Post on 30-Jan-2016
description
Hiperbilirubin
Definisi:
Keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah melebihi batas atas nilai normal bilirubin serum.
Klasifikasi:
- Hiperbilirubin Fisiologis1. Pada bayi NCB yang mendapat
susu formula, kadar bilirubin akan mencapai puncaknya sekitar 6-8mg/dL pada hari ke 2-3 dan kemudian menurun cepatselama 2-3 hari (1mg/dL) selama 1-2minggu.
2. Pada bayi NCB yang mendapat ASI, kadar bilirubinnya mencapai puncak ±7-14mg/dL dan menurun lebih lambat antara 2-6minggu.
3. Pada NKB yang mendapat susu formula, kadar bilirubin mencapai ±10-12mg/dL bahkan sampai 15mg/dL
4. Peningkatan kadar bilirubin pada keadaan patologis tidak bole melibihi 5mg/dL perjam dan tidak disertai dengan keadaan patologis.
Faktor yang berhubungan dengan
ikterus fisiologis :
1. Peningkatan bilirubin
- Peningkatan produksi bilirubin
Peningkatan sel darah
merah
Penurunan umur sel
darah merah
Peningkatan early
bilirubin
- Peningkatan resirkulasi melalui
enterohepatik shunt
Peningkatan aktifitas β-
glukoronidase
Tidak adanya flora
bakteri
Pengeluaran mekonium
yang terlambat
2. Penurunan bilirubin clearance
- Penurunan clearance dari
plasma
Defisiensi protein karier
- Penurunan metabolisme hepatik
Penurunan aktifitas
UDPGT
- Hiperbilirubin patologis:
1. Timbul dalam 24 jam
pertama kehidupam
2. Peningkatan bilirubin > 5
mg/dl dalam 24 jam
3. Kadar bilirubin direk > 2
mg/dl
4. Ikterus menetap pada usia >
8 hari pada bayi aterm atau
>14 hari pada bayi
premature.
5. Adanya tanda-tanda sakit
(muntah, letargi, poor
feeding, turunnya berat
badan dalam jumlah yang
besar, apnea, takipnea, atau
suhu bayi yang tidak stabil)
Faktor resiko
a. Faktor maternal
- Ras atau kelompok etnis
tertentu (Asia, Native
american, Yunani)
- Penyakit saat kehamilan
(TORCH, DM)
- Komplikasi kehamilan
(inkompatibilitas
ABO dan Rhesus)
- Penggunaan infus
oksitosin dalam
larutan hipotonik
- ASI
b. Faktor perinatal
- Trauma lahir
(sefalhematom, ekimosis)
- Infeksi (bakteri, virus,
protozoa)
c. Faktor Neonatus
- Prematuritas
- Faktor genetik
- Polisitemia
- Obat (streptomisin,
kloramfenikol, benzyl-alkohol,
sulfisoxazol)
- Rendahnya asupan
ASI
- Hipoglikemia
- Hipoalbuminemia
Kramer Score
Kramer Luas ikterus
1 Kepala dan leher
2 Daerah 1 + bagian atas sampai umbilicus
3 Daerah 1,2 + bagian bawah dan tungkai
4 Daerah 1,2,3 + lengan dan kaki di bawah dengkul
5 Daerah 1,2,3,4 + tangan dan kaki
Kramer score dilakukan untuk membantu
dokter menentukan kadar bilirubin pada
bayi/anak ketika saran pemeriksaan
labotarium untuk bilirubin terbatas. Tetapi
bila sarana mendukung untuk melakukan
pemeriksaan bilirubin di labotarium, maka
Kramer score di tinggalkan. Kramer
hanyalah perkiraan kadar bilirubin bukan
kadar pasti bilirubin.
A. Breast Feeding Jaundice
Keadaan dimana pada naonatus
tidak diberikan ASI / Susu formula
(keadaan puasa), sehingga pada
neonatus terjadi dehidrasi.
Dehidrasi inilah yang
menyebabkan proses pengeluaran
(sekresi) bilirubin menjadi
berkurang. Maka pada kasus breast
feeding jaundice, dengan
pemberian susu / ASI secepatnya
kadar bilirubin akan menurun
seiring neonatus mulai meningkat
frekuensi dan volume BAB dan
BAK. Selain itu pada breast
feeding, kadar bilirubin direk juga
meningkat kadarnya dibanding
kasus hiperbilirubin lainnya.
B. Breast Milk Jaundice
Keadaan dimana pada neonatus
diberi ASI. Tetapi perlu diingat
bahwa ASI mempunyai kandungan
enzim 2α-20β-pregnanediol.
Dimana pregnandiol ini dapat
mempengaruhi aktifitas dari
UDPGT, yang fungsinya
menkonjugasi biirubin indirek ke
direk. Breast milk jaundice biasa
terjadi pada 6-8hari kehidupan
yang mendapat ASI eksklusif. Cara
mengatasi breastmilk adalah bayi
diberi susu formula dahulu sampai
kadar pregnandiol pada anak
tersebut menurun, baru diberikan
ASI kembali.
