Post on 10-Sep-2018
Sémiologie de la hanche
Sémiologie de la hanche
Recherche antécédents
– Pédiatriques • Ressaut de hanche, rhume de hanche, arthrite septique,
ostéochondrite, épiphysiolyse…
– Familiaux de luxation congénitale • Provenance géographique : Bretagne +++
– Personnels • Traumatiques • Diabète, dyslipidémie, corticothérapie, éthylisme
chronique hémopathie...
– Traitement
Sémiologie de la hanche
• Signes fonctionnels – Douleur
• Siège et irradiation • Chronologie : chronique/aigüe • Nature et intensité • Circonstances
– Boiterie • Rarement un motif de consultation, souvent secondaire à la
douleur
– Raideur • Motif de plainte surtout chez les sujets âgés, avec
difficultés à enfiler les chaussettes
– Impotence fonctionnelle • Score algofonctionnel
Sémiologie de la hanche
• Signes physiques – Inspection
• Debout, marche, décubitus
• Bascule du bassin – Inégalité membres, position vicieuse en abduction ou adduction
hanches, scoliose
• Boiterie – Douleur, raideur, raccourcissement d’un membre inférieur,
insuffisance des muscles fessiers uni ou bi-latérale, luxation
• Attitude vicieuse – Tuméfaction
– Amyotrophie muscles fessiers
Sémiologie de la hanche
• Palpation
– Points douloureux
– Consistance d ’une tuméfaction
– ADP
– Mensuration
– État musculaire
• Figure 1 : Bassin de face. 1. articulations sacro-iliaques ; 2. ligne innominée ; 3. sacrum ; 4. symphyse pubienne ; 5. branche ilio-pubienne ; 6. extrémité supérieure du fémur ; 7. ischion.
Sémiologie de la hanche
• L’état musculaire
– Amyotrophie du quadriceps • Mesure objective comparative par la mesure du périmètre de
cuisse au même niveau.
– Testing de la force musculaire comparativement au
côté sain. • Moyen fessier : par la manœuvre d’abduction contrariée
– Décubitus latéral sur le côté opposé. – Déficit est côté entre 0 et 5
Sémiologie de la hanche
• Étude des mouvements – Actifs
– Passifs • Flexion, extension, abduction, rotation
externe, rotation interne
Sémiologie de la hanche
• Flexion : 135° ou plus
Sémiologie de la hanche
• Extension:
Sémiologie de la hanche
• Adduction = 30° •Abduction = 45°
Sémiologie de la hanche
• Rotation interne 45 °
• Rotation externe 35°
– technique
• Décubitus dorsal
– cuisse et jambe à 90°, jambe en dedans ou dehors
» 45° en RI et 35° en RE
– Cuisse et jambe étendue
• Maladies inflammatoires
– Polyarthrite rhumatoïde, Spondylarthropathie, Pseudo
polyarthrite rhizomélique
• Maladies dégénératives : Arthrose
• Maladies métaboliques : Chondrocalcinose
• Infections : Arthrite septique de la hanche
• Tumeurs synoviales
– Bénignes : chondromatose, synovite villo-nodulaire
– Malignes : synovialosarcome
• Maladies osseuses métaphysaires : intra-articulaires
Diagnostics d’une douleur de la région de la hanche
Douleurs articulaires
• Maladies osseuses métaphysaires – intra-articulaires
• Tumeurs osseuses – Bénignes : ostéome ostéoïde, dysplasie fibreuse
– Malignes : sarcomes, myélome, métastases
• Maladie osseuse de Paget
• Ostéoporose : fracture du col fémoral
• Ostéonécrose de la tête fémorale
• Algodystrophie
Diagnostics d’une douleur de la région de la hanche de l’adulte
Diagnostics d’une douleur de la région de la hanche de l’adulte
• Douleurs périarticulaires – Bursites : trochantérienne, psoas-iliaque
– Tendinites : trochanter, adducteurs
• Douleurs projetées – Origine dorso-lombaire
– Abdominale ou rétro-péritonéale
– Herniaire (hernie crurale, hernie inguinale)
– Neurologique
– Vasculaire
Back up
Bilan radiologique La coxométrie
Sémiologie de la hanche La coxométrie
• Elle permet d’évaluer objectivement une dysplasie de hanche éventuelle.
• Valeurs normales: – Couverture de la tête par le cotyle : est apprécié par l’angle de
Wiberg sur la radiographie de face : entre la verticale passant par le centre de la tête et la ligne passant par le rebord du cotyle = angle VCE ≥ 25° ou sur un faux profil de Lequesne.
– Obliquité du toît: HTE ≤ 15° – Angles cervicaux diaphysaires : C’est l’angle délimité par l’axe
du col (ligne joignant le centre de la tête du fémur et le milieu de la base du col) et l’axe de la diaphyse fémorale. Cet angle est de 128° chez l’homme en moyenne, et de 127° chez la femme.
