Post on 12-Jan-2016
description
Rekomendacje PTN AIDS Postępowanie
w kwasicy mleczanowej
Klinika Hepatologii i Nabytych Niedoborów Immunologicznych
Akademii Medycznej Warszawie
Aneta Cybula
Kwasica mleczanowa występuje:
po intensywnym wysiłku fizycznym we wstrząsie w hipoksji w terapii biguanidami (rzadko)
przy zatruciu: - salicylanami- alkoholem metylowym- glikolem metylenowym
Częstość występowania kwasicy mleczanowej
3,9/1000 leczonych NRTI/ rok1,5-2,5% leczonych NRTI
Częstość występowania subklinicznej hiperlaktatemii
8,0 – 21% leczonych NRTI
International Journal of Infectious Diseases (2005) 9, 228-229
Śmiertelność w przebiegu kwasicy mleczanowej
Kwas mlekowy > 10 mmol/l – 80%
NRTI wywołujące kwasicę mleczanową
d4T/ddI
d4T
ddI
AZT
3TC
FTC
ABC
TDF - teoretycznie
Ocena czynników zwiększających ryzyka
wystąpienia kwasicy mleczanowej u osób leczonych NRTI
Płeć żeńska Kobiety w ciąży Starszy wiek Otyłość Limfocyty CD4 poniżej 300 Współistnienie choroby wątroby Stosowanie ARV powyżej 6 m-cy Jednoczesne stosowanie rybawiryny
Wszyscy pacjenci przyjmujący leki z grupy NRTI
powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia objawów
sugerujących pojawienie się
KWASICY MLECZANOWEJ
Monitorowanie stężenia kwasu mlekowego u leczonych NRTI
z objawami klinicznymi
Zmęczenie Nudności Wymioty Bóle brzucha Brak apetytu Chudnięcie Zaburzenia rytmu serca Zaburzenia oddychania
Warunki pobrania krwi do badania kwasu mlekowego
• Schłodzona probówka z fluorkiem szczawianu
• Transport do laboratorium w lodzie
• Oznaczenie do 4 godzin od pobrania
• Pobranie krwi bez stazy
•Nie wolno palić papierosów przed badaniem
•Po odpoczynku
•Prawidłowe nawodnienie
Obliczenie luki anionowej
Suma stężeń Cl- + HCO-3 stanowi około 85 %
wszystkich anionów osocza.
Pozostałe tworzą tzw. lukę anionową
Wzór na obliczenie wartości luki anionowej :
A =[Na+] – {[Cl- ]+ [HCO-3]}
Prawidłowa luka anionowa wynosi:
12 +/- 4 mmol/l
Badania laboratoryjne
oznaczenie stężenia kwasu mlekowego(potwierdzenie ponownym badaniem)[norma = 0,7 – 2,1 mmol/l]
badania biochemiczne:CPK,LDH,AST,ALT,GGTP,AMYLAZA w surowicy
gazometria tętnicza (pH i stężenie dwuwęglanów)
poziom albumin
Rekomendacje diagnostyczne:monitorowanie parametrów lab.
i objawów klinicznych
• CPK
• LDH
• AST, ALT, GGTP
• AMYLAZA
• LUKA ANIONOWA
• GAZOMETRIA
• HIPOALBUMINEMIA
Rekomendacje terapeutyczne
• Przerwanie terapii ARV jeśli stężenie kwasu mlekowego
>5 mmol/L z objawami klinicznymi i >10 mmol/L
Zamiana d4T, ddI, AZT na ABC, 3TC, FTC, TDF kontrola stężenia kwasu mlekowego co 4 tyg. przez co najmniej kolejne 3 miesiące
Ponowne włączenie ARV po normalizacji stężenia kwasu mlekowego i wyrównaniu zaburzeń metabolicznych
Ponowna terapia : 2PI/r lub 2PI/r + NNRTI
Rekomendacje terapeutyczne
Opieka w warunkach szpitalnych (nawodnienie, podanie dwuwęglanów, dializy, respirator)
Leki: • antyoxydanty ?
Podsumowanie Kwasica mleczanowa-rzadkie lecz zagrażające życiu powikłanie ARV
NRTI (ddC,ddI,d4T)-najczęściej powodują kwasicę mleczanową
Trudności diagnostyczne:• niecharakterystyczne objawy kliniczne• mała specyficzność parametrów laboratoryjnych• trudności w monitorowaniu
Terapia• przerwanie terapii ARV• opanowanie zaburzeń metabolicznych• alternatywna zamiana NRTI lub eliminacja NRTI ze ze schematu leczenia ARV