Оrganizacija kadaverične transplantacije bubrega u Srbiji

Dr Mirjana Laušević

Nefrološka klinika KCS

•

Škola transplantacije, Novi sad, 30.09- 01.10.2011.

• Uspeh je sposobnost da idete iz

neuspeha u neuspeh a da ne izgubite

entuzijazam

Winston Churchill

Rizik smrti

• Inaktivni bolesnici - 20%

• Ruzik smrti 2.3 (K), 4.8 (L); p <0.05

• Svi/ aktivni bolesnici p>0,05

• Značajan broj smrti transplantabilnih kandidata

Potencijalni

donori

Potencijalni

recipijenti

Identifikacija

donora

Održavanje i

evaluacija

Saglasnost

Održavanje

liste

Transplantacija

Transplantacioni

centar

Alokacija

Expanding the Donor Pool: Can the Spanish

Model Work in the United States?

Chang GJ, Mahanty HD, Ascher NL, Roberts JP.

Am J Transpl: 2003;10 (3) : 1259–63

• Stanovništvo 7,306,677 (januar 2010)

• % stanovništva 0 -19 godina ↓ (35% vs 22%)

• > 65 g.↑ (11% vs 24%)

• Prosečna starost: 37.3 g Očekivana dužina života:75.06 g

• Stopa nezaposlenosti 18.1%

• Prirodni priraštaj - 4,7

Srbija - Demografski podaci

Stavovi opšte populacije o

transplantacija organa

1070 ispitanika, 107 uzoračkih tačaka

• Srednja ocena 3.8 na skali od 1 do 5

11%

6%

17%

17%

66%

26%

40%

1 - Veoma negativan stav

Ocena 2

Sum -

Ocena 3

Sum +

Ocena 4

5 - Veoma pozitivan stav

93%

81%

77%

44%

40%

29%

24%

Vašem detetu

Vašem supružniku-ici

Nekom iz bliže rodbine (roditeljima,

bratu-sestri)

Vašem prijatelju

Nekom iz dalje rodbine

Vašem poznaniku ili komšiji

Nekom strancu, nepoznatoj osobi

Da li je verovatno da bi ste donirali organe . . .

– odgovor DA

Da, bih

25%

Možda,

neodlučan-na

sam

18%

Ne bih

15%

Morao-la bih da

ih pitam, ne bih

to radio-la bez

njihovog

pristanka

42%

Da, bih

50%

Možda,

neodlučan-na

sam

8%

Ne bih

3%

Morao-la bih da

ih pitam, ne bih

to radio-la bez

njihovog

pristanka

39%

• Da li biste pristali da

neki član Vaše porodice

postane donor u

slučaju njihove smrti?

• A ukoliko bi nekom

članu Vaše porodice

bila potrebna

transplantacija, da li

biste se složili da se

transplantacija izvrši?

Uzroci mortaliteta

•56% oboljenja kardiovaskularnog sistema

• CVI - 17%

•19.9% maligna oboljenja

•3.8% povrede

< 29 g - 38.2 %

Povrede glave i vrata 31.7%

Letalitet od CVI u opštim

bolnicama u Srbiji

Dom zdravlja 116

•Opšta bolnica 16

•Zdravstveni centar 22

•Speijalna bolnica 37

•Zavod 22

•Instituti javnog zdravlja 23

•Klinike 6

•Instituti 16

•Kliničko-bolnički centri 4

•Klinički centri 4

•Ukupno 266

Zdravstvene institucije

Broj bolničkih kreveta

•Domovi zdravlja 348

•Opšte bolnice 6947

•Specijalne bolnice 8704

•Zavodi 55

•Klinike 1121

•Instituti 4134

•Centri za zdravstvenu zaštitu 8567

•Kliničko - bolnički centri 2367

•Klinički centri 7637

•Ukupno 39,880

• Donorske bolnice: 6

• Bolnice sa ICU: 76

• ICU kreveti: 2600

• ICU lekari: 1313

• ICU tehničari: 7209

ICU

• F:mogućnost ventilacije> 12 h

• N:invazivni hemodinamski monitoring +

meh. ventilacija

• Š – kapacitet za dijagnozu moždane

smrti

Moždana smrt

• Moguća moždana smrt –poznat uzrok

+odsustvo spontanog disanja+1)

• Visoko verovatna moždana smrt –

poznat uzrok + odsustvo spontanog

disanja +2 (midrijaza, refleksi,

atropinski test) ili 1+1(hipotenzija,

poliurija, intrakranijalna hipertenzija)

• Potvrđena moždana smrt

Broj donora/1 000 000

stanovnika

• 1.3/pmp – 2008.

• 2.8/pmp - 2009.

• 5.0/pmp – 2010.

