Post on 09-Oct-2019
Quefairedevantuneallergieauxbétalactamines?
ClaireMailholetAlainDidierPôledesVoiesRespiratoires
CHUdeToulouse
GREPI2016Absencedeconflitd’intérêtsurlesujet
QUESTION
EnpraNquequefaitesvous?
• Encasd’antécédentd’allergieàlapénicillinealléguéparlepaNentA. Jen’enNenspascompteB. JeproposeuneexperNseallergologiqueC. JemefaismapropreopinionàparNrdes
donnéesdel’interrogatoirepourajusterlesfuturesprescripNonsd’anNbioNques
QUESTION
EnpraNquequefaitesvous?MonpaNentallègueuneallergieàlapénicillineetc’estd’ailleursnotédanssoncarnetdesantésansautreprécisionA. Jeluiprescrisuneautreclassed‘anNbioNqueB. Jeréintroduisl’amoxicillineC. JeréintroduisunecéphalosporineD. JeréintroduisunebétalactamineavecdesanN-H1
Décèsparanaphylaxied’originemédicamenteuse
Jerschow E et coll. JACI 2014 ( USA 1999-2010)
1446cas
Epidémiologie:quelquesdonnéesfrançaises
• Anaphylaxiesévèremédicamenteuse(2002-2010)– 333cas(2002-2010)– Femmes62%,Hommes38%– Agemoyen42,7+18ans– Survenueambulatoire:81%– Peranesthésie:18%– Décès1,8%– UNlisaNonAdrénaline:58%– 88médicamentsidenNfiés
• AnNbioNques:49,6%– Amoxi29%– Cephalo12%– Autrespéni1%
• Myorelaxant+Latex+anesthésiques:15%• Paracétamol:3,9%• PCI:4,2%• ITSetvaccins:3,9%• Autres:13%
Renaudin JM et coll. Allergy 2013
Formes peu sévères!- !Urticaires / Anaphylaxie grade 1 et 2!- !Exanthèmes maculo-papuleux!- !Erythèmes pigmentés fixes!- !Réactions de photosensibilité!
Formes sévères!- Choc anaphylactique, œdème laryngé !!- Pustuloses exanthèmatiques aiguës généralisées
(PEAG)!- !Syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson!- !DRESS - Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic
Symptoms!- !Vascularites!
8 Modifié de Pr P. DEMOLY - Département de Pneumologie - Inserm U657. CHU de Montpellier DEFINITION - FORMES CLINIQUES - DIAGNOSTIC DES ALLERGIES MEDICAMENTEUSES
Urticaire et Angioedèmes
Œdème profond, donnant une sensation de tension, et déformant les tissus. Peut être grave dans certaines localisations (ex : œdème laryngé).
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Rash ou exanthème maculo-papuleux
ü la toxidermie la plus fréquente (60 à 80% chez l’adulte) ü quand non médicamenteux: virus, toxine bactérienne ü début: coudes, genoux, tronc ü diffus en 3-5j ü maculo-papules de petite taille => larges placards ü guérison en 1 semaine ü mais peut évoluer parfois vers des syndromes plus graves
Lyell Stevens-Johnson Pr P. DEMOLY - Département de Pneumologie - Inserm U657. CHU de Montpellier DEFINITION - FORMES CLINIQUES - DIAGNOSTIC DES ALLERGIES MEDICAMENTEUSES
Conséquencesdelacontre-indicaNondebêta-lactames
• PrescripNond’AnNbioNquesàlargespectrepluscoûteux
• BactériesmulN-résistantes– Enterococcusrésistantàlavancomycine– FormesagressivesdecolitesàClostridiumdifficile
Solensky,Roland.“AllergytoΒ-LactamAnNbioNcs.”JournalofAllergyandClinicalImmunology130,no.6(2012):1442–1442.e5.
Intérêtd’explorerlesallergiesauxBêta-lactames
KaiserFoundaNonhospitals,SouthernCalifornia2010-201251582paNentshospitalisésavec«allergie»àlapénicillineappariésavec2contrôles(diagnosNc,sexe,âge,dated’entrée)
Les«allergiques»àlapénicillinecomparésauxcontrôles• +0.59Jour(9.9%;95%CI,0.47-0.71)surladuréed’hospitalisaNon.• Plusdequinolones,clindamycine,vancomycine(P<.0001)• 23.4%(95%CI,15.6%-31.7%)plusdeCdifficile,• 14.1%(95%CI,7.1%-21.6%)plusdeMethicillin-resistantStaphylococcusaureus,• 30.1%(95%CI,12.5%-50.4%)plusdeVancomycin-resistantEnterococcus
LespaEentsavecunehistoired’«allergieàlapénicilline»• Passentplusdetempsàl’hôpital• SontsignificaEvementplusexposésàdesAbassociésàdesgermesrésistants.• OntuneprévalenceplusélevéedeCdifficile,SARM,etVRE.
