Post on 07-Dec-2014
description
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
MASALAH RISIKO/ PSIKOSOSIAL
Masalah risiko/ psikososial merupakan area keperawatan jiwa yang menjadi perhatian
penting bagi seorang spesialis keperawatan jiwa. Pada bab ini akan dibahas sebelas
diagnosa risiko/ psikososial yang sering ditemukan baik di seting rumah sakit umum
maupun diseting komunitas. Penyusunan Standar Asuhan Keperawatan (SAK) masalah
risiko/ psikososial ini merujuk pada diagnosa Nanda (2005), NIC dan NOC dengan
pertimbangan pelaksanaannya lebih aplikatif dan professional bagi seorang spesialis
keperawatan jiwa.
A. Ansietas
1. Pengertian
Ansietas adalah perasaan was-was, kuatir, atau tidak nyaman seakan-akan terjadi
sesuatu yang dirasakan sebagai ancaman
2. Tanda dan Gejala
Respons fisik yang mungkin ditemukan:
a. Sering napas pendek
b. Nadi dan tekanan darah naik
c. Mulut kering
d. Anoreksia
e. Diare/konstipasi
f. Gelisah
g. Berkeringat
h. Tremor
i. Sakit kepala
j. Sulit tidur
Respons Kognitif
a. Lapang persepsi menyempit
b. Tidak mampu menerima rangsang luar
| SAK Risiko
c. Berfokus pada apa yang menjadi perhatiannya
Respons Perilaku dan Emosi
a. Gerakan tersentak-sentak
b. Bicara berlebihan dan cepat
c. Perasaan tidak aman
3. Intervensi Generalis
Individu
a. Tujuan
1) Pasien mampu mengenal ansietas
2) Pasien mampu mengatasi ansietas melalui tehnik relaksasi
3) Pasien mampu memperagakan dan menggunakan tehnik relaksasi untuk
mengatasi ansietas
b. Tindakan Keperawatan
1) Bina hubungan saling percaya
Dalam membina hubungan saling percaya perlu dipertimbangkan agar
pasien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi.
Tindakan yang harus dilakukan dalam membina hubungan saling percaya
adalah:
a) Mengucapkan salam terapeutik
b) Berjabat tangan
c) Menjelaskan tujuan interaksi
d) Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien
2) Bantu pasien mengenal ansietas:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya.
b) Bantu pasien menjelaskan situasi yang menimbulkan ansietas
c) Bantu pasien mengenal penyebab ansietas
d) Bantu klien menyadari perilaku akibat ansietas
3) Ajarkan pasien teknik relaksasi untuk meningkatkan kontrol dan rasa
percaya diri:
a) Pengalihan situasi
| SAK Risiko
37
b) Latihan relaksasi:
(1) Tarik napas dalam
(2) Mengerutkan dan mengendurkan otot-otot
c) Hipnotis diri sendiri (latihan 5 jari)
4) Motivasi pasien melakukan tehnik relaksasi setiap kali ansietas muncul
Keluarga
a. Tujuan
1) Keluarga mampu mengenal masalah ansietas pada anggota keluarganya
2) Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah ansietas
3) Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami ansietas
4) Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan ansietas
5) Keluarga mampu merujuk anggota keluarga yang mengalami ansietas
b. Tindakan Keperawatan
1) Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
2) Diskusikan tentang proses terjadinya ansietas serta tanda dan gejala
3) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari ansietas
4) Diskusikan cara merawat pasien dengan ansietas dengan cara mengajarkan
tehnik relaksasi :
a) Mengalihka situasi
b) Latihan relaksasi : napas dalam, mengerutkan dan mengendurkan otot
c) Menghipnotis diri sendiri (latihan 5 jari)
5) Diskusikan dengan keluarga perilaku pasien yang perlu dirujuk dan
bagaimana merujuk pasien
6) Terapi Aktivitas Kelompok
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi individu: Deep breathing, relaksasi progresif, meditasi, visualisasi,
penghentian pikiran
b. Terapi Keluarga : triangle terapi, terapi komunikasi
c. Terapi kelompok : Logoterapi, terapi supportif
d. Terapi komunitas : Psikoedukasi
| SAK Risiko
38
B. Harga Diri Rendah Situasional
1. Pengertian
Harga diri rendah situasional adalah perasaan dri/ evaluasi diri negatif yang
berkembang sebagai respons terhadap hilangnya atau berubahnya perawatan diri
seseorang yang sebelumnya mempunyai evaluasi diri positif (NANDA, 2005).
2. Tanda dan Gejala
a. Data Subyektif
1) Mengungkapkan rasa malu/ bersalah
2) Mengungkapkan menjelek-jelekkan diri
3) Mengungkapkan hal-hal yang negatif tentang diri (misalnya,
ketidakberdayaan dan ketidakbergunaan)
b. Data Obyektif
1) Kejadian menyalahkan diri secara episodik terhadap permasalahan hidup
yang sebelumnya mempunyai evaluasi diri positif
2) Mengevaluasi diri seperti tidak mampu untuk mengatasi
permasalahan/situasi
3) Kesulitan dalam membuat keputusan
3. Intervensi Generalis
a. Tujuan Umum
Klien mampu mencapai kembali harga diri terdahulu yang positif.
