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Santé Publique :définition et concepts
Griffon Nicolas12/03/2008http://www.santepub-rouen.fr
Approche de santé publique
Démographie et santé
Notion de base en épidémiologie
Approche de santé publique
Plan
I. La santéII. La santé publique
A. DéfinitionB. Les disciplines intervenant en santé publiqueC. Les domaines d’action
III. La décision en santé publiqueA. Analyser les besoins sanitairesB. Définir les priorités de santéC. Mettre en place des actions de santéC. Évaluer les actions entreprises
I. La santé
Définition Définition médicale : « absence de maladie »OMS : « La santé est un état de complet bien-
être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité »
« Les soins de santé sont parfois vitaux pour une partie d’entre nous, mais la santé publique est toujours vitale pour tous »
Domaine de recherche et d'actions visant à améliorer l'état de santé de la population
Déborde largement le domaine sanitaire
Domaine multidisciplinaire
II. La santé publiqueA. Définition
Démographie
Étude d'une part de l'état de la population et d'autre part des mouvements de la population Épidémiologie
Description des problèmes de santé dans la population, recherche des "déterminants" de ces problèmes et évaluation des actions entreprises Économie de la santé
Étude de la place du système de soins dans l'économie générale, des modalités de gestion du système de soins, des institutions et du système de protection sociale et de ses mécanismes Sciences humaines et sociales (sociologie, anthropologie)
Étude des pratiques des acteurs sociaux, des institutions et des politiques mises en œuvre au nom de la santé Droit, Géographie, Statistiques, etc…
B. Les disciplines intervenant en santé publique
Observation des problèmes de santé
Organisation et distribution des soins
Prévention et promotion de la santé
Éducation à la santé
Évaluation
C. Les domaines d'action
III. La décision en santé publique
Méthode = épidémiologie Observation des problèmes de santé
surveillance ou veille épidémiologique enquêtes spécifiques : cohortes, cas-témoins,
transversale intérêt des indicateurs de santé : taux d’incidence,
prévalence…
Identifier les problèmes et besoins de santé
A. Analyser les besoins sanitaires
Critères pour juger de l’importance d’un problème de santé
Fréquence Gravité : mortalité,
conséquences fonctionnelles Impact socio-économique Perception sociale Évolution dans le temps
Permet de fixer des objectifs
B. Définir les priorités de santé
Planifier le programme : Actions à mettre en place Déroulement chronologique Population visée
Mise en place du programme : Processus continu et dynamique De nature multidisciplinaire
C. Mettre en place des actions de santé
Bilan régulier des programmes de santé Objectif général : amélioration de la qualité soins Plus spécifiquement : objectifs fixés lors de la
planification (de même que leurs indicateurs (résultats, moyens, organisation…))
Exemple pour l’évaluation du résultat - utilité (QALY) - efficacité - coût / efficacité
D. Évaluer les actions entreprises
Démographie et santé
PLAN
I. Généralités sur les indicateursII. Indicateurs démographiques
A. Sources des données démographiquesB. Indicateurs d’étatC. Indicateur de mouvement
III. Indicateurs de santéA. Sources de donnéesB. Indicateurs de morbiditéC. Indicateurs de mortalitéD. Espérance de vie sans incapacité
I. Généralités sur les indicateurs
Ils permettent de : Quantifier (%) Comparer (statistiques) Suivre l’évolution (temps et espace) d’un
problème de santé donné
Formes habituelles des indicateurs : Proportions :
Exprimés en %Exemple : pourcentage de fumeurs dans la
population Ratio :
Exemple : sexe ratio = rapport H/F Taux :
Prend en compte le tempsExemple : taux de natalité = nombre de
naissance / an / 1000 habitants
II. INDICATEURS DEMOGRAPHIQUES
Recensement (INSEE)
- Avant 2004 : tous les 7 à 9 ans (dernier en 99)Enquête exhaustive effectuée en quelques semaines
- Depuis 2004 : enquête annuelleCommune > 10 000 hab : échantillon de 8% chaque annéeCommune < 10 000 hab : recensée tous les 5 ans (1/5 par an)
Population résidant en France (français et étrangers)
A. Sources des données démographiques
État civil
Dénombrement exhaustif (naissances,décès, mariages, divorces)
Synthèse annuelle intitulée « L’état démographique de la France » par l’INED
Enquête démographiques spécifiques
Sur des échantillons de population pour
répondre à une question précise
Au 1er janvier 2007 : 63,4 millions habitantsdont DOM : 1,85 millions
Indice de vieillissement Rapport de dépendance Indicateurs socio-économiques :
Revenu CSP Chômage …
B. Indicateurs d’état
Graphique de la distribution des effectifs de population selon l'âge et le sexe
Données informatives sur : la natalité, la mortalité, le vieillissement, les migrations et les faits historiques avec retentissement démographique
La forme générale traduit des caractéristiques évolutives de la population : Pyramide : population jeune, caractéristique des PVD Feuille de chêne : population à croissance lente après un accroissement
rapide (France) Champignon Pagode …
Pyramide des âges
Population française en 2006
La population française continue de vieillir
Au 1er janvier 2006, les 65 ans ou plus représentent 16,2 % de la population contre 14,6 % en 1994. Sur la même période, la part des moins de 20 ans a diminué de 26,7 % à 25 %.
