Post on 01-May-2015
Rene e IpertensioneRene e Ipertensione
Roberto PontremolRoberto Pontremolii
Università degli Studi di Genova Università degli Studi di Genova Dipartimento di Medicina Interna e SpecialitàDipartimento di Medicina Interna e Specialità MedicheMediche
• Il rene è un sensore di rischio CV nell’IE (1976-2004)
Rene e ipertensione
• Il rene “colpevole” di ipertensione (1827-2004) - secondaria - essenziale
• Il rene “vittima” dell’ipertensione. La terapia antipertensiva è il mezzo renoprotettivo più efficace (1919-2004)
• Il rene “colpevole” di ipertensione (1827-2004) - secondaria - essenziale
Il rene “colpevole” di ipertensione secondaria
Associazione tra malattie renali e ipertensione (1827-31)
R Bright1789-1859
Il rene “colpevole” di ipertensione secondaria
Evidenza di sostanze pressorie nel tessuto e/o nella vena renale (1898-1940)
RENINA (1898) IPERTENSINA (1939) / ANGIOTENSINA
(1940)
R.A.A.Tigerstedt E. Braun Menendez I.H.Page 1853-1923 1903-1959 1901-1991
Il rene “colpevole” di ipertensione secondaria
Esperimenti sulla capacità renale di generare ipertensione STENOSI ARTERIA RENALE (1932-41)
PA ARP Vol. Plasmatico
normale
normale
normale
OSTRUZIONE URETERALE UNILATERALE (1936-37)
H.Goldblatt, 1891-1977
Il rene “colpevole” di ipertensione essenziale
A.Guyton G.Bianchi J. Laragh B. Brenner
The dominant role of the kidney in long term BP regulationThe dominant role of the kidney in long term BP regulation
The Renal Function Curve:The Renal Function Curve: BP is controlled so that Fluid OutputFluid Output equilibrates with Fluid IntakeFluid Intake
Sod
ium
inta
ke
or O
utp
ut
(x n
orm
al)
Arterial Pressure, mmHg50 100 150 200 250
10
8
6
4
2
1
0
normal
elevated pressure
Modified from Guyton AC et al. Am J Med 1972
(A) (C)
(B)
Il rene “colpevole” di ipertensione essenziale
A.Guyton G.Bianchi J. Laragh B. Brenner
Clinical Science and Molecular Medicine (1974) 47, 435-448
Long term blood pressure Long term blood pressure regulation is set by the kidney in ratsregulation is set by the kidney in rats
Data are mean SE
Grisk O et al., J Hypertens 2002
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
MA
P ,m
mH
g
SHRSham operated
P <0.0001
SHR + BB.1K BB.1KSham operated
n= 10 n= 8 n= 8
P <0.0001
Hypertension may be transplanted with Hypertension may be transplanted with the kidney in humansthe kidney in humans
Data are mean SE Guidi E. et al., JASN 1996
0
0,5
1
1,5
2
2,5
L
og A
HT
Un
its
All R
P= 0.71
P = 0.003
R - R +
P = 0.015
D -D +
Milan Kidney Transplantation Program 1969-83, 67 D and 85 R, mean Fo-up 8 yrs (1-20)
Il rene “colpevole” di ipertensione essenziale
A.Guyton G.Bianchi J. Laragh B. Brenner
Laragh JH et al. Am J Med 52: 633-652, 1972
The vasoconstriction-volume spectrum in normotension and in the pathogenesis of hypertension
Laragh JH. Fed Proc 41; 2415-2423, 1982
Atrial natriuretic hormone, the renin-aldosterone axis, and blood pressure-electrolyte homeostasis
Laragh JH. N Engl J Med 313: 1330-40, 1985
Il rene “colpevole” di ipertensione essenziale
A.Guyton G.Bianchi J. Laragh B. Brenner
Intrauterine growth retardation
Reduction in filtration surface
area
Acquired glomerular
sclerosis
Systemic/glomerular hypertension
Impaired renal development
Brenner B, Am J Kidney Dis 1994
Reduction in Reduction in filtration surface filtration surface
areaarea
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
N°
of g
lom
eru
li (*
104 )
HT Controls
Nephron number in patients with primary hypertensionNephron number in patients with primary hypertension
Modified from Keller G. et al. N Eng J Med 2003
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Vol
um
e of
glo
mer
uli
(x 1
0- 4 m
m3 )
Data are median (25th-75th percentile); Ht (n=10) and C (n=10) were matched for age, height and body weight
Mean number of intact glomeruliMean number of intact glomeruli- 46.6 %- 46.6 %
Mean glomerular volumeMean glomerular volume+ 133 %+ 133 %
• Il rene è un sensore di rischio CV nell’IE (1976-2004)
Rene e ipertensione
• Il rene “colpevole” di ipertensione (1827-2004) - secondaria - essenziale
• Il rene “vittima” dell’ipertensione. La terapia antipertensiva è il mezzo renoprotettivo più efficace (1919-2004)
