Post on 22-Jan-2016
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REGIONALIZAÇÃO DO SISTEMA NACIONAL DE SAUDE: A EXPERIÊNCIA ITALIANA
Francesco Ripa di MeanaPresidente FIASO e Diretor Geral ASL Bologna, Italia
Renato TascaConsultor da OPS – Brasil
Seminário Internacional 20 ANOS DE SUSSão Paulo, 29 – 31 0utubro 2008
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w.fiaso.it
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Algums dados
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O gasto em saúde na Itália (2007)
● 8.6% PIB
6.7% setor público
1.9% gasto direto das famílias
1.0% setor privado
● US$ 2.350 per cápita anual (aprox Euros 1.800)
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O gasto em saúde (2005) em % do PIB paises OECD
Fonte:Rapporto CEIS 2007
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O gasto per cápita em saúde na Itália
.
Fonte: rapporto OASI 2006
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1.000
2.000
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6.000
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privata
pubblica
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Numero Leitos Italia 1995-2004
Fonte: MinSalute
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50000
100000
150000
200000
250000
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350000
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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
RO Pubblici RO Accreditati DH Pubblici DH Accreditati
A evolução do sistema de saúde pública na Itália
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Servizio Sanitario Nazionale (SSN)Iª reforma 1978
● Acesso universal (direito do cidadão)
● Integralidade da assistência
● Financiamento Fiscal
● Sistema Único, baseado nas Unidades Sanitárias Locais (USL)
● Gestão pelos Municípios associados
● Adscrição de clientela (com livre acesso)
1990: CRISE do SSN e a necessidade de novos sistemas de gestão
• Financeira: déficit insustentável no final do ano• Problemas de legitimidade perante a população:
qualidade insuficiente dos serviços fenômenos emergentes de desigualdadesexcessiva interferência da política local na gestão dos
serviços
• Entidades municipais despreparadas p/ gestão• Escassa capacidade de inovação e flexibilidade
para enfrentar as mudanças tecnológicas• Mudanças significativas no perfil demográfico da
população
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Comparação tamanho das gerações entre 1950 - 2050
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Consumo de medicamentos e consultas medicas conforme a idade
Fonte:Rapporto CEIS 2007
Descentralização e regionalização no ‘Servizio Sanitario Nazionale’
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A “segunda reforma” (1992)
Garantir...• Estabilidade macro e eficiência micro - econômica • Qualidade satisfatória dos serviços
...mediante...• Re-alocação drástica dos recursos• Redistribuição de funções entre Municípios e Regiões• Diminuição do número das USL e transformação em
empresas públicas: ASL • Criação de hospitais empresas e estimulo para
competição “colaborativa” entre os hospitais e os serviços (redes integradas)
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Princípios básicos da “segunda reforma” (1992)
1. Centralidade das Regiões
2. “Aziendalizzazione”: conversão das USL em empresas públicas, NÃO privatização
3. Quase-mercado (ASL, Hospitais-Empresas, serviços e hospitais da rede conveniada e livre escolha do usuário)
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58 milhões hab
21 Regiões
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Centralidade do nível regional
• Grande autonomia dos Governos Regionais• Responsabilidade sobre o orçamento (impostos
regionais em caso de déficit)• Autonomia na gestão e organização dos serviços • Definição das políticas regionais de saúde • Ampla capacidade de Controle sobre as empresas
públicos: Estrutura organizacional tipo “holding” Nomeação e demissão dos Diretores Gerais Definição de objetivos e metas Avaliação do desempenho
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O quadro institucional
Governo Regional
Conselho dos Prefeitos
ASLHospitais-empresas
Rede Privada conveniada
Rede própria ambulatorial
e hospitalar MC
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O ‘Servizio Sanitario Nazionale’ 2005
1
22+815+29
56+3
21+2
11+55+3
12+44+2
1+2
12+46
1
13+812+2
5+1
11+4
9+17
8+1
* 183 ASL (Empresa publica de Saúde)
* 95 Hospitais Empresas
Distribuídos nas 21 Regiões do Pais
Fonte: rapporto OASI 2005
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• Centralidade do cidadão
• Autonomia e responsabilização dos dirigentes
• Qualificação dos RRHH
• Qualidade das prestações e dos serviços
• Sustentabilidade dos serviços
• Prioridade das estratégias de desenvolvimento e inovação