Vieillissement démographique
Problème du financement des retraites par répartition…
Espérance de vie
Peut être déterminée à la naissance ou à un
âge donné: L'espérance de vie à la naissance est le
nombre moyen d'années qu'un nouveau-né peut espérer vivre (soumis aux conditions de mortalité de l’année)
L'espérance de vie à un âge donné est le nombre moyen d'années que les individus peuvent vivre à partir d'un âge donné.
Espérance de vie A fortement augmentée en 2006 H : 77,2 ans
F : 84,1 ans
- Monde (H : 65 ans ; F : 69 ans)
Espérance de vie
Causes de l'augmentation de l'EV : Baisse de la mortalité infantile (avant) Hausse de la durée de vie aux âges élevés +++
Écart entre H et F en France = 6,9 ansSe réduit depuis 1994
+/- 1 année supplémentaire tous les 4 ans
EV Sud > Nord de la France(alcool, tabac, alimentation…)
Espérance de vie à la naissance en 2001
nombre de naissances pendant l'année x 1000 population au milieu de l'année
France : 12,9 naissances / 1 000 habitants en 2007
(14,1 en 1985)
C. Indicateurs de mouvement
Natalité
Mortaliténombre de décès pendant l'année x 1000
population au milieu de l'annéeFrance : 9,1 décès / 1 000 habitants en 2007(9,9 en 1985)
Taux global de fécondité
nombre de naissances pendant l'année x 1000
nombre de femmes de 15-49 ans au milieu de l'année
Age moyen des mères à la naissance augmente
= 29,8 ans en 2006
(29,1 ans en 1996)
Indice conjoncturel de fécondité
nombre moyen d'enfants qu'une femme mettrait au monde, en l'absence de mortalité, si, de l'âge de 15 à 49 ans, les taux de fécondité demeuraient inchangés.
Seuil de remplacement des générations dans un pays développé: ICF = 2,1
1.88
1.97
1.26
1.27
1.26
Indice conjoncturel de fécondité 2002
1.47
1.30
1.64
1.65
1.241.31
1.26
Moyenne UE 25: 1.46
1.72
1.24
Variation de population
Excédant naturel : Nombre de naissance – nombre de décès
Solde migratoire :Nombre d’immigrés – nombre d’émigrés
Excédant total :Excédant naturel + solde migratoire
Surmortalité et canicule 2003
15 000 décès en excès entre 1er et 20 août ( de 60% par rapport à la mortalité attendue)
Surmortalité plus élevée chez les femmes (+70%) que chez les hommes (+40%)Plus élevée chez les 75 ans et plus (+70%) mais déjà importante dans la classe d’âge 45-74 ans (+30%)
Régions les plus touchées : Centre (+103%) et IdF (+134%)Régions les moins touchées : Basse-Normandie, Bretagne et régions habituellement chaudes
Excès de décès observés quotidiennement pendant le mois d'août 2003 et relevé des températures extérieures
III. INDICATEURS DE SANTÉ
Maladies à déclaration obligatoire Registres Réseaux sentinelles Informations médicales Assurance maladie …
A. Sources de données
Morbidité ressentie ou exprimée
Morbidité diagnostiquée par le médecin
Morbidité infra clinique
B. Indicateurs de morbidité
Incidence « dynamique »
Taux d’incidence:nombre de nouveaux cas apparus sur une période donnée
population exposée pendant cette période
C’est la vitesse d ’apparition d ’une maladie dans une population
Taux d’attaque:taux d'incidence calculé sur une très courte période ne dépassanten général pas un mois
Pour l’investigation d’épidémies (ex : TIAC)
Prévalence « statique »
nombre de cas d'une morbidité à un moment donné
population à ce moment
