Post on 05-Jul-2015
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Letak lintang adalah suatu keadaaan dimana janin melintang (sumbu panjang janin kira-kira
tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu) di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu
sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Sedangkan letak lintang kasep adalah suatu
keadaan letak lintang di mana didapat keadaan tanda-tanda ruptura uteri mengancam atau badan
janin (bagian terbawah janin) tidak dapat lagi didorong ke atas walaupun dengan narkose,
sehingga tidak mungkin merubah letak janin. Dalam pengertian lain, disebutkan bahwa letak
lintang kasep adalah letak lintang kepala janin tidak dapat didorong ke atas tanpa merobekkan
uterus. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik.
Letak lintang oblik biasanya hanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi
posisi longitudinal atau letak lintang saat persalinan. Di Inggris letak lintang oblik dinyatakan
sebagai letak lintang yang tidak stabil. Kelainan letak pada janin ini termasuk dalam macam-
macam bentuk kelainan dalam persalinan (distosia)1,2,3 . Angka kejadian letak lintang sebesar 1
dalam 300 persalinan. Hal ini dapat terjadi karena penegakan diagnosis letak lintang dapat dilihat
pada kehamilan muda dengan menggunakan ultrasonografi3. Letak lintang terjadi pada 1 dari 322
kelahiran tunggal (0,3 %) baik di Mayo Clinic maupun di University of Iowa Hospital, USA. Di
Parklannd Hospital, dijumpai letak lintang pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama lebih
dari 4 tahun2. Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang, antara
lain: RSUD dr.Pirngadi, Medan 0,6%; RS Hasan Sadikin Bandung 1,9%; RSUP dr. Cipto
Mangunkuskumo selama 5 tahun 0,1%; sedangkan Greenhill menyebut 0,3% dan Holland 0,5-
0,6%. Insidens pada wanita dengan paritas tinggi mempunyai kemungkinanan 10 kali lebih besar
dari nullipara1,3. Dengan ditemukannya letak lintang pada pemeriksaan antenatal, sebaiknya
diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Persalinan letak lintang
memberikan prognosis yang jelek baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang
mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya letak
lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma
akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin, Berdasarkan uraian di atas maka kami perlu
menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan pada kehamilan dengan janin letak lintang3.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Letak lintang adalah suatu keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan
sumbu panjang tubuh ibu (janin melintang di dalam uterus) dengan kepala terletak di salah satu
fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Sedangkan letak lintang kasep adalah suatu
keadaan letak lintang di mana didapat keadaan tanda-tanda ruptura uteri mengancam atau badan
janin (bagian terbawah janin) tidak dapat lagi didorong ke atas walaupun dengan narkose,
sehingga tidak mungkin merubah letak janin. Dalam pengertian lain, disebutkan bahwa letak
lintang kasep adalah letak lintang kepala janin tidak dapat didorong ke atas tanpa merobekkan
uterus.Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu
berada pada pintu atas panggul1,2. Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah yang juga
disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi acromnion dimana arah akromion yang
menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan1,4.
Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering
bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi
bokong (“unstable lie”).Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul
dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca.
Palpasi abdomen pada letak lintang .
Posisi akromion kanan dorso anterior
A. Leopold I , B Leopold II C. Leopold III dan D Leopold IV
2.2 Klasifikasi
1. Menurut letak kepala terbagi atas :
a. Lli I : kepala di kiri
b. Lli II : kepala di kanan
2. Menurut posisi punggung terbagi atas :
a. dorso anterior ( di depan )
b. dorso posterior ( di belakang )
c. dorso superior ( di atas )
d. dorso inferior ( di bawah )5
2.3 Etiologi
Penyebab utama letak lintang adalah 1,2,4 :
1. Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi Wanita dengan paritas4
atau lebih memiliki insiden letak lintang 10 kali lipat disbanding wanita nullipara. Relaksasi
dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh ke depan, sehingga
menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan
terjadinya posisi oblik atau melintang.