• Il rene “vittima” dell’ipertensione. La terapia antipertensiva è il mezzo renoprotettivo più efficace (1919-2004)
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.00 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Optimal (<120/80)“normal”high normalstage 1 HTstage 2 HTstage 3 HTstage 4 HT (> 210/120)
years since screening
En
d-s
tag
e r
en
al d
isease
du
e t
o a
ny c
au
se (
%)
From Klag et al., 1996
Incidence of ESRD according to BP
Alb
um
inu
ria
(ug /
min
)G
FR
(ml/m
in/1
.73m
2 )
From Parving H-H, Am J Kidney Dis 1993
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7years
1250
750
250
GFR: -11.3
105
95
85
75
65
55
45
125
115
105
95
MA
BP
(m
mH
g)
Start of antihypertensive treatment
GFR: -3.5
GFR: -1.2
GFR: -1.3
Blood Pressure reduction conveys renal protectionBlood Pressure reduction conveys renal protection
0
1
2
3
4
5
6
7
ACE-I
NON ACE-I
x2 S
cre
at/
100 p
ts/
year
Renal Protection: the importance of RAAS Blockade
6.7 %4.3 %
Jafar TH et al., Ann Intern Med 2002
Non diabetic renal disease patients: meta-analysis
RRR 36 %, NNT 42N= 1850 patients, 11 studies mean follow-up 2. 2 yrsMAP 103 vs 106
ACE-I
NON ACE-I
0
1
2
3
4
5
6
7
8
ARB
NON ARB
Renal Protection: the importance of RAAS Blockade
7.9%
6.5 %
Based on Renaal and IDNT database
Type 2 diabetic renal disease patients: meta-analysis
ARB
NON ARB
x2 S
cre
at/
100 p
ts/
year
RRR 28%, NNT 40N= 3228 patients, 2 studies mean follow-up 2.9 yrsMAP 97 vs 99
• Il rene è un sensore di rischio CV nell’IE (1976-2004)
Rene e ipertensione
• Il rene “colpevole” di ipertensione (1827-2004) - secondaria - essenziale
• Il rene “vittima” dell’ipertensione. La terapia antipertensiva è il mezzo renoprotettivo più efficace (1919-2004)
• Il rene è un sensore di rischio CV nell’IE (1976-2004)
The kidney as a sensor of CV riskThe kidney as a sensor of CV risk
Cardiovascular risk
3-5 xCRF
RRT
Tx
graft failure
Phases of progressive renal
disease
20 -200 x
5x
20 -200 x
Mild renal dysfunctionMild renal dysfunction
• serum creatinine >1.4 mg/dl (women) or > 1.5 mg/dl (men)
• creatinine clearance 60-70 ml/min
and/or• microalbuminuria (30-300 mg/die)
• proteinuria
Formula di Cockroft-Gault per il calcolo della clearance della creatinina
(140-età) x peso corporeo
(creatininemia x 72) *
* x 0.85 se donna
Microalbuminuria:Microalbuminuria: tecniche di raccolta tecniche di raccolta
AERAER (Albumin excretion rate)(Albumin excretion rate) overnight o 24 oreovernight o 24 ore
20-200 ug/min20-200 ug/mincioècioè
30-300 mg/24 ore30-300 mg/24 ore
ACRACR (Albumin/creatinine ratio)(Albumin/creatinine ratio)
2.5-25 mg/mmol2.5-25 mg/mmol
Albuminuria spotAlbuminuria spot 20-150 mg/L20-150 mg/L
N
Serum Creatinine
(> 1.5, m; > 1.4 f)
%
Creat. Clear.
(< 60-70 ml/min)
%
HOTHOT 18 790 2.5 12.3
INSIGHTINSIGHT 6 321 3.1 29.1
HOPEHOPE 9 173 10.5 36.4
Prevalence of Mild Renal Dysfunction in Hypertensive PatientsPrevalence of Mild Renal Dysfunction in Hypertensive Patients
High-normal serum creatinine is a predictor of CV risk in EH: the PIUMA study
Follow-up, yrs
Schillaci G. et al., Arch Intern Med 2001
Q1 Screat ( 0.94 m; 0.79 f) Q2 Screat (0.95-1.04 m; 1.05-1.17 f) Q3 Screat (1.05-1.17 m; 0.87-0.95 f) Q4 Screat ( 1.18 m; 0.96 f)
0.9
0.8
0.6
0.5 (%)
CV
eve
nts
per
pat
ien
t-yr
Cv
even
t-fr
ee s
urv
ival
1
0.7
00 2 4 6 8
Q1
Q2
Q3
N= 1829, p < 0.003 by log-rank test
Quartiles of Serum creatinine
p < 0.05 Q1vs Q4
0
1
2
3
4
10
Q4
1 2 3 4
RR 1.30 (C.I. 1.07-1.59), p 0.01 for each 0.23 mg/dL S creat.
Adjusted for age, sex, smoking, cholesterol, LVH, protU, BP, Tx
Microalbuminuria: an Microalbuminuria: an independentindependent predictor of ischemic predictor of ischemic heart disease in hypertensive patientsheart disease in hypertensive patients
70
82 104 6 yrs0
P < 0.003
From Jensen et al., Hypertension, 2000
Microalbuminuria, n= 20
Normoalbuminuria, n= 184 100
Pop
ula
tion
wit
hou
t IH
D, %
85
LV
MI ,
g/m
2.7
0,6
0,65
0,7
0,75
0,8
IMT
, mm
P<0.0001
45
50
55
60
P<0.0001
LVH 57%
Normal renal
function
Mild renal dysfunction
Mild renal dysfunction and hypertensive TOD
n= 358, HT duration 36 mos (median), BP 158/101 mmHg G. Leoncini et al., JASN 2004
LVH 76% Carotid
Plaque 20%
Carotid Plaque
27%
Carotid Plaque
27%
O.R. 2.75 (C.I. 1.33-5.67), p
< 0.01 of
having either LVH and/or carotid ATS