PRUEBA DE ESFUERZO

U S M PJOSE CHAVESTA DIAZCARDIOLOGO

AGENDA

GENERALIDADES INTRODUCCION FUNDAMENTOS METODOLOGIA VALORACION DE LA PRUEBA INDICACIONES INTERPRETACION

GENERALIDADES

1928, Feli y Siegel (cambios del ST y T con el esfuerzo).

1929, Master y Oppenheimer desarrollan un protocolo de esfuerzo. Luego…. refinamiento de los protocolos,

determinación de variables de pronóstico.

GENERALIDADES

Prueba de los escalones de

Master Consistía en subir y bajar una

escalera de 2 peldaños durante un minuto y medio (1920)

Nagle y Col. Variante de la Prueba de Master; con

escalones de altura variable

IMPORTANCIA

1. valoración diagnóstica2.valoración pronóstica3. valoración funcional4. valoración terapéutica

INTRODUCCION

El ejercicio . es un stress fisiológico usado para

detectar anormalidades cardiacas no presentes en reposo y para determinar una adecuada función cardíaca.

TEST DE ESFUERZO

•El Test de Esfuerzo consiste en la observación y registro de variables clínicas, hemodinámicas y electrocardiográficas de personas sometidas a un ejercicio estandarizado.•Se utiliza especialmente para estudiar pacientes con sospecha de Enfermedad Coronaria.•Sirve también para medir capacidad funcional, respuesta presora y, en general, evaluar síntomas asociados con esfuerzo.

Prueba de esfuerzo ( Test )

La PEG es un procedimiento: SIMPLE y NO INVASIVA Tiene como fundamento: El estrés del ejercicio y la

monitorización electrocardiográfica durante la misma.

E s una Prueba de valoración

Diagnostica y Pronóstica.

La Prueba de esfuerzo

Para estudiar a pacientes con sospecha diagnostica, pronostica y de tratamiento en la:

Enfermedad Coronaria

La finalidad de una P. Esfuerzo es inducir ISQUEMIA durante un aumento de las demandas miocárdicas con: El ejercicio, que exceda la reserva coronaria normal. Esto ocurre ante la obstrucción coronaria por Ateroesclerosis.

• Durante el ejercicio aeróbico se produce un aumento de la actividad simpática, mayor actividad metabólica y mayor demanda muscular de 02, asociadas con una vasodilatación arteriolar muscular.

• Lo anterior se traduce en un aumento de la FC, del gasto cardíaco y de la PA sistólica, con cambios menores de la PA diastólica

Respuesta cardiovascular al ejercicio aeróbico:

Modificaciones de la oferta y la demanda durante el Ejercicio

Cambios hemodinamicos en la P E

• Ante Función Ventricular conservada: Aumentan G.C., F.C. y P.A. de forma lineal en

relación al esfuerzo. • La P.A. diastólica se eleva al inicio.• El BIPRODUCTO o doble producto es la FC x PA,

indica con cierta aproximación el MVO2 durante el esfuerzo

Cambios Hemodinamicos P. E.

Gasto Cardiaco (5-6 veces) por en la F.C. Diferencia AV de O2 por extracción tisular. Consumo de O2 (MVO2) hasta 10 veces el NL. de la F.Resp. hasta 60-70X’, del volumen

corriente y del respiratorio.

TIPOS de EJERCICIOS

ISOTONICOS ISOMETRICOS MIXTOS

Tipos de Ejercicio: ISOTONICOS o DINAMICOS: Utilización de músculos flexores y

extensores los cuales modifican su longitud Ej. Caminar, correr, subir escaleras,nadar.

ISOMETRICOS: Contracción muscular ante resistencia

fija, sin variar longitud muscular. Ej. Halterofilia (hand-grip).

Ejercicios MIXTOS: Ej. caminar con peso.

ISOTONICOS ISOMETRICOS

Aumentan la F.C.

Ligero incremento de la PA media

Es el Tipo de ejercicio empleado en P.E.

Leve aumento de FC

Franca elevación de la presión arterial

Posibilidad de arritmias graves

Valoración de la Capacidad Funcional:

El método más útil es la determinación del VO2máx. alcanzado (ml/Kg/min) durante la prueba es el MET

La medición es indirecta, mediante tablas basadas en sexo, edad, actividad, etapa alcanzada durante el esfuerzo, etc.

Definición de un MET:

Es la cantidad de energía necesaria para que una persona permanezca sentada y despierta, aproximad/ =3.5-4ml O2/Kg/min=1.2 cal/min.

Una persona sana sedentaria alcanza:

9-11 Mets

y Una persona entrenada puede llegar :

16 Mets.

AGENDA

GENERALIDADES INTRODUCCION FUNDAMENTOS

METODOLOGIA VALORACION DE LA PRUEBA INDICACIONES INTERPRETACION

METODOLOGIA

REALIZACION DE PRUEBA

INDICACIONES EQUIPOS. PROTOCOLOS

...Preparación DEL PACIENTE Conocer el motivo de la prueba. Consentimiento Informado Considerar alteraciones del EKG

basal: Explicación del procedimiento. Consultorio adecuado para tal fin : equipado y listo para una

emergencia cardiovascular durante y posterior a la prueba.