2. Janin premature, pada janin prematur letak janin belum menetap, perputaran janin sehingga
menyebabkan letak memanjang
3. Plasenta previa atau tumor pada jalan lahir. Dengan adanya placenta atau tumor dijalan lahir
maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.
4. Abnormalitas uterus, bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin tidak dapat
engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir
5. Cairan amnion berlebih (hidramnion) dan kehamilan kembar
6. Panggul sempit, bentuk panggul yang sempit mengakibakan bagian presentasi tidak dapat
masuk kedalam panggul (engagement) sehingga dapat mengakibatkan sumbu panjang janin
menjauhi sumbu jalan lahir.
7. kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus atau uterus subseptus
2.4 Diagnosis
Adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih
melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit di atas umbilikus sehingga lebih rendah
tidak sesuai dengan umur kehamilannya 1,2. Pada palpasi fundus uteri kosong, balotemen kepala
teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain, dan di atas simfisiss
juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun kedalam panggul. Apabila bahu sudah masuk
kedalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila ketiak
dapat diraba, arah menutupnya mrnunjukkan letak dimana kepala janin berada. Kalau ketiak
menutup kekiri, kepala berada di sebelah kiri, sebaliknya kalau ketiak menutup ke kanan, kepala
berada di sebelah kanan. Denyut jantung janin ditemukan disekitar umbilikus. Pada saat yang
sama, posisi punggung mudah diketahui. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula
dan ruas tulang belakang, sedangkan dada dengan terabanya klavikula. Pada pemeriksaan dalam,
pada tahap awal persalinan, bagian dada bayi, jika dapat diraba, dapat dikenali dengan adanya
“rasa bergerigi” dari tulang rusuk. Bila dilatasi bertambah, skapula dan klavikula pada sisi
thoraks yang lain akan dapat dibedakan. Bila punggungnya terletak di anterior, suatu dataran
yang keras membentang di bagian depan perut ibu; bila punggungnya di posterior, teraba
nodulasi ireguler yang menggambarkan bagian-bagian kecil janin dapat ditemukan pada tempat
yang sama. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung1,2.
Pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau
lengan sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati vulva2.
2.5 Mekanisme persalinan
Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi
persalinan spontan. Bila persalinan diabiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian
janin dan ruptur uteri. Setelah ketuban pecah, jika persalinan berlanjut, bahu janin akan dipaksa
masuk ke dalam panggul sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan tangan yang sesuai
sering menumbung. Setelah terjadi sedikit penurunan, bahu tertahan oleh tepi pintu atas panggul,
dengan kepala di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Bila proses
persalinan berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian atas panggul1,2
Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha untuk
mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi dan beretraksi sedangkan segmen
bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin
tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik. Keadaan demikian dinamakan letak lintang kasep,
sedangkan janin akan meninggal. Bila tidak segera dilakukan pertolongan, akan terjadi ruptur
uteri (sehingga janin yang meninggal sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk ke
dalam rongga perut) atau kondisi dimana his menjadi lemah karena otot rahim kecapaian dan
timbulah infeksi intrauterine sampai terjadi tymponia uteri. Ibu juga berada dalam keadaan
sangat berbahaya akibat perdarahan dan infeksi, dan sering kali meninggal pula1,4. Bila janin
amat kecil (biasanya kurang dari 800gr) dan panggul sangat lebar, persalinan spontan dapat
terjadi meskipun kelainan letak tersebut menetap. Janin akan tertekan dengan kepala terdorong
ke abdomen. Bagian dinding dada di bawah bahu kemudian menjadi bagian yang paling
bergantung dan tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian melewati rongga panggul secara
bersamaan dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat (conduplicatio corpora) atau lahir
dengan evolusio spontanea dengan 2 variasi yaitu 1) mekanisme dari Denman dan 2) mekanisme
dari Douglas1,2,4. Pada cara Denman bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian
bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir,
kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk kedalam rongga
panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir,
selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme
lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin1.