• Coxa valga quand angle cervico-diaphysaire est supérieur à 130° • Coxa vara quand angle cervico-diaphysaire est inférieur ou égal à
125°.
• Echelle Visuelle Analogique
la pire douleur
Absence de douleur
Indice de Steinbrocker
• Stade 1: – activité normale sans géne
• Stade 2: – Mouvements normaux, sauf gène à certains
mouvements dans une ou plusieurs articulations
• Stade 3: – Mouvements limités, sujet pas capable de
s ’adonner à ses activités habituelles.
• Stade 4: – Sujet grabataire
Le syndrome de laxité ligamentaire La laxité antérieure (Jerk test)
• Patient en décubitus dorsal,
• Cuisse fléchie à 45°,
• Genou à 90°,
• Jambe en rotation interne.
• La main inférieure saisit le pied qu’elle met en rotation interne tandis que la main gauche exerce une contrainte en valgus sur l’extrémité supérieure de la jambe.
La définition mécanique du Jerk est un changement brutal du rapport des deux surfaces, ce qui apparaît lors de la réduction de la subluxation en fin d’extension.
Sémiologie de la hanche
• Exemple anomalie de la hanche recherchée – Boîterie de Trendelenbourg
• Insuffisance des muscles fessiers • Inclinaison du bassin du côté opposé au fessier faible • Compensation par le rachis et les épaules en s’inclinant du côté des
fessiers faibles, alors que normalement le bassin et les épaules restent horizontaux.
• Étiologie
– Paralysie des fessiers (séquelles de poliomyélite) – Insuffisance des muscles fessiers provoquée par des douleurs de
hanche – Coxa vara : l’angle du col fémoral est diminué, ainsi le bras de levier
est modifié et les fessiers sont détendus et deviennent moins efficaces.
SEMIOLOGIE du pied et de la cheville
Sémiologie du genou
Signes fonctionnels
• Douleur – Siège, irradiations
– Chronologie: ancienneté, horaire
– Nature et intensité
– Circonstances
• Impotence – Permanente
– Paroxystique • Blocage
• Dérobement
Signes physiques Inspection
• Statique: – Normale
– Troubles statiques
Signes physiques Inspection
• Dynamique – Bascule du genou (lié à arthrose=tardif, ligamentaire=apparition précoce)
• Aspect des genoux – Normal
– Pathologique • Épanchement genou
• Tuméfactions s’étendant au delà cavité du genou
Signes physiques Inspection
Kyste de l’articulation
péronéo-tibiale Kyste ménisque externe
Signes physiques Inspection
• Aspect genou pathologique
• Amyotrophie
Encoche sus-rotulienne : rupture du tendon du quadriceps
Signes physiques Inspection
Gros hygroma prérotulien
Signes physiques Palpation
• Tous les plans (superficiel > profondeur)
• État de la synoviale
• Choc rotulien
• Points douloureux – rotule, interligne, condyles, tendons, ligaments
• Creux poplités
• Mensurations
Recherche épanchement choc rotulien
Kyste poplité
Signes physiques Étude des mouvements
• Flexion extension – Se mesure en prenant extension complète = 0
– Flexion complète = 150 ° (talon poussé à la fesse)
– Flexion active ne dépasse pas 135° (Goniomètre)
– Examen comparatif
– Extension complète sinon flexum
• Rotations • Mouvements contrariés
Signes physiques Les mouvements anormaux
• Le syndrome méniscal
– Recherche points douloureux
– Cri du ménisque
– Signe de Mac Murray
– Signe d ’Apley (Griding test)
Le syndrome méniscal
• Douleur réveillée à la pression – Genou à 90°
Le syndrome méniscal
• La manoeuvre de Mac Murray
– Flexion forcée en rotation externe
– Compression de l’interligne interne
– Réveille la douleur du ménisque interne
Le syndrome méniscal
• Signe d ’Apley (Grinding Test)
Signes physiques Les mouvements anormaux
• Le syndrome rotulien
– Signes fonctionnels
– Douleurs à la percussion
– Douleur au palper rotulien
– Signe du rabot
– Douleur à l’extension contrariée
Palpation rotule
L ’examen doit toujours être complet
Interrogatoire • Caractéristiques de la douleur :
– Siège de la douleur : • avant-pied (métatarsalgies) • arrière-pied (talagies) • douleur diffuse
– Irradiation :
• douleur localisée de siège articulaire • ou irradiation le long d’un trajet nerveux (racines S1, L5,
nerf interdigital…)
• Mode de début :
– brutal, progressif, à l’occasion d’un changement de chaussure…
Interrogatoire • Horaire et évolution :
– Mécanique ou inflammatoire ?