• Donori organa 30/1000 000

2010. Σ 38

donora

• KCS – 30

(81.08%)

• KCV – 4

• KCN – 3

• VMA - 1

• 4-8 donorskih bolnica /1000 000 (0,5 - 1)

Osoblje

• Koordinatori 5-7/1000 000 (8)

• Donor/koordinator/godisnje 8-10 (64-

80)

Kadaverični organi /Donorske bolnice

Broj donora Broj eksplantiranih

organa

Bubreg Jetra

KCS 30 56 11

KCV 4 8 2

KCN 3 6 3

VMA 1 2 1

Ukupno 38 72 17

1.89

bubreg/donor

0.45 jetra/donor

Broj kadaveričnih

donora

38

Broj eksplantiranih

bubrega

72

Broj iskorišćenih

bubrega

66 (1.73 bubreg / donor)

Donor 1 bubrega 6

Donor 2 bubrega 32

Odbačeni bubrezi 6 (8.3%)

Razmena organa

Tx bubrega u

donorskoj

bolnici

Dodeljeno nedonorskom

centru

Bubreg Jetra

KCS 39 (KCS) 11 = 6

UDK +5

VMA

10 = 7

VMA +3

KCV

KCV 8 0 0

KCN 6 0 3 =2

VMA+1

KCS

VMA 2 0 0

Analiza potencijala za donaciju

• Broj hospitalnih/ ICU prijema

• Broj hospitalnih/ICU kreveta

• Broj hosptalnih/ICU smrti

• Broj ICU smrti sa oštećenjem mozga

Centralna ICU UC KCS

• 2010. g.

• Prijema – 773

• Smrti – 376

• Kreveti – 13

• Potencijalnih donora sa potvrdjenom moždanom smrću – 69

• Aktuelnih donora – 30

• Iskorišćenih donora - 28

Indikatori potencijala za

donaciju ? • Potencijalni donori 69/ICU prijemi

773x100 =8,9%

Potencijalni donori 69/ICU smrti

376x100= 18,35%

Potencijalni donori 69/broj ICU kreveta

13 x100 =530,7

BD/s BD/ICU

s

BD/100

hk

BD/100

ICU k

BD/ICU

prijema

Ukupno 2,4% 13,9% 3,6 95,8 1,0%

Sa NH 3,0% 16,4% 4,4 109,8 1,2%

Bez NH 1,3% 8,0% 2,0 60,0 0,6%

Indikatori organizacije ?

• Potencijalni donori sa med. KI 3/69x100= 4,3%

• Potencijalni donori izgubljeni tokom održavanja 3/69x100= 4,3%

• Odbijanje porodice28/69x100= 40,6%

• Odbijanje porodice28/ 58 obavljeni razgovori x100=48,3%

• Nemogućnost potvrđivanja BD3/69x100=4,3%

Indikatori efektivnosti?

Broj aktuelnih donora 30 /broj BD

69x100=43,4%

Aktuelni donori 30/ ICU prijemi 773x100

= 3,9%

Aktuelni donori 30/broj ICU kreveta x 100 = 230

1 donor / 1 ICU krevet

Vreme smrti

• Ukupno 376

• U prvih 1 h po prijemu - 12

• 1-6 h po prijemu - 24

• 6-24 h po prijemu- 71

• 269 bolesnika > 24 h po prijemu

Timovi za eksplantaciju

• Povećati broj multiorganskih donora

• Organ specifični eksplantacioni timovi

??? • Timovi za multiorgansku eksplantaciju

Programi transplantacije

bubrega

• Preporuka –

1/1000 000

0

100

200

300

400

500

600

700

CSS NS UCH NI MA

LRD

CAD

TRANSPLANTACIJA BUBREGA - WL

850 bolesnika na listi čekanja

2010. – 54 novih bolesnika (7,4/pmp)

98 skinutih sa liste

PRA > 85% (4.5%)

PRA 6-85% (27%)

WT > 10 g. (21%)

Održavanje liste čekanja

50% - direktan kontakt sa bolesnikom (27% vizite iz transplamtacionog u dijalizni centar)

50% - telefonski kontakt

• 50 % - 1g. 500 bolesnika- 40 kontakta/mesečno)

• 23% - 6 m.

• 7% -2g.

• 7% 3m.

Održavanje liste čekanja

• Obaveštavanje o interkurentnim med.

problemima bitnim za transplantaciju -

dijalizni nefrolog

• 61% programa < 2% poziva otkriva

neprijavljene medicinske probleme

• 26% u 2 - 5%

• 10% u 5 - 10%

• 3% u >10%

Odnos dijaliznog i

transplantacionog centra

• 3 K

• � Konsultacija

• � Komunikacija

• � Komplijansa

Alokacija organa

• Definisanje alokacionih pravila

60 g DM – produženje preživljavanja na listi

20 g. –preživljavanja posle transplantacije

20 g DM – povećati razliku u preživljavanju

Bolesnik 60 g/ DM 20 g 20 g DM

Preživljavanje

na listi

4 16 9

Preživljavanje

Tx

9 22 18

LYFT 5 6 7

Alokacija

Alokacija zasnovana na prvenstvu centra

Centralna alokacija i alokaciona pravila?