b. Tujuan Khusus
1) Klien dapat meningkatkan kesadaran tentang hubungan positif antara
harga diri dan pemecahan masalah yang efektif
2) Klien dapat melakukan ketrampilan perawatan diri untuk meningkatkan
harga diri
3) Klien dapat melakukan pemecahan masalah dan melakukan umpan balik
yang efektif
4) Klien dapat menyadari hubungan yang positif antara harga diri dan
kesehatan fisik
| SAK Risiko
39
c. Intervensi Keperawatan
1) Tingkatkan kesadaran tentang hubungan positif antara harga diri dan
pemecahan masalah yang efektif dengan cara:
a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi perubahan perasaan diri
b) Bantu pasien dalam menggambarkan dengan jelas keadaan evaluasi
diri yang positif yang terdahulu
c) Eksplorasi bersama pasien lingkngan organisasi pekerjaan (kestabilan
organisasi, konflik interpersonal, ancaman terhadap pekerjaan saat ini)
d) Bantu pasien mengkaji pilihan yang realistik terhadap diri di dalam
organisasi yang telah ada dan kemungkinan kesempatan kerja lain,
dalam jangka panjang atau jangka pendek.
e) Ikutsertakan pasien dalam pemecahan masalah (mengidentifikasi
tujuan yang meningkat dan mengembangkan rencana tindakan untuk
memenuhi tujuan)
2) Berikan dorongan pada ketrampilan perawatan diri untuk meningkatkan
harga diri dengan cara :
a) Bersama pasien meninjau kelompok masyarakat yang dapat membantu
dalam pemecahan masalah dan pembuatan keputusan
b) Tawarkan pasien bahan-bahan bacaan yang mungkin membantu dalam
pemecahan masalah
c) Ajarkan klien akibat negatif membicarakan hal-hal yang negatif
d) Ajarkan keterampilan resolusi konflik
e) Ajarkan pasien pertahanan melawan serangan orang lain
f) Rujuk sumber-sumber yang tersedia dalam mengidentifikasi
kesempatan untuk bekerja
3) Bentuk lingkungan yang emberikan dukungan berdasarkan realitas untuk
pemecahan masalah dan umpan balik yang efektif
a) Bantu pasien dalam menggambarkan tingkat penampilan kerja saat ini
dan dampaknya terhadap aspek lain dalam kehidupan shari-hari
b) Bantu pasien mengidentifikasi strategi pemecahan yang lalu, kekuatan,
keterbatasan serta potensi yang dimiliki
c) Tawarkan harapan bahwa situasi akan dapat diatasi dengan
menggambarkan orang lain yang mempunyai masalah yang sama
| SAK Risiko
40
d) Sarankan pasien untuk selalu menyimpan bacaan agar dapat membantu
dalam pemecahan masalah dan mendapatkan umpan balik
e) Berikan dukungan terhadap upaya pembuatan keputusan
4) Tingkatkan kesadaran tentang hubungan yang positif antara harga diri dan
kesehatan fisik
a) Kaji status kesehatan fisik dan perasaan positif terhadap diri
b) Ajarkan pasien tentang hubungan antara kesehatan fisik dengan
perasaan positif tentang diri
c) Bantu pasien dalam mengidentifikasi cara-cara untuk meningkatkan
kesehatan dan ketenangan
d) Berikan penghargaan terhadap praktek peningkatan kesehatan seperti
latihan relaksasi, aktivitas diversional
4. Intervensi Spesialis
b. Terapi individu dapat dilakukan : terapi kognitif. terapi aktivitas
c. Terapi keluarga : Terapi komunikasi, Famili psikoedukasi
d. Terapi Kelompok : Supportif terapi
e. Terapi Komunitas : Multisistemik terapi
| SAK Risiko
41
C. Berduka Antisipasi
1. Pengertian
Respons intelektual dan emosional serta perilaku oleh individu, keluarga dan
komunitas yang merupakan proses modifikasi dari konsep diri yang didasari oleh
persepsi potensial kehilangan (Nanda, 2005).
2. Tanda dan Gejala
a. Marah
b. Menolak potensial kehilangan
c. Menolak kehilangan yang signifikan
d. Mengekspresikan distress dari potensial kehilangan
e. Rasa bersalah
f. Perubahan kebiasaan, makan, pola, tidur, pola mimpi
g. Perubahan tingkat aktivitas
h. Perubahan pola komunikasi
i. Perubahan libido
j. Tawar menawar
k. Kesulitan mengatakan yang baru atau peran yang berbeda
l. Potensial kehilangan objek yang signifikan (misal orang, hak milik, pekerjaan,
status, rumah, bagian dan proses tubuh)
m. Berduka cita
3. Intervensi Generalis
a. Tujuan Umum
Klien dapat mengatasi rasa berduka yang dialaminya
b. Tujuan Khusus
1) Klien mampu mengenal kehilangan yang dialaminya
2) Klien mampu mengatasi rasa kehilangan atau berduka yang dialami
c. Intervensi Keperawatan
1) Kaji pengalaman masa lalu klien terhadap kehilangan, keberadaan support
system dan kegiatan berduka yang biasa dilakukan
| SAK Risiko
42
2) Jelaskan karaktersistik yang normal dan abnormal dari berduka
3) Diskusikan perbedaan pola individu terhadap berduka (misalnya antara
laki-laki dan perempuan)
4) Dukung klien untuk memverbalisasi ketakuan dan berkonsentrasi pada
potensial kehilangan, termasuk konflik dalam keluarga
5) Bantu klien unutk sharing rasa takut, rencana dan harapan terhadap
anggota keluarga yang lain.