Nombre total de cas : anciens + nouveaux
Lié à l’incidence par la durée de la maladie
1er janvier 1er Février
Julie
Marie Pierre
Pierre
Joel
Luc
Véronique
Valérie
Début des symptômes Guérison
Exemple: famille D victime de la grippe durant le mois de Janvier
10
Incidence
Prévalence
3/7
4/7
taux brut de mortalité :nombre de décès survenant au cours de l'année par rapport à la population totale au milieu de l'année
taux spécifiques de mortalité apportent des informations sur certains groupes ou certaines causes de mortalité
C. Indicateurs de mortalité
Taux de létalité
nombre de décès par une maladie pendant une période donnéenombre de cas de cette maladie pendant la période
Taux proportionnel de mortalité:
nombre de décès par une maladie une année donnée
nombre de total des décès la même année
Mortalité prématurée (avant 65 ans)Surmortalité prématurée en France (hommes ++)(++ cancers, morts accidentelles et violentes et MCV)Alors que la mortalité après 65 ans est faible = prévention primaire insuffisante
Mortalité "évitable" se différencie selon 2 indicateurs
liée aux habitudes de vie: causes de DC dont la fréquence pourrait être diminuée par une action sur les comportements individuels (tabac, alcool, conduite dangereuse...) = K poumon, K VADS, AVP, suicides et sida
liée au système de soins: causes de DC dont la fréquence pourrait être diminuée grâce à une meilleure prise en charge par le système de soins = cardiopathies ischémiques, maladies cérébro-vasculaires et hypertensives, K sein utérus
Mortalité de la période foeto-infantile Mortinatalité
Nombre de morts fœtales entre la 28ème semaine d'aménorrhée et la naissance rapporté à 1 000 naissances totales (vivantes et mortes, inclut les IMG)
Mortalité périnatale Nombre de mort-nés et de décès entre 28 semaines d'aménorrhée et 6 jours révolus, rapporté à 1 000 naissances totales
"Taux" de mortalité infantileNombre d'enfants décédés avant 1 an Nombre d'enfants nés vivants pendant un an
Cette période (naissance à 1 an) est subdivisée en :- Mortalité néo-natale précoce (1-7 jours)- Mortalité néo-natale tardive (8-28 jours)- Mortalité post-néonatale (28 jours - 1 an)
mortinatalité
4.2
5.3
4.5
5.1
3.5
Mortalité infantile (‰) 2002
5.0
7.2
5.2
3.03.3
7.54.2
17.2
Moyenne UE 25: 4.9
9.9
Principales causes de décès 2001
Ensemble Hommes Femmes
Nombre % Nombre % Nombre %
Maladies de l'appareil circulatoire 160 157 30,2 73 966 27,2 86 191 33,3
dont : infarctus 44 542 8,4 24 650 9,1 19 892 7,7
maladies cérébro-vasculaires 37 769 7,1 15 723 5,8 22 046 8,5
Tumeurs 150 979 28,4 90 436 33,2 60 543 23,4
dont : cancer du poumon 26 847 5,1 22 266 8,2 4 581 1,8
cancer colon, rectum et anus 15 959 3,0 8 448 3,1 7 511 2,9
cancer du sein 11 129 2,1 176 0,1 10 953 4,2
Morts violentes 41 066 7,7 24 352 8,9 16 714 6,5
dont : accidents de transport 7 649 1,4 5 591 2,1 2 058 0,8
suicides 10 440 2,0 7 655 2,8 2 785 1,1
Maladies de l’appareil respiratoire 32 081 6,0 16 969 6,2 15 112 5,8
Maladies de l’appareil digestif 24 167 4,6 12 967 4,8 11 200 4,3
Maladies endocriniennes 19 382 3,6 8 084 3,0 11 298 4,4
Autres causes 103 240 19,4 45 497 16,7 57 743 22,3
Toutes causes 531 072 100,0 272 271 100,0 258 801 100,0
Source : Inserm, CépiDc - Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès.