• Redes p/ referência e contrarrefêrencia
Princípios das ASL (Empresas públicas de saúde)
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Características inovadoras das ASL
• Empresas públicas Com personalidade jurídica e poder decisório Patrimônio próprio Financiadas pela Região respectiva Autonomia administrativa
• Comando único do Diretor Geral, nomeado pelo Governo Regional, com elevado perfil técnico
• “Accountability” – clareza e transparência sobre gastos e resultados
• Introdução de instrumentos gerenciais típicos das empresas privadas
Modelo da organização da ASL
DIR
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Dipartimentodegli Staff
DipartimentoAmministrativo
DipartimentoMedicina Generale
DipartimentoMedicina Specialistica
DipartimentoChirurgia Generale
DipartimentoCh. Specialistica/Ortopedica
DipartimentoNon Autosuffic./Riabilitazione
DipartimentoEmergenza/Urgenza
DipartimentoFunzioni Radiologiche
DipartimentoMaterno Infantile
DipartimentoPatologia Clinica
DipartimentoSalute Mentale
DipartimentoSanità Pubblica
DipartimentoCure Primarie
DistrettiDipartimento diPresidio Unico Ospedaliero
DipartimentoFarmaceutico
Dipartimento diOnco-Ematologia
Direzione Assistenziale
DirezioneGeneraleDirezione
SanitariaDirezione
Amministrativa
CoordinatoreSociale
Area ospedaliera Area territoriale Area supporto
Dipartimento Terapie intensive,Anestesiologia, terapia antalgica
DIRETOR GERAL
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Quase - mercado
• Livre escolha do acesso pelos cidadãos
• Financiamento per cápita das ASL
• Fundo de Solidariedade para Regiões “frágeis”
• Financiamento por tabela de preços (por diagnóstico - DRGs) para Hospitais Empresa e hospitais da rede conveniada
• Competição ’colaborativa’ entre prestadores públicos e privados
• Acreditação dos prestadores e contratualização das relações entre ASL e prestadores
• Compensação financeira fluxos inter-regionais
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• Bons resultados econômicos, mas grandes
diferenças entre as Regiões
• Necessidade de:• Manter a universalidade do sistema
• Reduzir as desigualdades
• Alto nível de livre escolha
• Insuficiente Integração:• Entre hospitais e Serviços territoriais
• Entre Serviços de saúde e sociais
Causas que levaram a revisão da II reforma
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A “Terceira Reforma” (1999)rumo a qualidade e EBM
● “Incompatibilidade” dirigentes profissionais de
saúde
● Acreditação
● Envolvimento dos municípios
● Enfoque na APS, centrado nos médicos de família
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Foco na responsabilização dos médicos
● Responsabilização na alocação dos recursos
● Incompatibilidade de cargos dirigentes no SSN com outros vínculos ou profissão liberal (grande adesão)
● Qualidade das prestações e gestão da clinica (EBM – Medicina Baseada em Evidências)
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As questões em pauta para a inovação (1)
● Uso dos instrumentos de governança clínica e classificação do risco queda consultas especializadas e procedimentos desnecessários melhor produtividade
● Uso estratégico de instrumentos e soluções inovadoras de contratualização e terceirização
● Médicos de família associados, responsabilizados pela APS
● Gerenciamento do risco e gestão institucional do erro medico
● Integralidade pactuada e legitimada por protocolos e diretrizes clínicas (“percursos”)
● Sinergias entre ASLs para pesquisa e avaliaçao das novas tecnologias
● Nova classe dirigente de alto nível, falta ainda formar gestores para cargos estratégicos para o SSN: Chefes de Dpto e Diretores de DS
As questões em pauta para a inovação (2)
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Uma nova classe dirigente
Diretor Geral
RegiãoSistema
institucional
Prefeitos Professionais de saúde
Sistemaprofissional
Sistema politico
Desafios da 4ª década do SSN
• Federalismo e desigualdades econômico - financeiras entre Regiões
• Déficit regionais • Formação de gestores • Modelo institucional? Autarquia? Companhia
pública local? Alguma coisa “especial”?
Finanziamento del SSNil problema della differenza economica fra Regioni
(anno 2007)
IRAP 9.039,65 56,7% 3.178,07 42,4% 1.141,18 17,0% 302,10 9,0%
Addizionale IRPEF 475,77 3,0% 353,12 4,7% 126,80 1,9% 33,57 1,0%
IVA e accise 5.216,84 32,7% 3.263,49 43,5% 5.023,27 74,8% 2.842,34 84,3%
Ulteriori trasferimenti dal settore pubblico e privato 146,12 0,9% 110,13 1,5% 116,07 1,7% 79,57 2,4%
Ricavi e entrate proprie varie 814,90 5,1% 442,90 5,9% 139,03 2,1% 54,30 1,6%
Ricavi straordinari 0,00 0,0% 46,81 0,6% 65,64 1,0% 10,27 0,3%
Ulteriori integrazioni a carico dello Stato 260,78 1,6% 108,25 1,4% 100,81 1,5% 49,62 1,5%
Totale 15.954,07 7.502,77 6.712,79 3.371,76
Lombardia Emilia Puglia Calabria
fonte: ns. elaborazioni su dati RGSEP