6) Pada klien anak bantu untuk mengklarifikasi konsep yang salah tentang
kematian atau kehilangan
7) Grieve Work Fasilitation
a) Identifikasi tentang kehilangan klien
b) Jelaskan tentang tahapan proses berduka dan beri dukungan
c) Dukung klien untuk mengidentifikasi kehilangan objek atau orang
d) Beri dukungan untuk mengekspresikan perasaan terhadap kehilangan
e) Beri dukungan untuk mengidentifikasi ketakutan yang besar yang
menyertai kehilangan
f) Beri dukungan klien untuk mengimplementasikan budaya, religius dan
sosial dan kehilangan
g) Gunakan kata-kata yang jelas seperti “kematian” atau meninggal dari
euphemisme (peristilahan)
h) Pada klien anak : beri dukungan untuk mengekspresikan rasa nyaman
seperti menulis, menggambar atau bermain
8) Anticipatory Guidance
a) Latih teknik koping untuk perkembangan atau situasi krisis dengan
klien
b) Lengkapi dengan informasi yang realistis yang berhubungan dengan
perilaku klien
c) Beri buku dan literatur untuk dibaca klien sebagai dukungan
d) Lengkapi klien dengan nomor telepon yang bisa dihubungi untuk
memberikan dukungan, jika klien mengalami kesulitan
e) Buat jadwal follow up untuk mengevaluasi keberhasilan klien atau
untuk kebutuhan reinforcement
| SAK Risiko
43
9) Kolaborasi
a) Rujuk pada sumber daya yang sesuai seperti keompok pendukung,
dukungan legal, dukungan keuangan, pekerjaan sosial, grief counselor,
genetic counselor, dll.
b) Identifikasi sumber daya pendukung di komunitas
10) Tindakan untuk Keluarga :
a) Kaji pengalaman masa lalu keluarga terhadap kehilangan, keberadaan
support system dan kegiatan berduka yang biasa dilakukan
b) Jelaskan karakteristik yang normal dan abnormal dari berduka
c) Jelaskan tentang tahapan proses berduka dan beri dukungan
d) Anjurkan keluarga unutk memberi dukungan dan membantu klien
melalui tahapan berduka
e) Beri reinforement pada peran keluarga yang positif terhadap klien
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi Individu: Terapi Kognitif
b. Terapi Kelompok: Logo Terapi, Terapi Suportif
c. Terapi Keluarga: Terapi Sistem Keluarga, Terapi Komunikasi, Triangle
d. Terapi Komunitas
| SAK Risiko
44
D. Ketidakberdayaan
1. Pengertian
Ketidakberdayaan adalah persepsi seseorang bahwa tindakannya tidak akan
mempengaruhi hasil secara bermakna ; suatu keadaan dimana individu kurang
dapat mengendalikan kondisi tertentu atau kegiatan yang baru dirasakan
(NANDA, 2005).
2. Tanda dan Gejala
a. Data Subyektif
1) Mengungkapkan dengan kata-kata bahwa tidak mempunyai kemampuan
mengendalikan atau mempengaruhi situasi.
2) Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu
3) Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustasi terhadap ketidakmampuan
untuk melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya.
4) Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran.
5) Mengatakan ketidakmampuan perawatan diri
b. Data Obyektif
1) Ketidakmampuan untuk mencari informasi tentang perawatan.
2) Tidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat diberikan
kesempatan
3) Enggan mengungkapkan perasaan sebenarnya
4) Ketergantungan terhadap orang lain yang dapat mengakibatkan iritabilitas,
ketidaksukaan, marah dan rasa bersalah.
5) Gagal mempertahankan ide/pendapat yang berkaitan dengan orang lain
ketika mendapat perlawanan
6) Apatis dan pasif
7) Ekspresi muka murung
8) Bicara dan gerakan lambat
9) Tidur berlebihan
10) Nafsu makan tidak ada atau berlebihan
11) Menghindari orang lain
| SAK Risiko
45
4. Intervensi Generalis
a. Tujuan Umum
Klien mampu mengatasi rasa ketidakberdayaan yang dialaminya
b. Tujuan Khusus : Klien dapat:
1) membina hubungan saling percaya
2) mengenali dan mengekspresikan emosinya.
3) memodifikasi pola kognitif yang negatif
4) berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkenaan dengan
perawatannya sendiri.
5) Termotivasi untuk aktif mencapai tujuan yang realistis.
c. Intervensi Keperawatan
1) Lakukan pendekatan yang hangat, bersifat empati, tunjukkan respons
emosional dan menerima pasien apa adanya.
2) Mawas diri dan cepat mengendalikan perasaan dan reaksi diri perawat
sendiri ( mis; rasa marah, frustasi dan simpati )
3) Sediakan waktu untuk berdiskusi dan bina hubungan yang sifatnya
supportif, beri waktu klien untuk berespons
4) Gunakan tehnik komunikasi terapeutuk terbuka, eksplorasi dan klarifikasi
5) Bantu klien untuk mengekspresikan perasaannya dan identifikasi area-area
situasi kehidupannya yang tidak berada dalam kemampuannya untuk
mengontrol.
6) Bantu klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat berpengaruh
terhadap ketidak berdayaannya
7) Diskusikan tentang masalah yang dihadapi klien tanpa memintanya untuk
menyimpulkan
8) Identifikasi pemikiran yang negatif dan bantu untuk menurunkan melalui
interupsi atau subtitusi
9) Bantu pasien untuk meningkatkan pemikiran yang positif
10) Evaluasi ketepatan persepsi, logika dan kesimpulan yang dibuat pasien
11) Identifikasi persepsi klien yang tidak tepat, penyimpangan dan
pendapatnya yang tidak rasional.
| SAK Risiko
46
12) Kurangi penilaian pasien yang negatif terhadap dirinya.
13) Bantu pasien untuk menyadari nilai yang dimilikinya atau perilakunya dan
perubahan yang terjadi.
14) Libatkan klien dalam menetapkan tujuan-tujuan perawatan yang ingin
dicapai. Motivasi klien untuk membuat jadwal aktifitas perawatan dirinya.
15) Berikan klien privasi sesuai kebutuhan yang ditentukan.
16) Berikan reinforcement positif untuk keputusan yang dibuat dan jika klien
berhasil melakukan kegiatan atau penampilan yang bagus. Motivasi untuk
mempertahankan penampilan/kegiatan tersebut.