Macy,Eric,andRichardContreras.“HealthCareUseandSeriousInfecNonPrevalenceAssociatedwithPenicillin‘allergy’inHospitalizedPaNents:ACohortStudy.”JournalofAllergyandClinicalImmunology133,no.3(2014):790–96.
Conséquencesdel’évaluaNondespaNents«allergiques»auxbêta-lactames
Solensky,Roland.“AllergytoΒ-LactamAnNbioNcs.”JournalofAllergyandClinicalImmunology130,no.6(2012):1442–1442.e5.
Bêtalactamines
•LesbêtalactaminesconsNtuentunefamilled’anNbioNquesquidoiventleurdénominaNonaunoyaubêtalactamequ’ilsontencommun.
Maiscen’estpastoujourslenoyaubétalactamesquiestreconnuparlesIgE
RéacNvitécroiséedanslafamilledesbêta-lactames
(Oracefal)
(Al;il,Haxifal)
(Dexef)
(Fortum)
(Cayston,Azactam)
(Rocéphine)
RéacNonscroiséespossiblesaussiparleradicalR2
RéacNvitécroiséepénicillines-céphalosporines
• 3%deréacNvitécroiséedanslesétudes(2%depuis1980)
• 12à38%deréacNvitécroiséecliniqueentrepénietcephaloavecradicalRidenNque
• ConclusionssimilairesduAAAAIworkgroupreport(“CephalosporinadministraFontopaFentswithahistoryofpenicillinallergy”)etdudrugallergypracNceparameter:– Enl’absencedetestscutanésréalisésetderéacNonsévère
• lescéphalopeuventêtreadministréessoussurveillancesoitd’embléeàdosethérapeuNquesoitenschémacroissant
– ChezlespaNentsayantdestestscutanésposiNfsuniquementauxpénicillines:• testderéintroducNonauxcéphalo.
– Pourlesallergiquesàl’amoxicilline• ÉviterlescéphalopossédantlemêmeradicalR1• Plussimplement:éviterlesC1G
Solensky,Roland.“AllergytoΒ-LactamAnNbioNcs.”JournalofAllergyandClinicalImmunology130,no.6(2012):1442–1442.e5.
Solensky,Roland.“AllergytoΒ-LactamAnNbioNcs.”JournalofAllergyandClinicalImmunology130,no.6(2012):1442–1442.e5.
Solensky,Roland,MDFAAAAI,AleenaBanerji,GordonR.Bloomberg,MariannaC.Castells,PaulJ.Dowling,GeorgeR.Green,etal.“CephalosporinAdministraNontoPaNentswithaHistoryofPenicillinAllergy,”2009.
RéacNvitécroiséepénicillines-carbapenèmes
• IlexistepeuderéacNvitécroiséepénicillines-carbapénèmes• ChezlespaNentsavecunehistoired’allergieauxpénicillines:
idemcéphalosporines– Enl’absencedetestscutanésréalisésetd’antécédentderéacNon
sévère• lescarbapénèmespeuventêtreadministréessoussurveillancesoitensimpledosesoitenschémacroissant
– ChezlespaNentsposiNfspourlestestscutanésauxpénicillines:• testderéintroducNon.
Solensky,Roland.“AllergytoΒ-LactamAnNbioNcs.”JournalofAllergyandClinicalImmunology130,no.6(2012):1442–1442.e5.
ü Histoire clinique :!- 20-100% VPP, selon le médicament et la présentation clinique!- Plus difficile avec le temps, !- photos utiles!- examen médical important au moment de la réaction (signes de gravité
et toxidermies)!
• Peutonprédirelasévéritéd’unerécidiveàparNrdel’histoireclinique?– MullinsRJetcoll.ClinExpAllergy2003;33:1033-40(adultesetenfants,causesvariées)– LasévéritédesrécidiveseststaNsNquementcorréléeàlasévéritéiniNalemais1récidivesur4
estplussévèrequel’accidentiniNal!
L’histoire clinique a-t-elle de la valeur? !
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Etlabiologie?
