INICIACIÓN A LA CLÍNICA

¿Hay algo más notable que salvar una vida?

Es igualmente noble descubrir enfermedades no diagnosticadas y referir al paciente para que se le

someta a un tratamiento adecuado

Frank M. McCarthy, M.D., D.D.S.

HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

• INTRODUCCIÓN• Relación médico paciente

• Contexto médico legal y deontológico• Jurídico

– Práctica médica o acto médico

HISTORIA CLÍNICA

• CONCEPTO• Documento médico legal

• Registro de actividades médico sanitarias

• Datos relacionados a la salud del paciente

HISTORIA CLÍNICA

• FINALIDAD• Recopilar datos del estado de salud del

paciente

• Es el instrumento básico del ejercicio sanitario

HISTORIA CLÍNICA

• CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA• CONFIDENCIALIDAD

• SEGURIDAD

• DISPONIBILIDAD

• ÚNICA

• LEGIBLE

HISTORIA CLÍNICA

• REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA• VERACIDAD• EXACTA• RIGOR TÉCNICO DE REGISTROS• COETANEIDAD DE LOS REGISTROS• COMPLETA• IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO.

• Según Grossman y Langeland un tratamiento exitoso dependen de un diagnóstico correcto.

•  DIAGNÓSTICO.• La palabra diagnóstico significa discernir o reconocer una enfermedad diferenciándola de otra.

• Arte de distinguir e identificar las enfermedades.

SEMIOLOGÍA O SEMIÓTICA

• SEMIOLOGÍA O SEMIÓTICA.• Tratado o estudio de los métodos de examen clínico.

• Recopilación de signos y síntomas de una enfermedad.

• Coordina y sistematiza los elementos necesarios para construir el diagnóstico, planear el tratamiento y deducir el pronóstico.

SEMIOLOGÍA O SEMIÓTICA

• SÍNTOMA.• Sensación subjetiva manifestada por el paciente como dolor, ansiedad, molestia.

•  SIGNO. • Manifestación objetiva de una enfermedad, manifestación física o química observada por el clínico ejemplo: tumefacción, exudado purulento, fístula, temperatura, presión arterial.

SEMIOLOGÍA O SEMIÓTICA

• PARTES DE LA SEMIOLOGÍA.•La semiología se divide en la SEMIOGÉNESIS, la cual indaga el mecanismo de la formación de signos y síntomas (anamnesis o interrogatorio).

SEMIOLOGÍA O SEMIÓTICA

• SEMIOTÉCNICA.• Arte de explorar; utilizando la inspección visual (extraoral e intraoral)para observar aumento de volumen que provoque asimetría facial, rubor, tumor, fístula, sarro, PDB, caries, neoplasia, cambios de coloración en los órganos dentarios.

• PROPEDÉUTICA. Arte de examinar y deducir.

ACTIVIDADES

• INVESTIGAR• SIGNOS VITALES• DEFINICIÓN DE DOLOR, ANSIEDAD• TUMEFACCIÓN• EXUDADO PURULENTO• FÍSTULA • PULPITIS• CELULITIS• ABSCESO PERIAPICAL• DENS EVAGINATUS

CONSIDERACIONES SISTÉMICAS DEL

PACIENTE ODONTOLÓGICO(SISTEMA

CARDIOVASCULAR)

CONSIDERACIONES SISTÉMICAS

• HIPERTENSIÓN SISTÉMICA.• Viaje de la sangre por las arterias a una presión mayor, que la deseable para la salud. 

• Fase de bombeo sístole/ fase de reposo diástole

• Presión sistólica/ presión diastólica. 

CONSIDERACIONES SISTÉMICAS

• HIPERTENSIÓN SISTÉMICA.• En el 90 a 95% de los pacientes con hipertensión, no se conoce la causa de la misma. 

• Muchos pacientes no experimentan signos ni síntomas, por lo tanto es riguroso tomar la presión arterial de los pacientes antes del tratamiento dental, por lo menos dos registros.

Clasificación de la presión arterial en el adulto *

Categoría Presión sistólica en mm de Hg

Presión diastólica en mm de Hg

Óptima

Normal

Presión normal alta

Hipertensión

Etapa 1 (leve)

Etapa 2 (moderada)

Etapa 3 (grave)

Etapa 4 (muy grave)

< 120

< 130

130-139

140-159

160-179

180-209

>210

<80

<85

85-89

90-99

100-109

110-119

>120

* Tomado de National High Blood Pressure Education Program.

The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,

and Treatment of High Blood Pressure.

CONSIDERACIONES SISTÉMICAS

• HIPERTENSIÓN SISTÉMICA.• Síntomas:

Cefalea. Tinnitus (zumbido). Parestesia de extremidades. Mareo o pérdida del equilibrio.