17) Diskusikan dengan klien pilihan yang realistis dalam perawatan , berikan
penjelasan untuk pilihan ini. Bantu klien untuk menetapkan tujuan yang
realistis. Fokuskan kegiatan pada saat ini bukan pada kegiatan masa lalu.
18) Bantu klien mengidentifikasi area-area situasi kehidupan yang dapat
dikontrolnya. Dukung kekuatan – kekuatan diri yang dapat di identifikasi
oleh klien
19) Identifikasi cara-cara yang dapat dicapai oleh klien. Dorong untuk
berpartisipasi dalam aktivitas-aktivitas tersebut dan berikan penguatan
positif untuk partisipasi dan pencapaiannya.
20) Motivasi keluarga untuk berperan aktif dalam membantu klien
menurunkan perasaan tidakberdaya.
21) Dorong kemandirian , tetapi bantu klien jika tidak dapat melakukan.
22) Libatkan klien dalam pembuatan keputusan tentang rutinitas keperawatan.
Jelaskan alasan setiap perubahan perencanaan perawatan kepada klien
23) Adakan suatu konfrensi multidisiplin untuk mendiskusikan dan
mengembangkan perawatan rutin klien.
5. Intervensi Spesialis
a. Terapi individu dapat dilakukan : terapi kognitif
b. Terapi keluarga : Terapi komunikasi, Famili psikoedukasi
c. Terapi Kelompok : Supportif terapi
d. Terapi Komunitas : Multisistemik terapi
| SAK Risiko
47
E. Koping Keluarga Tidak Efektif
1. Pengertian
Perilaku orang terdekat bagi pasien (anggota keluarga atau orang terdekat lainnya)
yang membuat ketidakmampuan kapasitas mereka dan kapasitas klien untuk
secara efektif melaksanakan tugas yang esensial, baik untuk adaptasi pasien
terhadap masalah kesehatan (Nanda, 2005).
2. Tanda dan Gejala
a. Subyektif
1) Depresi
2) Mengingkari masalah yang dihadapi oleh pasien
b. Obyektif
1) Bermusuhan
2) Agitasi/ sering mondar-mandir
3) Melakukan rutinitas yang tidak biasa
4) Tidak menghargai kebutuhan klien
5) Berkembangnya ketidakberdayaan pasien
6) Penurunan kemandirian
7) Keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh keluarga yang mengganggu
ekonomi atau kesejahteraan sosial
8) Intoleransi
9) Mengabaikan perawatan terhadap pasien menyangkut kebutuhan dasar
manusia dan atau perawatan terhadap penyakit
10) Pengabaian hubungan dengan anggota keluarga yang lain
11) Perhatian berlebih terhadap klien secara berkepanjangan
12) Gejala psikosomatis
13) Penolakan
14) Mengikuti tanda-tanda penyakit klien
| SAK Risiko
48
3. Intervensi Generalis
a. Tujuan Umum
Keluarga memahami cara mengatasi masalah kesehatan anggota keluarga.
b. Tujuan Khusus
Keluarga mampu :
1) Mengenal masalah yang terjadi dalam keluarga
2) Melakukan cara penyelesaian masalah dalam keluarga
c. Tindakan
1) Mengenal masalah yang terjadi didalam keluarga: isi masalah, waktu
terjadinya masalah, frekuensi masalah, sumber masalah, dan perasaan
yang dirasakan anggota keluarga dengan adanya masalah
2) Mengidentifikasi cara menyelesaikan masalah yang sudah dilakukan
3) Memilih alternatif pemecahan masalah secara sehat
4) Melatih ketrampilan keluarga dalam menyelesaikan masalah: dengan
cara 1: manajemen konflik
5) Melatih ketrampilan keluarga dalam menyelesaikan masalah dengan
cara 2: komunikasi terbuka
6) Melatih ketrampilan keluarga dalam menyelesaikan masalah dengan
cara 3: memenuhi kebutuhan anggota keluarga
4. Intervensi Spesialis
a. Individu : -
b. Kelompok : Terapi Suportif
c. Keluarga : Psikoedukasi keluarga
d. Komunitas : ACT
| SAK Risiko
49
F. Koping Individu Tidak Efektif
1. Pengertian
Koping individu tidak efektif adalah ketidakmampuan untuk membentuk
penilaian yang benar dari stresor, pemilihan respon yang tidak adekuat dan atau
ketidakmampuan dalam menggunakan sumber-sumber yang tersedia (Nanda,
2005). Koping individu tidak efektif juga didefinisikan sebagai kerusakan
perilaku adaptif dan kemampuan menyelesaikan masalah seseorang dalam
menghadapi tuntutan peran dalam kehidupan (Towsend, 1998)
2. Tanda dan Gejala
a. Data Subyektif
1) Mengungkapkan dengan kata-kata bahwa tidak mempunyai kemampuan
mengendalikan atau mempengaruhi situasi.
2) Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu
3) Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustasi terhadap ketidakmampuan
untuk melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya.
4) Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran.
5) Mengatakan ketidakmampuan perawatan diri
b. Data Obyektif
1) Ketidakmampuan untuk mencari informasi tentang perawatan.
2) Tidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat diberikan
kesempatan
3) Enggan mengungkapkan perasaan sebenarnya
4) Ketergantungan terhadap orang lain yang dapat mengakibatkan iritabilitas,
ketidaksukaan, marah dan rasa bersalah.