INDICACIONES…………

EQUIPOS

EQUIPOSBANDA SIN FIN o TREADMILL

BANADA SIN FIN

Monitor ECG

TreadmillProgramado

Manguito PA

Electrodos

.. Equipos.

FAJA SIN FIN. Consta de una baranda de seguridad. Velocidad e inclinación variables según

protocolo. Mas peligroso: caídas

PROTOCOLOS

PROTOCOLOS

En la realizacion de un Test de esfuerzo se utilizan protocolos de esfuerzo progresivos y estandarizados, en traedmill o bicicleta.

El más utilizado es el protocolo de Bruce, en donde se aumenta velocidad e inclinación del treadmill cada 3 min.

En el protocolo de Naughton los incrementos de velocidad y de inclinación son más paulatinos.

Protocolos

No existe protocolo ideal. Diversidad de protocolos. Difieren en velocidad, tiempo e

inclinación. El más conocido es el Bruce.

Protocolos

Prueba de los escalones de Master Consistía en subir y bajar una

escalera de 2 peldaños durante un minuto y medio (1920)

Nagle y Col. Variante de la Prueba de Master; con

escalones de altura variable

Protocolos

Bruce Estadios de 3 minutos Protocolo para persona de alta

capacidad física Grandes incrementos en la carga de

estadios

Bruce modificado Personas con menor capacidad funcional Añade dos estadios (0 - 1/2): 1.7 y 1.7

km/h con pendiente 0º y 5º

PROTOLO DE BRUCE ESTADIO Km/H INCLINACION % METS

Bruce modif 1.7 0 2.3Bruce modif 1.7 5 3.5

1 1.7 10 4.52 2.5 12 73 3.4 14 104 4.2 16 12.95 5 18 156 5.5 20 16.97 6 22 19.1

Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. 2000.

Naugthon y Weber Pacientes mayores con incremento menor

de carga. Estadios de 2 minutos Incremento de 1 MET por estadio.

Balke Estadios de 2 minutos Pacientes jóvenes y personas entrenadas.

Mantiene velocidades de 4.8, 5.6 o 6.4 km/h a incrementos de 2 minutos.

Cornell Estadios de 2 minutos Permite incrementos graduales en

pendiente y velocidad

Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740

PROCEDIMIENTO

PREPARACION

Paciente NO debe haber INGERIDO ALIMENTOS , ni fumado 3 horas antes del test.

Vestido apropiado. No haber realizado ejercicio inusual

12 horas antes. Investigar posibles

contraindicaciones.

Preparación del Equipo

Preparación de piel. Electrodos y cables. Derivaciones. Sensibilidad relativa:

V4-V6 capaces de detectar el 90% infradesnivel del ST.

V2, avF, V5 supradesnivel del ST.

Procedimiento Se realiza mediante:

Monitorización electrocardiográfica continua.

Determinaciones frecuentes de la PA Observación continua.

Se puede realizar determinaciones de intercambio de gases ventilatorios y además realizar estudios en combinación con otros procedimientos: Perfusión miocárdica (SPECT), Ecocardiograma.

Mediciones de la PEG

VALORACION DE LA PRUEBA DE ESFUERZO

Valoración de la PEG

Prueba de valoración diagnóstica y pronostica.

Sensibilidad promedio 68% Especificidad promedio 77%

INDICACIONES – CONTRAINDICACIONES.

INDICACIONES Diagnóstico de enfermedad arterial

coronaria Pronóstico y riesgo en enfermad

arterial coronaria POST infarto miocardio Grupo especiales:

Asintomático. Post-revascularización. Valvulares Desordenes del ritmo.

AHH/ACC GUIDELINE UPDATE FOR EXERCISE TESTING. 2002

Los objetivos PEG

1. Valorar la probabilidad de que un individuo determinado presente cardiopatía isquémica significativa (valoración diagnóstica).

2. Estimar la severidad y probabilidad de complicaciones cardiovasculares posteriores (valoración pronóstica).

3. Analizar la capacidad funcional del individuo (valoración funcional).

4. Documentar los efectos de un tratamiento aplicado

(valoración terapéutica).

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS RELATIVAS

IM agudo (< 2 días). Angina inestable de alto riesgo. Arritmias cardiacas no controladas

sintomáticas. Endocarditis activa Estenosis aórtica severa sintomática Falla cardiaca descompensada sintomática Embolia pulmonar aguda o infarto

pulmonar. Desorden no cardiaco que se agravaría con

ejercicio (infección, insuf. renal, tirotoxicosis)

Miocarditis y pericarditis aguda Imposibilidad física Consentimiento no obtenido

Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740

ABSOLUTAS

RELATIVAS Estenosis de coronaria izquierda

principal. Estenosis valvular moderada. Anormalidades de electrolitos. Bradiarritmias y taquiarritmias. Fibrilación auricular con respuesta

ventricular no controlada. CMP hipertrófica. Deterioro mental que imposibilita

colaboración. Bloqueo AV de alto grado. HTA no controlada PA >200/110Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American

Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740

INTERPRETACION

Segmento PR: Desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. No se usa en la práctica clínica.