Gain EV sans incapacité entre 81 et 91H : +3 ans et F : +2.6 ans Gain EV totale même période H : +2,5 ans et F : +2,7 ans
Les années de vie gagnées ont donc été des années de vie en bonne santé
D. Espérance de vie sans incapacité
Nombre de décès par région
Il faut se méfier des indicateurs !
Population des régions
mortalité pour 1000 hab. Proportion de personnes âgées de plus de 75 ans
Taux comparatifs de décès (ou taux standardisés)= Taux de décès si la structure d’âge était la même dans tous les départements
ExempleOn dispose des données suivantes concernant le paludisme pour une
région sur une période d’une année.
Population 125 254
Cas de paludisme 4 569
Nombre total de décès 2453
Nombre de décès dus au paludisme 569
Calculer :
1. Incidence du paludisme pour 1000 habitants
2. La mortalité brute pour 1000 habitants
3. La mortalité spécifique pour 1000 habitants
4. La mortalité proportionnelle du paludisme
5. La létalité du paludisme en %
36.48 ‰
19.58 ‰
4.54 ‰
23.20 %
12.45 %
Notions de base en épidémiologie
Plan
I. DéfinitionII. Les déterminants en santéIII. Les études épidémiologiques
A. Descriptives / Notion de biaisB. AnalytiquesC. Évaluatives
I. Définition
Épidémiologie = étude de la distribution des états de santé et de leurs déterminants dans la population
Au départ, principale application aux maladies transmissibles (étude des épidémies)
Puis extension à d’autres phénomènes de santé (maladies chroniques, accidents domestiques…)
Décrire : épidémiologie descriptivefréquence des problèmes de santé dans une population
et leur répartition dans le temps et l’espace
Comprendre : épidémiologie analytiqueIdentifier les FdR
Évaluer : épidémiologie évaluative ou d’interventionefficacité, efficience (coût)
Qui utilise l’épidémiologie ?
Professionnels de santé : mieux cibler les interventions dans les populations à risques(prévention, actions de santé publique , soins)
Les politiques et les administrations : décider (promotion de la santé, éducation à la santé)
Les gestionnaires : planifier, allouer, organiser
Les usagers : savoir défendre leurs causes (associations de malades)
II. Déterminants de santé
Facteurs qui influencent l’état de santé Intrinsèque :
génétique immunitaire hormonal
Extrinsèque : comportementaux : tabac, alcool, alimentation, sédentarité environnementaux : pollution atmosphérique
Exemples :Tabac = facteur de risque connu de cancer du poumonAmiante = FDR du mésothéliome pleural
III. Études épidémiologiques
Définition : description de l’état de santé de la population
Objectifs Déterminer la fréquence (prévalence, incidence) de maladies
dans le temps et l’espace Déterminer la répartition (âge, sexe, catégories socio-
professionnelles…) des maladies dans une population pendant une période donnée
Formulation des hypothèses étiologiques (FDR, causes) vérifiées par des enquêtes analytiques
A. Descriptives
Constitution d'un échantillon :
- Enquête exhaustive= totalité de la population (enquête est rare car chère et longue).
- Enquête sur un échantillon représentatif de la population totale par sondage (résultats rapides, à un coût moins élevé).