Pada permulaan persalinan dalam letak lintang, pintu atas panggung tidak tertutup oleh bagian bawah
anak seperti pada letak memanjang. Oleh karena itu seringkali ketuban sudah lebih dulu pecah sebelum
pembukaan lengkap atau hampir lengkap. Setelah ketuban pecah, maka tidak ada lagi tekanan pada
bagian bawah, sehingga persalinan berlangsung lebih lama.
His berperan dalam meluaskan pembukaan, selain itu dengan kontraksi yang semakin kuat, maka anak
makin terdorong ke bawah. Akibatnya tubuh anak menjadi membengkok sedikit, terutama pada bagian
yang mudah membengkok, yaitu di daerah tulang leher. Ini pun disebabkan karena biasnaya ketuban
sudah lekas pecah dan karena tak ada lagi air ketuban, maka dinding uterus lebih menekan anak di
dalam rahim. Dengan demikian bagian anak yang lebih rendah akan masuk lebih dulu ke dalam pintu
atas panggul, yaitu bahu anak.
Karena pada letak lintang pintu atas panggul tidak begitu tertutup, maka tali pusat seringkali
menumbung, dan ini akan memperburuk keadaan janin.
Bila pembukaan telah lengkap, ini pada awalnya tidak begitu jelas tampaknya. Karena tidak ada tekanan
dari atas oleh bagian anak pada lingkaran pembukaan, makan lingkaran ini tidak dapat lenyap sama
sekali, senantiasa masih berasa pinggirnya seperti suatu corong yang lembut. Penting untuk diketahui,
bahwa tidak ada pembukaan yang benar-benar lengkap pada letak lintang seperti halnya pembukaan
lengkap pada letak memanjang. Tandanya pembukaan itu sudah lengkap adalah lingkaran pembukaan
itu mudah dilalui oleh kepalan tangan pemeriksa, sedangkan pada pembukaan yang belum lengkap,
kepalan tangan pemeriksa sukar untuk memasuki lingkaran tersebut.
Lain halnya dengan letak memanjang, pada letak lintang setelah pembukaan lengkap, karena his dan
tenaga mengejan, badan anak tidak dapat dikeluarkan dari rongga rahim, akan tetapi sebagian besar
masih di dalam uterus, meskipun tubuh anak menjadi semakin membengkok.. Jika ini terjadi terus
menerus, maka akan terjadi suatu letak lintang kasep, dimana tubuh anak tidak dapat lagi didorong ke
atas. Letak lintang kasep terjadi bukanlah karena lamanya persalinan, namun faktor yang penting ialah
karena faktor kuatnya his. Pada letak lintang kasep, biasanya anak telah mati, yang disebabkan karena
kompresi pada tali pusat, perdarahan pada plasenta, ataupun cedera organ dalam karena tubuh anak
terkompresi dan membengkok.
Gambar 1. Letak lintang Kasep dengan lengan menumbung
Bila keadaan kasep ini dibiarkan saja, makan dapat terjadi ruptur uteri yang sangat berbahaya pada bagi
ibu.
PERSALINAN PERVAGINAM PADA LETAK LINTANG
Kadangkala dalam letak lintang anak dapat dilahirkan secara pervaginam, ini dapat terjadi pada anak
yang kecil (preterm), atau pada anak yang telah mati. Pada anak yang normal dan hidup, hal ini sama
sekali tidak diharapkan
Evolutio Spontanea
Karena tenaga his dan tenaga mengejan, maka bahu anak turun dan masuk ke dalam rongga panggul,
sedangkan kepala tertekan dan tinggal di atas. Pada suatu waktu, bahu itu lahir di bawah simfisis, dan
sekarang dengan bahu itu sebagai hipomoklion, lahirlah berturut turut bagian atas badan, yaitu samping
dada diikuti oleh perut, bokong , kaki dan kepala. Cara ini disebut cara DOUGLAS.