5) Gagal mempertahankan ide/pendapat yang berkaitan dengan orang lain
ketika mendapat perlawanan
6) Apatis dan pasif
7) Ekspresi muka murung
8) Bicara dan gerakan lambat
9) Tidur berlebihan
10) Nafsu makan tidak ada atau berlebihan
| SAK Risiko
50
11) Menghindari orang lain
3. Intervensi Generalis
a. Tujuan Umum
Pasien mampu menggunakan koping yang konstruktif untuk mengatasinya
stresnya.
b. Tujuan Khusus
1) Pasien mampu mengenal koping individu tidak efektif
2) Pasien mampu mengatasi koping individu tidak efektif
3) Pasien mampu memperagakan dan menggunakan koping yang konstruktif
untuk mengatasi masalahnya
c. Tindakan Keperawatan
1) Bina hubungan saling percaya.
a) Mengucapkan salam terapeutik
b) Berjabat tangan.
c) Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien
2) Kaji status koping yang digunakan klien
a) Tentukan kapan mulai terjadi perasaan tidak nyaman, gejala,
hubungannya dengan peristiwa dan perubahannya
b) Kaji kemampuan untuk menghubungkan fakta- fakta dengan
pengalaman perilaku yang tidak menyenangkan.
c) Dengarkan dengan cermat dan amati ekspresi wajah, gerakan tubuh,
kontak mata, posisi tubuh, intonasi, dan intensitas suara pasien .
d) Tentukan risiko adanya tindakan membahayakan diri sendiri dan
berikan tindakan yang dibutuhkan.
3). Berikan dukungan jika klien mengungkapkan perasaannya.
a) Jelaskan bahwa perasaan- perasaan yang dimilikinya memang sulit
untuk dihadapi
b) Jika individu menjadi pesimis, upayakan untuk lebih memberikan
harapan dan pandangan realistis.
| SAK Risiko
51
4) Motivasi untuk melakukan evaluasi perilakunya sendiri.
a) Apa yang positif pada dirinya .
b) Apa yang perlu ditingkatkan .
c) Apa yang dipelajari tentang dirinya dan self reinforcement
5) Bantu klien untuk memecahkan masalah dengan cara yang konstruktif
a) Identifikasi masalah yang dirasakan .
b) Identifikasi penyebab masalah .
c) Gali cara klien menyelesaikan masalah masa lalu.
d) Diskusikan beberapa cara menyelesaikan masalah .
e) Diskusikan keuntungan dan kerugian dari setiap pilihan .
f) Bantu klien memilih cara penyelesaian masalah yang berhasil .
6) Ajarkan alternatif koping yang konstruktif seperti :
a) Bicara terbuka dengan orang lain untuk kekuatan sosial.
b) Kegiatan fisik untuk pemulihan kekuatan fisik
c) Melakukan cara berfikir yang konstruktif untuk kemampuan kognitif
d) Melakukan aktivitas konstruktif untuk kekuatan psikomotor.
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi individu dapat dilakukan : terapi kognitif. terapi aktivitas
b. Terapi keluarga : Terapi komunikasi, Famili psikoedukasi
c. Terapi Kelompok : Supportif terapi
d. Terapi Komunitas : Multisistemik terapi
| SAK Risiko
52
G. Gangguan Citra Tubuh
1. Pengertian
Citra tubuh merupakan komponen dari konsep diri yang dipengaruhi oleh
pertumbuhan kognitif dan perkembangan fisik. Citra tubuh adalah kumpulan dari
sikap individu yang disadari dan tidak disadari terhadap tubuhnya, termaksud
persepsi masa lalu dan sekarang, serta perasaan tentang ukuran, fungsi,
penampilan dan potensi. Gangguan citra tubuh adalah perasaan tidak puas
terhadap perubahan bentuk, struktur dan fungsi tubuh karena tidak sesuai dengan
yang diinginkan.
2. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala yang dapat diobservasi pada gangguan citra tubuh adalah:
a. Hilangnya bagian tubuh
b. Perubahan anggota tubuh baik bentuk maupun fungsi
c. Menyembunyikan atau memamerkan bagian tubuh yang terganggu
d. Menolak melihat bagian tubuh
e. Menolak menyentuh bagian tubuh
f. Aktifitas sosial menurun
Data yang bisa didapatkan saat wawancara adalah pasien :
a. Menolak perubahan anggota tubuh saat ini, misalnya tidak puas dengan hasil
operasi
b. Mengatakan hal negatif tentang anggota tubuhnya yang tidak berfungsi.
c. Mengungkapkan perasaan tidak berdaya, tidak berharga, keputusasaan.
d. Menolak berinteraksi dengan orang lain.
e. Mengungkapkan keinginan yang terlalu tinggi terhadap bagian tubuh yang
terganggu.
f. Sering mengulang-ulang mengatakan kehilangan yang terjadi.
g. Merasa asing terhadap bagian tubuh yang hilang.
| SAK Risiko
53
3. Intervensi Generalis
Individu
a. Tujuan
1) Pasien dapat mengidentifikasi citra tubuhnya
2) Pasien dapat mengidentifikasi potensi (aspek positif) dirinya
3) Pasien dapat mengetahui cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh
4) Pasien dapat melakukan cara-cara untuk meningkatkan citra tubuh
5) Pasien dapat berinteraksi dengan orang lain tanpa terganggu
b. Tindakan Keperawatan
1) Diskusikan persepsi pasien tentang citra tubuhnya : dulu dan saat ini,
perasaan tentang citra tubuhnya dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini.
2) Diskusikan potensi bagian tubuh yang lain.
3) Bantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang terganggu.
