Post on 02-Dec-2015
description
KUESIONER
GAMBARAN KARAKTERISTIK DAN RESPON MASYARAKAT TERHADAP PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ( JKN )
IDENTITAS RESPONDEN
NAMA :
ALAMAT :
Kuesioner Respon Masyarakat Terhadap Program JKN
I. Karakteristik
Petunjuk : Berilah tanda (X) pada jawaban yang kamu anggap benar
1. Berapakah usia bapak / ibu ?…………………………….
2. Jenis kelamin a. Laki - Lakib. Perempuan
3. Apa pendidikan bapak / ibua. SDb. SMPc. SMAd. D3e. S1
4. Apakah pekerjaan bapak / ibu ?a. PNSb. TNI / POLRIc. PEGAWAI SWASTAd. WIRASWASTA
5. Berapakah penghasilan bapak/ibu dalam sebulan?a. < Rp 2.000.000b. Rp 2.100.000 – Rp4.000.000c. < Rp4.000.000
6. Berapakah pengeluaran bapak/ibu dalam sebulan ?a. < Rp. 2000.000b. Rp. 2.100.000 – Rp. 4000.000c. > Rp. 4.000.000
7. Apakah penghasilan bapak/ibu mempengaruhi ikut sertaan JKN?a. Yab. Tidak
II. RESPON8. Apa jenis JKN yang diikuti?
a. PBIb. Non PBI
9. Kapan bapak / ibu mulai mengikuti JKN?a. Sehatb. Sakitc. Kontrol
10. Dari mana bapak/ibu mengetahui program JKN?a. Temanb. Saudarac. Ikland. Pemerintah
11. Apakah pendapat bapak/ibu tentang program JKN?a. Senangb. Tidak senang
12. Apakah program JKN memberikan keuntungan bagi bapak/ibu?a. Yab. Tidak
13. Apakah bapak/ibu mengalami kesulitan dalam proses registrasi program JKN ? a. Yab. Tidak
14. Apakah pelayanan program JKN sudah sesuai dengan yang diharapkan?a. Yab. Tidak
15. Apakah fasilitas kesehatan yang diberikan sesuai dengan yang diharapkan?
a. Yab. Tidak