•  • Derivar o referir al médico.

Bajar de peso. Restricción de la dieta. Pérdida de peso. Ejercicio.

• Reducción del estrés (protocolo anti-estrés y ansiedad).

Manejo odontológico

1. Interconsulta médica.Clasificación de HTA

Terapéutica farmacológica

Evolución y control de la HTA

2. Tomar la PA

3. Citas vespertinas

4. Atmósfera relajada

5. Control del dolor

6. No usar vasoconstrictor adrenérgico si el paciente recibe β bloqueadores (usar )

Manejo odontológico

7. Evitar prescribir tratamientos prolongados de AINES

8. Control de PDB (hiposalivación y caries por diuréticos: furosemida, clortalidona; Inhibidores de ECA:captopril, ;agonistas α centrales: metildopa; bloqueadores β adrenérgicos: metoprolol, timolol, nadolol, atenolol) prescribir enjuagues clorhexidina y sustitutos de la saliva como Ora-Lube A. V. ®

9. Evitar mov bruscos del paciente (Hipotensión postural)

10. Identificar y tratar lesiones secundarias a tratamiento.

11. Hiposalivación=mal pronóstico para tratamiento protésico.

ENFERMEDAD ARTERIOCORONARIA

CONSIDERACIONES SISTÉMICAS

•ENFERMEDAD ARTERIOCORONARIA.•Causa de la enfermedad arterioesclerosis (endurecimiento de las arterias). 

•Ateroma depósito de ácidos grasos en las arterias.  

CONSIDERACIONES SISTÉMICAS

• ENFERMEDAD ARTERIOESCLERÓTICA CORONARIA.• Obstrucción arterial por depósito de ácidos grasos

a lo largo de las paredes de las arterias coronarias. 

• Consecuencia de esta enfermedad es que el O2 no es el adecuado para el miocardio. Este déficit complica situaciones donde aumenta la demanda de O2

como:      Estrés.      Ansiedad.      Ejercicio físico. 

• Este déficit de O2 puede llevar a que se presente la enfermedad cardíaca isquémica. 

ENFERMEDAD CARDÍACA ISQUÉMICA

CONSIDERACIONES SISTÉMICAS

• ENFERMEDAD CARDÍACA ISQU ÉMICA.• Dolor isquémico del miocardio (angina pectoris), dolor experimentado en el área subesternal irradiado al brazo izquierdo, cuello y mandíbula (imita dolor odontogénico).

• La atención de estos pacientes hace necesario que lleven al consultorio el medicamento requerido (nitroglicerina) si se presentará dentro de la consulta.

INFARTO DEL MIOCARDIO

CONSIDERACIONES SISTÉMICAS

• INFARTO DEL MIOCARDIO.• La angina pectoris puede terminar en infarto del miocardio si no hay atención médica adecuada, debido a hipoxia severa por necrosis y muerte celular.

• Manifestaciones clínicas de la isquemia del miocardio.      Dolor breve.      Dolor prolongado.      Muerte súbita.  

• Estos pacientes son extremadamente susceptibles al estrés. 

CONSIDERACIONES SISTÉMICAS

• INFARTO DEL MIOCARDIO.

• 6 meses después del infarto al miocardio el sistema de conducción permanece inestable con arritmias. 

• Atender en consultorio dental después de los 6 meses con autorización médica.

Infarto del miocardio

FALLA CARDÍACA CONGESTIVA

CONSIDERACIONES SISTÉMICAS

• FALLA CARDÍACA CONGESTIVA.• También llamada

descompensación cardíaca, debida principalmente a hipertensión, enfermedad arterioesclerótica coronaria.

• Es una complicación en pacientes con enfermedad cardiovascular de larga duración.

CONSIDERACIONES SISTÉMICAS

• FALLA CARDÍACA CONGESTIVA• Síntomas:

      Disnea.       Ortopnea.       Cianosis.      Edema intracelular.      Tos crónica.      Inflamación de tobillos.      Ascitis (distensión abdominal).

• Derivar o referir al médico

ENDOCARDITIS BACTERIANA

ENDOCARDITIS BACTERIANA

• Inflamación del endocardio o válvulas cardíacas por infección bacteriana

• De preocupación particular en pacientes con enfermedad cardiaca reumática o que poseen válvulas protésicas e historias previas de endocarditis.

• Una enfermedad relacionada a esta es la endarteritis infecciosa, resultado de la infección del endotelio de los vasos sanguíneos

ENDOCARDITIS BACTERIANA

• La patogénesis de la endocarditis bacteriana involucra la presencia de endotelio dañado y bacteremia como factor precipitante

• El sitio de la invasión bacteriana se cree esta asociado con un trombo plaquetario o depósitos de plaquetas- fibrina en el endotelio dañado.