L'échantillon est représentatif si le prélèvement de l'échantillon est réalisé par tirage au sort (= sondage aléatoire) dans la population totale
Il existe ainsi plusieurs méthodes de sondages :
- sondages élémentaires : tirage au sort en un seul coup de n éléments dans la base de sondage (= pop totale)
- sondages stratifiés : découpage de la base de sondage en groupe (=strates) homogènes selon un critère simple (âge, sexe) et tirage au sort de n éléments dans chaque strate
- sondages en grappe : tirage au sort de groupes et non plus d'individus (ex habitant d'une ville, écoles…)
- sondages complexes : association de plusieurs méthodes ( ex : strate puis grappe)
Types d’enquêtes descriptives
Les enquêtes transversales => prévalence
Enquête de cohortes => incidence
Le 4 octobre 2006 (photographie à un instant T donné) ex IN en réa
Du 10 janvier 2006 Au 10 janvier 2016
questionnaires questionnaires questionnaires
Recueil ProspectifRecueil Prospectif
Les erreurs aléatoires
Erreur de mesure aléatoire : manque de précision Liées au hasard (fluctuations d’échantillonnage) Plus l’effectif est grand, plus la précision de la mesure
est grande, plus erreurs aléatoires diminuent (puissance statistique)
Notion d’intervalle de confiance : mesure la précision IC large : précision – IC étroit : précision +
Notion de biais Un biais est une erreur systématique (non liée au
hasard) qui compromet la validité de l'enquête et empêche l'interprétation juste des résultats.
Il existe trois catégories de biais : biais de sélection biais de mesure biais d’analyse
Problème : extrapolation des résultats observés sur l’échantillon à la population ? Représentativité ??
Notion de biais Biais de sélection
L’échantillon doit être représentatif de la population.Idéal = tirer au sort les personnes dans une liste exhaustive
Pb : pas de liste exhaustive en population générale (listes électorales, annuaire téléphone et liste rouge, et sujets sans tel…)
Biais de volontariat => risque de Biais d’échantillonnage = biais de sélection
Healthy Worker Effect : sélection de sujets dans le cadre de leur activité professionnelle, sélection à l’embauche = sélection de populations en meilleur état de santé général
les personnes gravement malades ou handicapées sont
habituellement exclues de la population active
= HWE : Biais de sélection
Notion de biais
Biais de mesure
biais d'investigation (mauvaise reproductibilité du questionnaire, qualité questionnaire)
biais de mémorisation (oubli de la part de l'intéressé d'évènements passés)
biais de déclaration (réponses fausses, mauvaise compréhension du questionnaire)
biais de classement (malades classés chez les non malades M+ noté M-)
biais de comportement (changement de comportement des individus lorsqu'ils sont observés : enquête de cohorte, sous-déclaration alcoolisme, drogues: craintes, peur)
Notion de biais
Biais d’analyse : Dus à des facteurs de confusions :
Facteurs associés à la maladie ET à l’exposition
Corrigeable
Ex : QI, age et pointure
Objectif = identifier les étiologies et les facteurs de risque d’un problème de Santé
Deux grandes méthodologies :- l'étude exposés / non-exposés (cohorte
prospective++)- l'étude cas-témoins (rétrospective)
B. Analytiques
Études exposés / non exposés cohorte prospective
Non exposé : non fumeur
Exposé : fumeur
1996 2006
Maladie
Maladie
MaladieMaladieMaladie
Maladie
Maladie
Recueil ProspectifRecueil Prospectif
(proportion de malades chez les exposés)
(proportion de malades chez les non exposés)
Calcul du RR =
• RR > 1 : FDR de maladie• RR=1 : pas d’effet• RR < 1 : facteur protecteur
Études cas témoins (rétrospective)
MaladesTémoins : choix témoin +++ appariement
Qu’est ce qui différencie les malades des témoins ?
Questionnaires portant sur le passé des cas et des témoins : exposition ?
Comparaison cohorte/cas témoinsCohorte Cas/témoins
Type prospectif rétrospectif
Coût Élevé ++++ Faible
Rapidité des résultats -------------
Longs, peu reproductibles
+
Rapides
Reproductibles
Biais + -
Perdus de vue
++++++
Témoins comparables au cas : biais sélection
Mémorisation (rétrospectif)
mesure
Maladie multiples
fréquente
Unique
Maladie Rare
Indicateur RR Risque relatif (IC)
OR Odds Ratio (IC)
Objectif : évaluer l’efficacité d’une action de soins, d’une
intervention de santé publique Études ici/ailleurs (mortalité, région dépistage + vs région
dépistage -) Études avant/après (incidence M, avant vaccination vs après
vaccination) essais thérapeutiques : test efficacité d’un nouveau
médicament versus groupe placebo ou médicament de référence (groupe témoin)Ex : essais randomisés en double aveugle
C. Évaluatives
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