• Retentissement de la douleur :
– Boiterie – Limitation du périmètre de marche
• Autres plaintes appareil locomoteur ou autres
appareils
• Antécédents (médicaux, chirurgicaux…)
• Traitements passés et actuels (efficacité / tolérance)
Examen physique
• État général – rechercher
systématiquement fièvre et / ou amaigrissement…
• Examen physique
– Comparatif – Statique (podoscope) – Et dynamique
(marche)
Examen physique
• Examen du patient déchaussé et déshabillé.
• Analyse de la marche – déroulement du pas – marche sur la pointe des pieds – sur les talons.
• Analyse des chaussures (zones
d’usure)
Inspection des pieds et des chaussures
• Points d’appui – physiologiquement
• talon, têtes 1er et 5ème métatarsiens
• Arche longitudinale interne – pieds creux, pied plats
La podoscopie
• Le pied plat – effondrement de la voûte plantaire,
– habituellement associé à un valgus calcanéen.
• Le pied creux – accentuation de l’arche longitudinale du pied avec
varus de l’arrière pied
Étude statique du pied
Inspection des pieds et des chaussures
• Téguments – troubles trophiques – signes inflammatoires – tophi, nodules…
• Phase posturale de la marche – coup du talon, – pied à plat, – équilibre, impulsion
Examen de l’avant-pied. La position des orteils
• Apprécier la morphologie : – pied égyptien (GO > O2) – pied grec (GO < O2) – pied carré (GO = O2)..
Examen de l’avant-pied.
• Évaluer les déformation : – orteils en griffe,
– hallux valgus,
– quintus varus
– Hallux rigidus
Hallux valgus
Hallux rigidus : orteil en barquette
• Flexion dorsale – De l’ordre de 30 à 50 °
• Flexion plantaire – De l’ordre de 30 à 50 °
Mobilité de la cheville et du pied
Mobilité de la cheville et du pied
• Adduction: ramène l’avant pied en dedans • Abduction : ramène l’avant pied en dehors • L’inversion : associe flexion plantaire, supination et
rotation interne du pied • L’éversion : associe flexion dorsale, pronation et
rotation externe du pied
• Apprécier le varus et le valgus talon – Les empreintes plantaires peuvent être
examinées au podoscope ou par photopodogramme
Mobilité de la cheville et du pied
Mobilisation active et passive de la cheville et du pied
Reconnaître l’articulation limitée responsable de l’impotence fonctionnelle :
• Flexions dorsale et plantaire :
– articulation tibio-tarsienne
• Inversion et éversion :
– articulation sous-astragalienne
• Adduction et abduction de l’avant-pied :
– articulation médio-tarsienne.
Arthrite de cheville
Goutte du 1er MTP
Examen musculotendineux
• Inspection – épaississement tendineux
– Gonflement
– Signes inflammatoires locaux
• Palpation – Point douloureux exquis
– Épaississement péritendineux : ténosynovite
Ténosynovite des fibulaires
Toujours compléter l’examen du pied et de la cheville par un examen ostéoarticulaire des membres
inférieurs (genoux, hanches) et du rachis si nécessaire
Toujours compléter l’examen du pied et de la cheville par un examen
vasculaire des membres inférieurs : une artériopathie peut expliquer des
douleurs et une impotence fonctionnelle des membres inférieurs
•Palpation et auscultation artères fémorales, poplitées, pédieuses et tibiales postérieures.
•Recherche de signes d’insuffisance veineuse des membres inférieurs.
Toujours compléter l’examen du pied et de la cheville par un examen
neurologique des membres inférieurs : une atteinte radiculaire ou tronculaire
peut expliquer des douleurs et une impotence fonctionnelle des membres
inférieurs
• Muscles releveurs (extenseurs) du pied et des orteils : – racine L5, nerf sciatique, SPE (nerf péronier
commun),
– puis nerf tibial antérieur (nerf péronier profond) pour la loge antérieure de la jambe
– et nerf musculo-cutané (nerf péronier superficiel) pour la loge externe de la jambe.
• Muscles abaisseurs (fléchisseurs) du pied et des orteils : – racine S1, nerf sciatique, SPI (nerf tibial), puis
nerf tibial postérieur.
• Réflexe rotulien : – racine L4, – nerf fémoral (branches antérieures des racines L2, L3, L4)
• Réflexe achilléen :
– racine S1, nerf sciatique, SPI (nerf tibial)
• Sensibilité de la face dorsale du pied :
– racine L5, nerf sciatique, SPE, nerf musculo-cutané surtout, nerf tibial antérieur un peu (1er espace interdigital)
• Sensibilité de la face plantaire du pied :
– racine S1, nerf sciatique, SPI, nerf tibial postérieur et ses 2 branches terminales (nerf plantaire interne surtout, nerf plantaire externe un peu)