Gambar 2. Evolutio Spontanea cara Douglas
Ada keadaan dimana bahu dan kepala anak tertekan dan tinggal di atas pintu atas panggul. Yang
tertekuk adalah punggung dan pinggang. Dengan demikian maka pada suatu ketika bokong sama
tingginya dengan bahu dan selanjutnya lahir lebih dahulu bokong, dan kaki, dilanjutkan dengan badan
dan kepala. Cara ini disebut cara DENMAN
Gambar 3. Evolutio Spontanea Cara Denman
Conduplicatio Corpore
Hal ini berlaku terutama pada panggul luar dan anak yang kecil, yaitu kepala anak tidak tertahan di atas,
sehingga kepala dan perut sama-sama turun ke dalam rongga panggul dan dengan keadaan terlipat
lahirlah kepala dan perut, dilanjutkan dengan bokong dan kaki.
Gambar 4. Conduplicatio Corpore
Keterangan :
VL : Versi Luar
VE : Versi Ekstraksi
2.6 Penatalaksaan
Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah
menjadi prsentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus melakukan
pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam panggul, atau plasenta previa,
sebab dapat membahayakan janin dan meskipun versi luar berhasil, janin mungkin akan memutar
kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali ibu dianjurkan menggunakan korset, dan
dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah
sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga bila terjadi perubahan letak, segera dapat
ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakan
mengubah letak lintang menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih kurang dari empat
sentimeter dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil,
sebaiknya segera dilakukan seksio sesarea. Sikap ini berdasarkan pertimbangan-pertimbangan
sebagai berikut : 1) bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada
seorang primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap; 2)
karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intra-uterin pada waktu his, maka
lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat
mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli; 3) pada primigravida versi ekstraksi sukar
dilakukan1. Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada beberapa
faktor. Apabila riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan
panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks
lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supaya
ketuban tetap utuh dan melarang wanita tersebut bangun atau meneran. Apabila ketuban pecah
sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio
sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada
tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau
mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Dalam hal ini persalinan dapat diawasi untuk
beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan berlangsung dengan lancer atau tidak.
Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir,
ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang. Pada letak lintang kasep, versi ekstraksi akan
mengakibatkan ruptur uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio
sesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah mati
dilahirkan pervaginam dengan dekapitasi1.
Letak lintang kasep (“neglected transverse lie”)
Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah
sangat menipis.
Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis
sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.
2.7 Prognosis
Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan-kelainan yang
menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa
masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan
prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya 1.
Bagi ibu
Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi.
Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum.5
Bagi janin
Angka kematian tinggi (25 – 49 %), yang dapat disebabkan oleh :
(1) Prolasus funiculi
(2) Trauma partus
(3) Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus
(4) Ketuban pecah dini5
Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan
terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung
serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi ekstraksi ini dahulu merupakan
tindakan yang sering dilakukan, tetapi pada saat ini sudah jarang dilakukan, karena besarnya
trauma baik terhadap janin maupun ibu, seperti misalnya terjadinya ruptur uteri dan robekan
jalan lahir lainnya. Angka kematian ibu berkisar antara 0-2% (RS Hasan Sadikin Bandung,1996),
sedangkan angka kematian janin di Rumah Sakit Umum Pusat Propinsi Medan 23,3% dan di RS
Hasan Sadikin Bandung 18,3%1.
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro, H. (Ed.). (2007). Ilmu Kebidanan (kesembilan ed.). Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
2. Cunningham, G., Gant, N. F., Leveno, K. J., Gilstrap III, L., Hauth, J. C., & Wenstrom, K. D.
(2006). Obstetri William (21 ed., Vol. 1). Jakarta: EGC.
3. Admin. (2008). Kehamilan Dengan Letak Lintang. Retrieved Mei 2009, from Seputar
Kedokteran Dan Linux: http://medlinux.blogspot.com/2009/02/kehamilan-dengan-letak-
lintang.html
4. Obstetri Patologi. (1984). Bandung: Bag. Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD Bandung.
5. Mochtar, D. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi,
Obstetri Patologi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 1998; Hal. 366-372.
6. Idmgarut. (2009, Januari). Case Report: Letak Lintang. Retrieved Mei 2009, from
http://idmgarut.wordpress.com
7. Llweilyn. Jones, D. 2001. Kelainan Presentasi Janin dalam Dasar – dasar Obsteri &
Ginekologi. Hipokrates. Jakarta