4) Ajarkan pasien meningkatkan citra tubuh dengan cara :
a) Gunakan protese, wig, kosmetik atau yang lainnya sesegera mungkin,
gunakan pakaian yang baru
b) Motivasi pasien untuk melihat bagian yang hilang secara bertahap.
c) Bantu pasien menyentuh bagian tersebut.
d) Motivasi pasien untuk melakukan aktifitas yang mengarah pada
pembentukan tubuh yang ideal
5) Lakukan interaksi secara bertahap dengan cara :
a) Susun jadual kegiatan sehari-hari
b) Dorong melakukan aktifitas sehari-hari dan terlibat dalam aktifitas dalam
keluarga dan sosial
c) Dorong untuk mengunjungi teman atau orang lain yang
berarti/mempunyai peran penting baginya.
d) Beri pujian terhadap keberhasilan pasien melakukan interaksi
Keluarga
a. Tujuan
1) Keluarga dapat mengenal masalah gangguan citra tubuh
2) Keluarga mengetahui cara mengatasi masalah gangguan citra tubuh
| SAK Risiko
54
3) Keluarga mampu merawat pasien gangguan citra tubuh
4) Keluarga mampu mengevaluasi kemampuan pasien dan memberikan
pujian atas keberhasilannnya.
b. Tindakan Keperawatan
1) Jelaskan dengan keluarga tentang gangguan citra tubuh yang terjadi pada
pasien
2) Jelaskan kepada keluarga cara mengatasi masalah gangguan citra tubuh.
3) Ajarkan kepada keluarga cara merawat pasien :
a) menyediakan fasilitas untuk memenuhi kebutuhan pasien dirumah
b) memfasilitasi interaksi dirumah
c) melaksanakan kegiatan dirumah dan sosial.
d) memberikan pujian atas kegiatan yang telah dilakukan pasien
4) Ajarkan kepada keluarga untuk mengevaluasi perkembangan kemampuan
pasien seperti pasien mampu menyentuh dan melihat anggota tubuh yang
terganggu, melakukan aktifitas dirumah dan dimasyarakat tanpa hambatan
5) Beri pujian yang realistis terhadap keberhasilan keluarga
6) TAK : stimulasi persepsi HDR
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi Individu : terapi CBT, terapi kognitif
b. Terapi Keluarga : family system therapy, terapi komunikasi
c. Terapi kelompok : Logoterapi, terapi supportif
d. Terapi komunitas : Psikoedukasi
| SAK Risiko
55
H. Sindrom Post Trauma
1. Pengertian
Respon maladaptif yang terus menerus akibat perisiwa traumatis secara
berlebihan (Nanda, 2005).
2. Tanda dan Gejala
a. Subyektif
Marah atau gusar, ketakutan, mengalami flashback, rasa bersalah,sakit kepala,
pikiran-pikiran yang mengganggu, tegang, berdebar-debar, malu.
b. Obyektif
Agresi, mengasingkan diri, menyatakan kurang mood, cemas, pengindraan,
tingkah laku kompulsif, denial, depresif, tidak mudah terpengaruh, kesulitan
berkonsentrasi, enuresis (pada anak-anak), respon yang berlebihan pada suatu
kejadian yang mengagetkan, iritabilitas lambung, berduka cita, tidak
mempunyai harapan, ketakutan, hypergilant,meracau, iritabilitas, iritabilitas
neurosesnsory, mimpi buruk, serangan panik, amnesia psikogenik, tertekan,
ketergantungan zat.
3. Intervensi Generalis
a. Tujuan Umum
Klien memahami cara mengatasi rasa trauma yang dialami.
b. Tujuan Khusus: Klien Mampu:
1) Pasien dapat mengurangi perilaku kekerasan pada diri sendiri
2) Pasien dapat mengerti tentang keselamatan psikologis dan fisik
3) Pasien mampu menentukan tindakan untuk mengatur stressor yang
membebani individu
4) Pasien mampu mengendalikan diri dan sifat yang selalu mengikuti
dorongan dalam diri yang berupa pikiran dan perbuatan
5) Pasien mampu menahan diri terhadap sakit yang disebabkan oleh tindakan
diri yang disengaja
| SAK Risiko
56
6) Pasien mampu mengurangi atau mereduksi perasaan ketidakmampuan atau
tanda yang menggerkan melalui kemampuan identifikasi sumber
7) Pasien mampu mengembangkan kemampuan mengungkapkan perasaan
dengan orang lain.
c. Tindakan
1) Membantu klien mengurangi melakukan perasaan diri atau perilaku
kekerasan pada diri sendiri
2) Meningkatkan pengertian pasien terhadap keselamamatan fisik dan
psikologi ancaman yang mengganggu penyesuaian tuntutan dan tugas
hidup
3) Menggunakan proses bantuan interaksi dalam memfokuskan pada
kebutuhan, masalah atau perasaan klien dan membedakan dengan yang
lain untuk meningkatkan dorongan koping, pemecahan masalah dan
hubungan interpersonal.
4) Membantu pasien memfasilitasi tingkah laku impulsive melalui aplikasi
strategi pemecahan masalah, situasi sosial dan interpersonal
5) Memfasilitasi dan mendorong klien berhubungan dengan keluarga, teman
dan masyarakat
6) Membantu klien/individu untuk mengamankan dan mengatur keungan
untuk menyesuaikan kebutuhan perawatan kesehatan
7) Keluarga
Tujuan:
Keluarga membantu menjaga lingkungan sekitar pasien yang berisiko
untuk menimbulkan kerusakan diri dan orang lain
Keluarga membantu mengidentifikasi kemampuan pasien dan sumber
daya yang ada untuk meningkatkan koping pasien
Keluarga mampu menjadi support sistem utama pada saat pasien
mengungkapkan perasaan
Keluarga mampu menilai perkembangan perubahan pasien
| SAK Risiko
57
Tindakan:
Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam menghadapi pasien
Jelaskan kepada keluarga tentang syndrom post trauma yang dialami
pasien
Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang dapat membahayakan diri
pasien atau orang lain apabila syndrom post trauma ada
Diskusikan dengan keluarga tentang kemampuan dan sumber daya
yang dapat meningkatkan secara aktif ungkapan perasaan kemampuan
Beri pujian atas kemampuan pasien
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi Individu: Terapi Kognitif, Terapi Perilaku
b. Terapi Kelompok: Logo Therapy, Terapi Supportif
c. Terapi Kelompok Terapeutik: Teori Perkembangan Deviasi
d. Teori Keluarga: Triangle Therapy, Psikoedukasi, Terapi Komunikasi
e. Teori Komunitas: Assertive Community Therapy
| SAK Risiko
58
I. Gangguan Penyesuaian
1. Pengertian
Gangguan penyesuaian adalah suatu ketidakmampuan untuk memodifikasi
perilaku/ gaya hidup dalam sebuah pola yang konsisten dengan adanya perubahan
dalam status kesehatan. (NANDA, 2005).