El punto J: es la unión entre el final del complejo qRS y el inicio del segmento ST.

Segmento ST:

Desde el punto J hasta el inicio de la onda T. Normalmente es isoeléctrico. Es importante porque en el ST se reflejan las lesiones miocárdicas

El punto J: es la unión entre el final del complejo QRS

y el inicio del segmento ST.

ST Descendente, ascendente u horizontal.ST Horizontal, suprradesnivelado o

infradesnivelado.ST Cóncavo, convexo, rectificado...

El ST debe considerarse en cada derivación y es básico en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. Puede ser:- Descendente, ascendente u horizontal.- Horizontal, suprradesnivelado o infra desnivelado.- Cóncavo, convexo, rectificado...

Parámetros a monitorizar

ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) 2002

INTERPRETACION DEL ST Precordiales brinda mejor información

para detectar isquemia (V4,V5,V6) Cara inferior brinda poca información

para diagnóstico de isquemia. Respuesta normal: depresión del punto J

(ST ascendente) que es máxima en el ejercicio (<1mm) y retorna a la línea basal en recuperación.

Prueba positiva si el INFRADESNIVEL: > 1mm horizontal > 1mm infradesnivel descendente > 2 mm infradesnivel ascendente

Infradesnivel

En presencia de: BRIHH: no es indicativo de isquemia BCDHH:

No es indicativo de isquemia en V1Si es indicativo de isquemia en V5-6, II y

avFNo disminuye la sensibilidad ni la

especificidad de la prueba.

> 1mm horizontal> 1mm infradesnivel

descendente

Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740

positiva> 2 mm infradesnivel

ascendente

Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740

Supra-desnivel

STE puede ser normal luego de un infarto Q. (50% de IM anterior y 15% de inferiores): disquinesia o aneurisma.

STE en derivaciones distintas a avR o V1 representan isquemia transmural.

Es infrecuente (0.1%) pero arrtimogénica y localiza la lesión.

Puede ser expresión de cambios recíprocos (infradesnivel de ST).

Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740

Cambios de la onda R

No poseen significancia diagnostica. R aumenta del reposo al esfuerzo

submaximo, luego cae.

Cambios en la onda T

La onda T disminuye gradualmente con el ejercicio.

Amplitud aumenta en el esfuerzo máximo Retorna a su línea basal tras el minuto de

recuperación. NO es marcador especifico de isquemia

Respuesta cronotropa FC max = 220- edad ó Incompetencia cronotropa

Si no llega al 80-85% de FC máxima 84% de mortalidad a los 2 años.

Índice cronotropo: Es la FC ajustada a MET

Recuperación anormal de FC A los 2 minutos de recuperación: Cambio < 12

latidos/min comparado con FC al ejercicio máximo

Respuesta presora

PAS: Asciende con el ejercicio PAD: Invariable tras ejercicio. +/- 10

mmHg. Respuesta PAS retardada

PAS 3 min recuperación/ PAS 1 minuto recuperación > 1.

A los 6 minutos debe recuperar valores basales

Respuesta hipertensiva >250/115 mmHg AHA >220/105 mmHg SEC

Complicaciones de la PEG . CARDIACAS - Bradiarritmias. - Taquiarritmias. - Sindrome coronario agudo. - Falla Cardiaca. - Hipotensión, sincope, choque,

Muerte. . NO CARDIACAS: - Trauma musculoesquelética. - Injuria de tejidos blandos. . MISCELANEAS.

Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association Circulation 2001; 104: 1694-1740

FINALIZACION DE PRUEBA

Finalización de prueba

La monitorización se continuará en recuperación durante 3-5 min en ausencia de hallazgos patológicos. (6-8 min AHA)

En cualquier caso, debe esperarse a que el paciente recupere su situación basal. La FC y PA en reposo

La duración óptima de la prueba está estimada entre 6 y 12 min

Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en pruebas de esfuerzo Rev Esp Cardiol 2000; 53:

Indicaciones de terminación de prueba submáxima*

Signos o síntomas de isquemia Carga de 6 METS (**5 METS) Alcanzar 85% de FC max (**70% FC max) FC 110 en pacientes betabloqueados

(**120)

*Marso, Griffin and Topol. Cardiologia. 2002.

ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing)

Indicaciones absolutas Caida en la PAS >10mmHg, y

evidencia de isquemia. Angina moderada a severa Síntomas serios del SNC. Signos de hipoperfusión. Dificultades técnicas. Deseo del paciente de parar. Taquicardia ventricular sostenida. Elevación del SYT (>1mm) en

derivaciones sin ondas Q.

Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en pruebas de esfuerzo Rev Esp Cardiol 2000; 53:

GRACIAS