Mekanisme pembentukan bilirubin
Bilirubin awal terbentuk karena ada
nya pemecahan dari hemoglobin.
Hemoglobin akan terpecah menjadi hem
dan globin. Untuk hem sendiri terdiri dari
cincin porfirin. Cincin porfirin terdari dari
CO,Fe dan biliverdin. Co akan dibuang
melalui paru-paru dan Fe akan di pakai
kembali untuk membuat Hb kembali.
Proses pemecahan hem tersebut dibantu
oleh hem oksidase. Biliverdin bersifat
hidrofilik / larut dengan air. Biliverdin
akan berubah menjadi bilirubin indirek
dengan bantuan enzim biliverdin
reduktase. Bilirubin indirek ini bersifat
lipofilik dan sangat toksik untuk SSP.
Bilirubin indirek ini akan di transport
menuju hati oleh albumin. Ikatan antara
bilirubin indirek dengan albumin sudah
bersifat tidak toksik lagi untuk SSP.
Bilirubin indirek ini akan di terikat oleh
ligandin di sel hepatosit dalam hati.
Setelah terikat dengan ligandin, bilirubin
indirek ini akan dirubah menjadi biirubin
direk yang kembali bersifat larut dalam air
oleh enzim uridine diphosphate
glucoronosyl transferase (UDPG-T).
Bilirubin ini kemudian akan dieksresikan
ke kantung empedu. Setelah bilirubin
dieksresikan ke dalam kandung empedu,
kemudian akan memasuki saluran cerna
dan dieksresikan melalui feses. Tetapi
diusus halus tidak semua bilirubin akan
dapat langsung di eksresikan tetapi
beberapa akan dire-absorpsi kembali di
usus halus oleh enzim enzim beta-
glukoronidase untuk kembali menjadi
bilirubin indirek. Inilah yang disebut siklus
enterohepatik, ketika bilirubin direk
diubah kembali menajdi indirek dan
dibawa kembali ke hati.
Penatalaksanaan
1. Ikterus Fisiologis
Bayi sehat, tanpa faktor risiko,
tidak diterapi. Perlu diingat bahwa
pada bayi sehat, aktif, minum kuat,
cukup bulan, pada kadar bilirubin
tinggi, kemungkinan terjadinya
kernikterus sangat kecil. Untuk
mengatasi ikterus pada bayi yang
sehat, dapat dilakukan beberapa
cara berikut:
- Minum ASI dini dan sering
- Terapi sinar, sesuai dengan
panduan WHO
- Pada bayi yang pulang
sebelum 48 jam, diperlukan
pemeriksaan ulang dan
kontrol lebih cepat
(terutama bila tampak
kuning). Bilirubin serum
total 24 jam pertama > 4,5
mg/dL dapat digunakan
sebagai faktor prediksi
hiperbilirubinemia pada
bayi cukup bulan sehat pada
minggu pertama
kehidupannya. Hal ini
kurang dapat diterapkan di
Indonesia karena tidak
praktis dan membutuhkan
biaya yang cukup besar.
2. Tata laksana Awal Ikterus
Neonatorum (WHO)
- Mulai terapi sinar bila ikterus
pada hari ke-1, ikterus berat
meliputi tangan dan kaki,
ikterus pada bayi kurang bulan,
dan ikterus yang disebabkan
oleh hemolisis.
- Ambil contoh darah dan
periksa kadar bilirubin serum
dan hemoglobin, tentukan
golongan darah bayi dan
lakukan tes Coombs:
- Bila kadar bilirubin serum di
bawah nilai dibutuhkannya
terapi sinar, hentikan terapi
sinar.
- Bila kadar bilirubin serum
berada pada atau di atas nilai
dibutuhkannya terapi sinar,
lakukan terapi sinar.
- Bila faktor Rhesus dan
golongan darah ABO bukan
merupakan penyebab
hemolisis atau bila ada riwayat
defisiensi G6PD di keluarga,
lakukan uji saring G6PD bila
memungkinkan.Tentukan
diagnosis banding.
Gunakan bilirubin serum total.
Tidak perlu memeriksakan bilirubin
bebas maupun bilirubin konjugasi.
Faktor risiko = penyakit hemolitik
isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia,
letargi, suhu tubuh tidak stabil,
sepsis, asidosis, albumin < 3.0g/dL.
Untuk bayi sehat dengan usia gestasi
35-36 6/7 minggu, tindakan
dilakukan apabila nilai bilirubin
serum total melewati zone risiko
sedang. Intervensi dapat dilakukan
pada nilai bilirubin serum total lebih
rendah untuk bayi dengan usia
gestasi lebih muda.
