Post on 08-Sep-2015
description
Responsi
Yusrimatur Rizqa09700161
Pembimbing: dr Hendro Dwi Purwanto, Sp. THT-KL
*
Identitas
Nama : Ny. HUmur : 46 thnJenis kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Margosono V, MalangStatus : MenikahPekerjaan : Ibu Rumah tanggaAgama : Islam*
Anamnesa
Keluhan utama:hidung tersumbat
*
Anamnesa
Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh hidung tersembut, biasanya bergantian sebelah kanan dan kiri sejak 7 tahun yang lalu dan bertambah parah sejak satu bulan ini, hidung tersumbat hilang timbul. Sebelumnya diawali dengan pilek terlebih dahulu, kemudian hidungnya terasa tersumbat. Sewaktu pilek, ingusnya cair berwarna bening, tidak berbau, kadang bersin- bersin 2-3 kali dan tidak terasa gatal. Pasien sering mengalami pilek dan hidung tersumbat pada pagi dan malam hari atau terkena udara dingin dan pada saat terpapar debu, tapi pasien lebih sering hidung terasa tersumbat pada malam hari dan kadang sampai tidak bisa bernafas. Kadang ada rasa sedikit kemeng pada daerah pipi kanan dan kiri tapi saat hidung tersumbat dan kadang pasien merasa pusing. Pasien juga mengeluh pembauannya berkurang. Demam (-), pusing (-).
Tidak ada keluhan pada telinga, pasien masih dapat mendengar dengan jelas. Nyeri tenggorokan dan nyeri telan disangkal pasien.
*
Anamnesa
Riwayat Penyakit DahuluSebelumnya pasien sering menderita pilek berulang terutama saat malam hari sejak 10 tahun.
Riwayat alergi makanan dan obat- obatan tertentu disangkal.
Riwayat sakit gigi pada rahang atas kanan dan kiri sejak 4 tahun yang lalu dan 2 minggu yang lalu sudah dicabut.
HT (-) disangkal
DM (-) disangkal
*
Anamnesa
Riwayat Penyakit KeluargaDi keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien
Riwayat PengobatanPasien sering berobat ke puskesmas tapi tidak sembuh dan dari puskesmas pasien mendapat obat antibiotik.
*
Pemeriksaan Fisik
Status generalisKeadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Vital signTensi: 120/80mmHg
Nadi : 88x/mnt
RR : 21x/mnt
Suhu : 36,5 0 C
*
Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
Telinga:Tumor : -/-
Radang : -/-
Trauma : -/-
Fistule : -/-
MAE:Hiperemi : -/-
Oedem : -/-
Cerumen : -/-
MT:Intak: + / +
Perforasi: - / -
Reflek cahaya: + / +
*
Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
HidungTrauma : -/-
Tumor : -/-
Radang : -/-
Kel. Congenital : -/-
Konka nasiOedem: +/+
Hiperemi: +/+
Pucat: -/-
Sekret: +/+
Septum nasiDeviasi septum : -/-
Nyeri tekan sinusMaksilaris: + / +
Frontalis: - / -
TransiluminasiS. Frontalis: terang/terang
S. Maksilaris: suram/suram
*
Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
TenggorokanUvula
Posisi : di tengah
Hiperemi : -
TonsilT1/T1
Kripte melebar: -/-
Detritus : -/-
Hiperemi : -/-
FaringHiperemi : -
Granula : -
Post nasal drip : -
*
Pemeriksaan Penunjang
Foto Waters
Sinus maxilaris dextra et sinistra: tampak perselubunganTidak tapak kelainan pada sinus frontalis, etmoidalisDinding cavum nasi tidak menebalTidak tampak deviasi septumTulang intakKesimpulan sinusitis maxillaris bilateral
Diagnosis
Diagnosis
Sinusitis maksilaris kronis bilateral non bakterial ec rinogenHipertrofi konkaRhinitis vasomotor HiposmiaDiagnosis banding
Rhinitis alergika*
Planning Diagnosa
Skin prick testPlanning Terapi
Non medikamentosa
Olahraga pada pagi hari Hindari faktor alergenMedikamentosa
Antibiotik : Cefixime 2 x 100 mg selama 1 mingguDecongestan : Lapifed 3x1 tabNSAID : Asam Mefenamat 3x500 mg*
Prognosis dan Saran
prognosis: dubia ad bonamSaran:
Pro: dilakukan BSEF/FESS, konkotomi bilateral.
Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengubah gaya hidup dengan makan yang bergizi , dan berolahraga secara teratur.
*
Kesimpulan
Wanita, 46 thn datang dengan keluhan hidung tersumbat bergantian kanan dan kiri sejak 1 bulan iniHidung tersumbat sejak 7 tahun yang lalu, hidung tersumbat hilang timbul. Sebelumnya diawali pilek dan kadang bersin bila terpapar debu dan saat terpapar udara dingin. Hidung sering terasa tersumbat pada malam hari dan pasien kadang sampai tidak bisa bernafas. Kadang-kadang keluar ingus cair berwarna bening dan tidak bau. Kadang terasa sedikit kemeng daerah pipi saat pilek dan hidung tersumbat dan kadang pasien merasa pusing. Pembauan juga menurun. Telinga dan mulut tidak ada keluhan.Pemeriksaan Fisik
Generalisata
Kesadaran : ComposmentisKU: baikTD: 120 / 80 mmHgN: 88 x/menitRR: 21 x/menitS: 36,5 CStatus lokalis
Otoskopi: dalam batas normal
Rhinoskopi:
Konka nasiOedem : + / + pada konka inferiorHiperemi: + / +Sekret: + / +Nyeri tekan sinusMaksilaris: + / +
TransiluminasiS. Frontalis: terang/terang
S. Maksilaris: suram/suram
mulut dan tenggorokan
gigi: Ekstraksi: 17,28tonsil T1/T1faring dalam batas normalMedikamentosa
Antibiotik : Cefixime 2 x 100 mg selama 1 mingguDecongestan : Lapifed 3x1 tabNSAID : Asam Mefenamat 3x500 mgNon medikamentosa
Olahraga pada pagi hari Hindari faktor alergenTerima Kasih