et SEP
Fécondation In Vitro et SEPFécondation In Vitro et SEP
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
*
Cohorte de 23 patientes, 78 Traitements de reproduction assistéeAugmentation du risque de poussée après traitement.
Mais seulement 39 FIV, recueil des informations par questionnaire, inclusion des patientes seulement par le neurologue traitant
Augmentation du TAP post stimulation
FIV et SEPFIV et SEP
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
FIV et SEPFIV et SEP
Analyse du nombre de poussées en post-FIV
Augmentation significative du nombre de poussées après la stimulation ovarienne
Périodes de 2 moisPériodes de 2 mois
Test de Wilcoxon
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
FIV et SEPFIV et SEP
Influence du résultat de la FIV sur les poussées
Augmentation significative du nombre de poussées en post stimulation chez les patientes dont la FIV a été un échec
• Échec de FIV • Réussite de FIV
*
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
FIV et SEPFIV et SEP
Influence du protocole utilisé sur le nombre de poussées
Augmentation significative du nombre de poussées chez les patientes ayant bénéficiées du protocole « agoniste » de la GnRH
• Protocole Agonistes du Gn-RH • Protocole Antagonistes du Gn-RH
**
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC
1- La stimulation ovarienne (dans le cadre de protocoles de FIV) augmente
significativement le risque de faire une poussée dans les 3 mois
suivants.
2- Les échecs de FIV sont un facteur de risque de faire une poussée en
post stimulation.
3- Les protocoles utilisant les agonistes de la GnRH augmentent
significativement le risque de faire une poussée en post stimulation.•Conseil aux patientes•Conseil aux Gynécologues
FIV et SEPFIV et SEP
2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC2013.04.06 École de la SEP – Grossesse – S. VUKUSIC