Recipijenti bubrega, 2010

HLA

mismatch

% ET

0 0 21,6%

1 0 8,3%

2 11,1% 26,6%

3 44,4% 30,2%

4 44,4% 10,5%

5 0 2,4%

6 0 0,4%

Recipijenti bubrega, 2010.

Vreme čekanja (mes) % recipijenata

0 0

1-5 7,4%

4-11 22,2%

12-23 44,4%

24-59 18,6%

60+ 7,4%

Ukupno 100%

Primaoci bubrega

PRA %

0-5% 96,3%

6-84% 3,7%

85-100% 0%

Tx

Prva 96,3%

Ponovljena 3,7%

Донорски центар Број донора Крвна група Датум рођења 2

Медиинска историја

Хипертензија: од: Лечен:

Дијабетес мелитус тип: од: Лечен:

Злоупотреба алкохола: од: Унос:

Пушење: Пакле на дан: Злоупотреба дрога: Колико, шта

од: од:

Малигни тумор од: Лечен:

Коментари/остала обољења: Лекови пре пријема:

Dokumentacija

Физички подаци

Диуреза: мл у последњих

………… ч. Диуреза последњи сат: мл

24/12

Клинички подаци Датум: Датум: Датум:

Температура ˚C ˚C ˚C

Срчана фреквенца / min / min / min

Систолни притисак mmHg mmHg mmHg

Дијастолни притисак mmHg mmHg mmHg

ЦВП

cm H2O /

mmHg

cm H2O /

mmHg

cm H2O /

mmHg

Клиничке девијације Датум / време: Датум / време: Датум / време:

Највиши артериски КП min. mmHg min. mmHg min. mmHg

Трајање ниског КП min min min

Коришћење лекова Датум: Доза: Датум: Доза: Датум: Доза:

Адреналин Норадреналин Допамин Добутамин Други вазопресори Трансфузија крви: задња 24ч: Плазма експандери: задња 24ч: продукт: продукт: продукт: Други крвни продукти продукт: продукт: продукт: Антибиотици: терапеутски / профилактички терапеутски / профилактички терапеутски / профилактички Антидиуретици: Остали лекови (задња 24ч)

Опште напомене

Patch: Да / Не Број вена ................... Patch: Да / Не

Уретер Дуг /

Кратак

Уретер Дуг

/ Кратак

Морфолошке варијације:

Да / Не Морфолошке варијације: Да / Не

Ако их има, наведи: Ако их има, наведи:

КВАЛИТЕТ

ДЕСНИ БУБРЕГ ЛЕВИ БУБРЕГ

Перфузија: Добра / Прихватљива / Лоша Перфузија: Добра / Прихватљива / Лоша

Нефректомија извршена у: ………………… часова Нефректомија извршена у: ………………… часова

Разлог зашто бубрег није искоришћен: Разлог зашто бубрег није искоришћен:

Квалитет десног бубрега Квалитет левог бубрега

Добар / Прихватљив / Лош

Добар / Прихватљив /

Лош

ЕКСПЛАНТАЦИОНИ

ЦЕНТАР:

ЕКСПЛАНТАЦИОНИ

ЦЕНТАР:

ИМЕ ХИРУРГА .............................................. ИМЕ ХИРУРГА ..............................................

ПОТПИС ....................................................... ПОТПИС .......................................................

Десни бубрег трансплантиран: Да / Не Леви бубрег трансплантиран: Да / Не

Реципиент Центар: Реципиент Центар:

Izveštaj o učinjenoj

transplantaciji

Šalje se u roku od 72 h

Popunjava transplantacioni hirurg

Ako organ nije prihvaćen, detaljno

obrazloženje u pisanoj formi

Na otpustu – izveštaj nosiocu liste

Srbija

• Donori 200 (38)

• Koordinatori 40 (8)

• Ukupan broj transplantacija organa 600 (81)

• Bubreg 300 (66)

• Jetra 150 (16)

• Srce 66 (0)

• Pankreas 40 (0)

• Pluća 40 (0)

FINANSIRANJE TRANSPLANTACIJE

1. Budžet

Sredstva za opšti razvoj programa

- edukacija, oprema, promocija.....????

2. Obavezno zdravstveno osiguranje

- Održavanje donora

- Procedure eksplantacije i transplantacije

- Praćenje recipijenta pre i posle transplantacije

- Nadoknada zarade živog donora u slučaju privremene nesposobnosti za rad

- Lekovi / Imunosupresivi

Uprava za biomedicinu

1) Koordinacija aktivnosti zdravstvenih ustanova

2) Kontrola kvaliteta

3) Koordinacija razmene organa u zemlji, kao i sa međunarodnim organizacijama

4) Nacionalni registar donora

5) Jedinstvene liste čekanja po organima

6) Učešće u promociji transplantacije

• U pripremi su Podzakonska akta

• Tajna uspeha je u spremnosti, napornom radu i učenju na greškama

Colin Powell