Dapat pula dilakukan terapi sinar
konvensional di RS maupun terapi
sinar di rumah, pada nilai bilirubin
serum total 2-3mg/dL
(30-35mmol/L) di bawah nilai yang
ditentukan. Namun terapi sinar di
rumah tidak boleh dilakukan pada
bayi dengan faktor risiko.
Yang termasuk ikterus berat menurut
WHO adalah3:
3. Terapi Sinar 4,7
Bilirubin tidak larut dalam
air. Cara kerja terapi sinar adalah
dengan mengubah bilirubin
menjadi bentuk yang larut dalam
air untuk dieksresikan melalui
empedu atau urin. Ketika bilirubin
mengabsorbsi cahaya, terjadi reaksi
fotokimia yaitu isomerisasi. Juga
terdapat konversi ireversibel
menjadi isomer kimia lainnya
bernama lumirubin yang dengan
cepat dibersihkan dari plasma
melalui empedu. Lumirubin adalah
produk terbanyak degradasi
bilirubin akibat terapi sinar pada
manusia. Sejumlah kecil bilirubin
plasma tak terkonjugasi diubah
oleh cahaya menjadi dipyroleyang
diekskresikan lewat urin. Foto
isomer bilirubin lebih polar
dibandingkan bentuk asalnya dan
secara langsung bisa dieksreksikan
melalui empedu. Hanya produk
foto oksidan saja yang bisa
diekskresikan lewat urin.
Menurut WHO terapi sinar jika4:
- Ikterus pada hari ke-1
- Ikterus berat, meliputi tangan dan
kaki
- Ikterus pada bayi kurang bulan
- Ikterus yang disebabkan oleh
hemolisis
Teknik terapi sinar :
- Persiapan Unit Terapi sinar
- Hangatkan ruangan tempat unit
terapi sinar ditempatkan, bila
perlu, sehingga suhu di bawah
lampu antara 38oC sampai 30oC.
- Nyalakan mesin dan pastikan
semua tabung fluoresens
berfungsi dengan baik. Ganti
tabung setelah 2000 jam
penggunaan atau setelah 3 bulan,
walaupun tabung masih bisa
berfungsi.
- Gunakan linen putih pada basinet
atau inkubator, dan tempatkan
tirai putih di sekitar daerah unit
terapi sinar ditempatkan untuk
memantulkan cahaya sebanyak
mungkin kepada bayi.
- Tutupi mata bayi dengan penutup
mata untuk melindungi retina,
pastikan lubang hidung bayi tidak
ikut tertutup.
- Pastikan bayi diberi makan.
Motivasi ibu untuk menyusui
bayinya dengan ASI ad libitum,
paling kurang setiap 3 jam.
Selama menyusui, pindahkan bayi
dari unit terapi sinar.
- Untuk bayi yang cukup bulan
sebaiknya ditaruh di dalam
bassinet, agar jarak gelomban
sinar dengan kulit optimal 10-15
cm. Namun pada prematur
sebaiknya ditaruh di dalam
inkubator untuk mencegah
hipertermia.
- Bila bayi menerima cairan per IV
atau ASI yang telah dipompa
(ASI perah), tingkatkan volume
cairan atau ASI sebanyak 10%
volume total per hari selama bayi
masih diterapi sinar.
- Selama menjalani terapi sinar,
konsistensi tinja bayi bisa menjadi
lebih lembek dan berwarna
kuning. Keadaan ini tidak
membutuhkan terapi khusus.
Ukur kadar bilirubin serum setiap
24 jam. Hentikan terapi sinar bila
kadar serum bilirubin < 13mg/dL.
Bila kadar bilirubin serum
mendekati jumlah indikasi
transfusi tukar persiapkan
kepindahan bayi dan secepat
mungkin kirim bayi ke rumah
sakit tersier atau senter untuk
transfusi tukar.
Komplikasi terapi sinar umumnya
ringan, dan jarang terjadi. Kejadian
tersebut antara lain:
- Bronze Baby Syndrome.
Berkurangnya ekskresi hepatik
hasil penyinaran bilirubin.
- Diare. Bilirubin indirek
menghambat laktase
- Hemolisis Fotosensitivitas
mengganggu sirkulasi eritrosit.
- Dehidrasi. Bertambahnya
Insensible Water Loss (30-100%)
karena menyerap energi foton.
- Ruam Kulit. Gangguan
fotosensitisasi terhadap sel mast
kulit dengan pelepasan histamin.
Menurut National Institute for
Clinical Excellence atau NICE 2010,
bila terjadi peningkatan lebih dari 8.5
µmol/L/jam dapat dipertimbangkan
multiple fototerapi, kemudian lakukan
pengecekan bilirubin selama 6-12 jam
kemudian. Bila sudah stabil, dapat
diturunkan menjadi 1 lampu saja.
Berikut adalah algoritma
penatalaksanaan apabila terjadi
peningkatan bilirubin setelah dilakukan
fototerapi.
PANDUAN UNTUK TERAPI SINAR!!
Tentukan dahulu garis yang akan dipakai! Lihat keterangan gambar