ENDOCARDITIS BACTERIANA

• El manejo médico y dental tiene como propósito prevenir la invasión bacteriana mediante cobertura antibiótica para evitar la colonización de microorganismos a los tejidos dañados.

• Debido a que los tratamientos dentales ocasionan bacteremias transitorias, las medidas profilácticas adecuadas son esenciales.

ENDOCARDITIS BACTERIANA

• Régimen antibiótico previo al tratamiento dental:• 1 a 2 gramos de ampicilina, IM o IV, además 1.5mg/Kg

de gentamicina, IM, o IV media hora antes del procedimiento y 1 gramo de penicilina V, vía oral 6 horas después, sobre todo si es una extracción dental u otro procedimiento quirúrgico periodontal, endodóntico o cirugía de terceros molares. 

• Días antes del procedimiento dental deberá implementarse enjuagues de gluconato de clorhexidina para disminuir la flora oral e inhibir la formación de placa dentobacteriana

FIEBRE REUMÁTICA

CONSIDERACIONES SISTÉMICAS

• FIEBRE REUMÁTICA• Afecta:

• Articulaciones• El tejido celular subcutáneo • y el corazón

– Afecta el pericardio (pericarditis)– El miocardio (miocarditis)– El endocardio (endocarditis) – Deja secuelas en las válvulas cardíacas

(valvulopatía reumática) 

CONSIDERACIONES SISTÉMICAS

• FIEBRE REUMÁTICA• Es un padecimiento inflamatorio que

aparece en sujetos susceptibles a tener una respuesta autoinmune cuando se ponen en contacto con el estreptococo beta hemolítico 

SISTEMA PULMONAR

SISTEMA PULMONAR

• SISTEMA PULMONAR.

• Los desordenes pulmonares comúnmente encontrados son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (la cual incluye bronquitis y enfisema) y asma.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

• Los desordenes pulmonares que restringen u obstruyen las vías respiratorias son agrupadas e identificadas como enfermedades pulmonares obstructivas crónicas. Los dos desordenes más comunes son la bronquitis y el enfisema.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

• La bronquitis crónica se caracteriza por:• Producción excesiva de moco traqueobronquial

• Tos crónica,

• Infecciones respiratorias frecuentes

• Disnea y ortopnea

• Las paredes bronquiales delgadas e inflamadas

• Obstrucción es causada por estrechamiento de las vías aéreas

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

• El enfisema es caracterizado por un agrandamiento anormal de los sacos alveolares , debido a la destrucción de las paredes alveolares resultado de pérdida de elasticidad de los pulmones.

• El atrapamiento de aire da como resultado que los pulmones no se vacíen durante la expiración

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

• Principal causa cigarro

• Desarrollo de hipertensión pulmonar que lleva a falla cardíaca

• Estos pacientes requieren de broncodilatadores, tales como la teofilina, aminofilina, anticolinérgicos o estimuladores beta adrenérgicos 

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

• El manejo dental:• Evitar cualquier procedimiento que necesite de

grandes demandas para el sistema respiratorio

• Estos incluyen estrés, dolor, ansiedad, y evitar posición supina del paciente para el tratamiento 

• Atención en posición ligeramente reclinada

ASMA

• El asma bronquial es caracterizada por ataques paroxísticos de sibilancias expiratorias, disnea, tos y la producción copiosa de esputo

• Causa: constricción de músculo liso bronquial. La inspiración no es difícil sin embargo debido al broncoespasmo se produce una expiración prolongada con la sibilancia característica.

• El paciente necesita asistencia para ventilación y se vuelve agitado y cianótico. Los ataques aunque temporalmente incapacitan al paciente rara vez ponen en peligro la vida.

ASMA

• La etiología del asma es de dos tipos la extrínseca (o alérgica) en respuesta a pólenes , alimentos, polvo, drogas; además estrés y ansiedad.

• La etiología intrínseca debida a respuesta a infección, ejercicio, frío, ansiedad y estrés

ASMA

• El tratamiento médico consiste en evitar alérgenos. Los medicamentos para el asma son los mismos empleados para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y ocasionalmente corticoesteroides 

• El manejo dental esta encaminado a evitar el estrés, dolor y ansiedad y otros factores precipitantes.

SISTEMA NEUROLÓGICO

SISTEMA NEUROLÓGICO.

• Accidente cerebrovascular

• Epilepsia

SISTEMA NEUROLÓGICO.

• ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.• Los desordenes del sistema neurológico son

numerosos, pero dos, el accidente cerebrovascular y la epilepsia, requieren de atención especial debido a la frecuencia con que se encuentran en la práctica odontológica.

SISTEMA NEUROLÓGICO.

• ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.• El accidente cerebrovascular o disminución súbita o

pérdida de la conciencia, sensación y movilidad voluntaria causada por obstrucción de una arteria del cerebro.

• Principal causa de muerte en Estados Unidos. • Ocasiona incapacitación• Parálisis unilateral (hemiparesis)• Disturbios unilaterales y • Disfasia (pérdida o deficiencia en el poder de utilizar o

entender el lenguaje como resultado de una lesión en el cerebro).

SISTEMA NEUROLÓGICO.

• ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.• Súbita, no convulsiva, necrosis focal de tejido

cerebral debido a enfermedad cerebrovascular causada por trombosis a partir de enfermedad arterioesclerótica.

• El déficit neurológico es dependiente del tamaño y localización del infarto cerebral.

SISTEMA NEUROLÓGICO.

• ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.• El manejo médico de los pacientes que sobreviven a el

accidente cerebrovascular (CVA) es profiláctico para prevenir futuras ocurrencias. Anticoagulantes como cumarina, aspirina son comúnmente recetados a estos pacientes.

• Las enfermedades relacionadas con CVA• Hipertensión, arterioesclerosis coronaria, diabetes mellitus,

colesterol y lípidos elevados.

• Consultar son el médico la disminución o suspensión del tratamiento anticoagulante, la suspensión puede provocar o aumentar el riesgo de formación de trombos.

SISTEMA NEUROLÓGICO.

• ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.• El manejo odontológico de estos pacientes se enfoca a

evitar el complejo, ansiedad, dolor estrés.

• El tiempo de protrombina deberá de ser menor a 35 segundos, el tiempo de sangrado menor a 6 minutos.

• Utilizar como mínimo 3 cartuchos de anestesia con vasoconstrictor, evitar aspirina y acetaminofen en pacientes que toman cumarina como anticoagulante.

• Prescribir ibuprofeno o codeína para el tratamiento analgésico.

EPILEPSIA

SISTEMA NEUROLÓGICO.

• EPILEPSIA.• Las epilepsias son un grupo de desordenes de ataque súbito,

los cuales causan disturbios episódicos de pérdida de la conciencia, función sensorial y motora.

• Afecta al 2% de la población. La mayoría de los casos no tienen causa identificable (epilepsia idiopática). 

• Los ataques epilépticos del pequeño mal aparecen en niños y consiste en detención de movimientos, atención y habla de manera súbita. Los ataques epilépticos del gran mal son la expresión más severa de la enfermedad 

SISTEMA NEUROLÓGICO.

• EPILEPSIA.• Los ataques del gran mal comienzan con un aura

(advertencia) seguida de pérdida de la conciencia, convulsiones tónicas y luego clónicas y un período de recuperación prolongado.

SISTEMA NEUROLÓGICO.

• EPILEPSIA.• El aura puede consistir en irritabilidad, breve

alucinación o dolor de cabeza. Después el ataque comienza con espasmos tónicos corporales y pérdida de la conciencia.

• La fase tónica consiste en rigidez muscular, la cabeza y columna se mantienen extendidas (opistotonos) y se presenta espasmo muscular respiratorio y glótico que pueden causar cianosis. Puede presentarse incontinencia urinaria y fecal.

SISTEMA NEUROLÓGICO.

• EPILEPSIA.• La fase tónica pasa a la fase clónica en minutos, caracterizada

por movimientos espasmódicos involuntarios repetitivos, no coordinados del tronco, extremidades, lengua y labios. La salivación se vuelve profusa y puede ir acompañada por bruxismo, vómito.

• Después se pasa a una etapa de semicoma por varios minutos, el paciente gradualmente recupera la conciencia con estupor (condición de lentitud mental o suspensión de sensibilidad), dolor de cabeza y confusión 

SISTEMA NEUROLÓGICO.

• EPILEPSIA.• El tratamiento médico se basa en administrar drogas

como la fenitoína (dilantin nombre comercial) el anticonvulsivante más recetado. Otras medidas terapéuticas son el fenobarbital, pirimidona (mysoline), carbamazepina (tegretol) y ácido valproico (depakene) también utilizados.

• La cafeína, te, coca cola y consumo de alcohol moderado precipitan los ataques 

SISTEMA NEUROLÓGICO.

• EPILEPSIA.• El manejo del estrés es el elemento clave para el

tratamiento dental, colocar al paciente de lado durante los ataques para mantener vía aérea permeable con la cabeza extendida.

• La hiperplasia gingival el efecto secundario del tratamiento con fenitoína. Los pacientes que toman ácido valproico tienen un tiempo prolongado de sangrado debido a la inhibición de la agregación plaquetaria, de este modo el tiempo de sangrado deberá ser determinado antes de una cirugía