2. Tanda dan Gejala
a. Cognitif
1) Sulit konsentrasi
2) Ide untuk bunuh diri
3) Ketidakmampuan untuk membuat rencana kedepan
b. Psikologis
1) sedih
2) ketidakberdayaan
3) Kurang nyaman
4) Menangis
5) Gugup
6) Cemas
7) Gelisah
8) Sulit tidur
9) Keputusasaan/kehilangan harapan
c. Perilaku
1) Menangis
2) Sakit kepela dan nyeri lambung
3) Membolos
4) Merusak
5) Mengemudi ugal-ugalan
6) Melamun
| SAK Risiko
59
d. Sosial
1) Menghindari keluarga dan teman
2) Menarik diri
3) Masalah dalam sekolah
4) Ketidakmampuan untuk bekerja atau melaksanakan aktifitas sehari-hari
5) Menghindari aktivitas dalam masyarakat.
3. Intervensi Generalis
Individu
a. Tujuan
1)Klien dapat mengungkapkan secara verbal stressor/konflik yang terjadi
2)Klien dapat mendemonstrasikan tidak adanya perilaku yang merusak diri
3)Klien dapat mengungkapkan secara verbal tentang pencegahan terhadap
stress
4)Klien dapat mendemonstrasikan ketrampilan untuk menurunkan stress
5) Klien dapat dukungan keluarga untuk menurunkan stres.
b. Tindakan Keperawatan
1)Identifikasi klien stressor atau peristiwa yang menimbulkan stress sebagai
faktor pencetus perilaku maladaptif dan bantu untuk mengatasi
permasalahan
2)Beri kesempatan klien untuk mengekspresikan perasaan sehubungan dengan
perubahan status kesehatan atau kehilangannya
3)Diskusikan tentang perasaan dan emosi (marah, takut, sedih, rasa bersalah)
dengan klien sesuai dengan tahap perkembangan.
4)Sediakan fasilitas fisik untuk mengungkapkan perasaan marah, cemas
secara sehat (memukul bantal, berlari, jogging, latihan tarik nafas dalam)
5)Identifikasi bersama klien untuk mendiskusikan gaya hidup sebelum terjadi
perubahan status kesehatan termaksud metoda koping yang digunakan
selama ini
6)Identifikasi dan tingkatkan perilaku yang mandiri, peran dan gaya hidup
pada klien sebelum mengalami gangguan penyesuaian
| SAK Risiko
60
7)Bantu klien untuk mengungkapkan semua aspek dalam hidup yang dapat
dipertahankan
8)Diskusikan beberapa alternatif dari segi positif dan negatif.
9)Prioritaskan alternatif koping yang sesuai dengan usia dan perkembangan
klien
10) Berikan harapan yang realistik terhadap koping yang adaptif dan solusi
yang telah dipilih
11) Latih alternatif koping yang telah dipilih oleh klien
12) Ajarkan klien/keluarga tentang respon fisik, psikologis dan emosional
terhadap suatau stressor atau peristiwa yang menimbulkan stressor.
13) Ajarkan klien/keluarga untuk menggunakan sumber-sumber dikomunitas
saat mengalami krisis, perubahan status kesehatan
14) Terapi Aktivitas Kelompok
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi Individu : terapi CBT, terapi kognitif , terapi perilaku, relaksasi
progresif, deep breathing exercise.
b. Terapi Keluarga : family system therapy, terapi komunikasi
c. Terapi kelompok : Logoterapi, terapi supportif
d. Terapi komunitas : Psikoedukasi , multi systemic therapy.
| SAK Risiko
61
J. Keputusasaan
1. Pengertian
Keputusaasan merupakan keadaan subyektif seorang individu yang melihat
keterbatasan atau tidak ada alternatif atau pilihan pribadi yang tersedia dan tidak
dapat memobilisasi energi yang dimikinya (NANDA, 2005).
2. Tanda dan Gejala
a. Ungkapan klien tentang situasi kehidupan tanpa harapan dan terasa hampa
(”Saya tidak dapat melakukan sesuatu”)
b. Sering mengeluh dan nampak murung
c. Nampak kurang bicara atau tidak mau berbicara sama sekali
d. Menunjukkan kesedihan, afek datar atau tumpul.
e. Menarik diri dari lingkungan
f. Kontak mata kurang
g. Mengangkat bahu tanda masa bodoh
h. Nampak selalu murung atau blue mood
i. Menunjukkan gejala fisik kecemasan (takikardia, takipneu)
j. Menurun atau tidak adanya selera makan
k. Peningkatan waktu tidur
l. Penurunan keterlibatan dalam perawatan
m. Bersikap pasif dalam menerima perawatan
n. Penurunan keterlibatan atau perhatian pada orang lain yang bermakna
3. Intervensi Generalis
a.Tujuan Umum: klien memiliki kembali harapan terhadap kemampuan mengatasi
masalahnya.
b. Tujuan Khusus: Klien mampu:
1) membina hubungan saling percaya
2) mengenal masalah keputusasaannya
3) berpartisipasi dalam aktivitas
4) menggunakan keluarga sebagai sistem pendukung
| SAK Risiko
62
c.Tindakan Keperawatan
1) Bina hubungan saling percaya
a) Ucapkan salam.
b) Perkenalkan diri : sebutkan nama dan panggilan yang disukai.
c) Tanyakan nama klien dan panggilan yang disukai
d) Jelaskan tujuan pertemuan
e) Dengarkan klien dengan penuh perhatian
f) Bantu klien penuhi kebutuhan dasarnya.
2) Klien mengenal masalah keputusasaannya
a) Beri kesempatan bagi klien untuk mengungkapkan perasaan sedih/
kesendirian/ keputusasaannya.
b) Tetapkan adanya perbedaan antara cara pandang klien terhadap
kondisinya dengan cara pandang perawat terhadap kondisi klien.
c) Bantu klien mengidentifikasi tingkah laku yang mendukung putus asa :
pembicaraan abnormal/ negatif, menghindari interaksi dengan
kurangnya partisipasi dalam aktivitas.
d) Diskusikan dengan klien cara yang biasa dilakukan untuk atasi
masalah, tanyakan manfaat dari cara yang digunakan.
e) Dukung klien untuk menggunakan koping efektif yang selama ini
digunakan oleh klien.
f) Beri alternatif penyelesaian masalah atau solusi.
g) Bantu klien identifikasi keuntungan dan kerugian dari tiap alternatif
h) Identifikasi kemungkinan klien untuk bunuh diri (putus asa adalah
faktor risiko terbesar dalam ide untuk bunuh diri) : tanyakan tentang
rencana, metode, dan cara bunuh diri.
3) Klien berpartisipasi dalam aktivitas
a) Identifikasi aspek positif dari dunia klien ("keluarga anda menelpon
RS setiap hari untuk menanyakan keadaanmu”).
b) Dorong klien untuk berpikir yang menyenangkan dan melawan rasa
putus asa.
c) Dukung klien untuk mengungkapkan pengalaman yang mendukung
pikiran dan perasaan positif.
| SAK Risiko
63
d) Berikan penghargaan yang sungguh-sungguh terhadap usaha klien
dalam mencapai tujuan, memulai perawatan diri, dan berpartisipasi
dalam aktivitas.
4) Klien menggunakan keluarga sebagai sistem pendukung
a) Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
(1) Ucapkan salam
(2) Perkenalkan diri : sebutkan nama dan panggilan yang disukai.
(3) Tanyakan nama keluarga, panggilan yang disukai, hub. dg klien.
(4) Jelaskan tujuan pertemuan
(5) Buat kontrak pertemuan.
b) Identifikasi masalah yang dialami keluarga terkait kondisi putus asa
klien.
c) Diskusikan upaya yang telah dilakukan keluarga untuk membantu
klien atasi masalah dan bagaimana hasilnya.
d) Tanyakan harapan keluarga untuk membantu klien atasi masalahnya.
e) Diskusikan dengan keluarga tentang keputusasaan :
Arti, penyebab, tanda-tanda, akibat lanjut bila tidak diatasi
Psikofarmaka yang diperoleh klien: manfaat, dosis, efek
samping,akibat bila tidak patuh minum obat.
Cara keluarga merawat klien.
Akses bantuan bila keluarga tidak dapat mengatasi kondisi klien
(Puskesmas, RS).
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi Individu: Cognitive-behavioral therapy (CBT), Terapi nafas dalam,
Terapi Penghentian pikiran, Terapi latihan relaksasi, Terapi meditasi, Rational
Emotif Therapy
b. Terapi Kelompok: Terapi kelompok Suportif
c. Terapi Keluarga: Terapi Sistem Keluarga, Terapi edukasi keluarga
d. Terapi Komunitas: ACT
| SAK Risiko
64
K. Penampilan Peran Tidak Efektif
1. Pengertian
Pola perilaku dan ekspresi diri tidak sesuai dengan konteks lingkungan, norma dan
harapan (Nanda, 2005).
2. Tanda dan Gejala
a. Perubahan persepsi mengenai peran
b. Penolakan peran
c. Perubahan pola tanggung jawab
d. Diskriminasi
e. Ketegangan peran
f. Pesimis
g. Motivasi dan percaya diri tidak adekuat
h. Konflik peran
i. Kebingunan peran
j. Cemas
k. Pengetahuan tidak adekuat
l. Kompetensi peran dan ketrampilan tidak adekuat
m. Peran berlebih
n. Ketidakpuasan peran
3. Intervensi Generalis
a. Tujuan Umum
Klien memahami perilaku dan ekspresi diri sesuai dengan perannya.
b. Tujuan Khusus: Klien mampu :
1) melakukan komunikasi antara anggota keluarga secara langsung dan jelas
2) melakukan perubahan peran
c. Tindakan
1) Mengenal peran: peran dalam hidup, peran dalam keluarga, periode transisi
peran dalam kehidupan, perasaan terhadap peran yang dilakukan
| SAK Risiko
65
2) Mengenal perubahan peran: perilaku yang diperlukan terhadap perubahan
peran, perubahan peran saat sakit
3) Melatih klien untuk melakukan strategi manajemen perubahan peran
4) Melatih klien cara adaptasi terhadap perubahan peran
4. Intervensi Spesialis
a. Individu : Terapi perilaku
b. Kelompok : Terapi Suportif
c. Keluarga : Psikoedukasi keluarga
d. Komunitas : ACT
| SAK Risiko
66