• IGEspécifiquessensibilitétrèsfaiblemaisspécificitébonne(Fontaine,allergy2007)– PenicilloylG(PenicillineG)c1– PenicilloylV(PenicillineV)c2– Ampicilloyl(Ampicilline)c5– Amoxicilloyl(Amoxicilline)c6– Cefaclorc7
• Testsd’acNvaNondesbasophilesspécificitébonne(93%)sensibilitébasse(50%)(Sanz,ClinExpAllergy,2002)
Lestestscutanés
• PricktestpurpuisIDRdiluéeau1/100,puis1/10voirpur– PénicillineG– Ampicilline– Amoxicilline– Amoxicillineacideclavulanique– CefuroximeC2G(Zinnat®)– Ce~riaxoneC3G(Rocefine®)
SécuritédestestscutanésCo-Minh,Demoly,JACI2005
998paEentsavechistoirecliniquecompaEblePrick1/10puispuretIDR1/100,1/10puispure147TC+(14,7%)=>réacNonsystémique13(8,8%)30prick+:5onteuuneréacNonsystémique(16,6%)117IDR+:8onteuuneréacNonsystémique(6,8%)(4chocs,6anaphylaxiessanschoc,3urNcaires)
• FacteursderisqueAnaphylaxielorsdel’accidentiniEal(69%vs35%,p<0,02)
ChronologiedelaréacEoniniEale<1h(91%vs43%,p<0,002)
Valeursdestestscutanés(PricketIDR)
• Testscutanéspénicillines– AuxUSAVPN>95%avecdesréacNonsmodéréesencasdeTPO+(1%à3%desnégaNfs)
– EnEuropeVPN70%avecdesréacNonsparfoissévèresencasdeTPO+avectestscutanésnégaNfs
• %deTCposiNfsàl’amoxicillinelorsdesexploraNons– 3à6%destestscutanésposiNfsauxUSA– PlusfréquentenEurope
Solensky,Roland.“AllergytoΒ-LactamAnNbioNcs.”JournalofAllergyandClinicalImmunology130,no.6(2012):1442–1442.e5.
Khan,DavidA.,andRolandSolensky.“DrugAllergy.”JournalofAllergyandClinicalImmunology125,no.2(February2010):S126–37.e1.
Patchtests
d'après Dr F.Giordano-Labadie - service de dermatologie
PourquoifaireunTestdeprovocaNon?
• PouréliminerformellementlediagnosNcd’allergie
• VérifierlaprésencedesignesobjecNfsencasdesymptomatologieatypique
• Vérifierlatoléranced’unealternaNve
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Les réactions allergiques aux médicaments : éviction simple
ou démonstration ?!EVICTION SIMPLE!
• !Si réaction gravissime :!• décollement cutané!• atteinte muqueuse!
• !En attente de la consultation spécialisée!
DEMONSTRATION!• !Si médicament
indispensable!• !Si médicament
fréquemment prescrit!• !En recherche clinique!
Modifié de Pr P. DEMOLY - Département de Pneumologie - Inserm U657. CHU de Montpellier DEFINITION - FORMES CLINIQUES - DIAGNOSTIC DES ALLERGIES MEDICAMENTEUSES 27
TestderéintroducNon(TPO)• Contrairementàl’accoutumance,letestderéintroducNonne
modifiepaslaréponseimmunitaire• Méthodeplusprudented’administraNondumédicament
• Laméthodetypiquepourlavoieorale:– 1/100,1/3puisdosetotaleuneheureaprès
• L’administraNonparvoieparentéraleestplusàrisquederéacNonIgEmédiéesévère.– 1/1000,1/10,1/3uneheureaprèspuisdosetotaleuneheureaprès
AdaptédeSolensky,Roland,MDFAAAAI,AleenaBanerji,GordonR.Bloomberg,MariannaC.Castells,PaulJ.Dowling,GeorgeR.Green,etal.“CephalosporinAdministraNontoPaNentswithaHistoryofPenicillinAllergy,”2009.
QUESTION
EnpraNquequefaitesvous?
• L’allergologueaconfirméuneallergieàl’amoxicillineA. Lesallergiesn’existentpasB. JeluidemandededésensibiliserlepaNentC. JeréintroduisunecéphalosporineD. JeluidemandequellessontlesalternaNves
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Accoutumance
• PermetunetoléranceTEMPORAIREdumédicament• Maintenueuniquementletempsdel’administraNonconNnue.• DanslesréacNonsIgEmédiées• ProtocolespubliéspourBLpenicillines,meropenem,cefotaxime,ce~riaxone,et
ce~azidime
• ProtocolesidenNqueschezl’enfantetl’adulte,seuleladosefinalechange.
• Protocolespourdenombreusesmolécules,souventcascliniquespubliés
• Formellementcontre-indiquéesi– RéacNonsévère– RéacNonsimmuno-cytotoxiques– Vasculites– A�eintecutanéebulleuse
Cernadas,JosefinaR.“DesensiNzaNontoAnNbioNcsinChildren:DesensiNzaNontoAnNbioNcsinChildren.”PediatricAllergyandImmunology24,no.1(February2013):3–9.
Cernadas,JosefinaR.“DesensiNzaNontoAnNbioNcsinChildren:DesensiNzaNontoAnNbioNcsinChildren.”PediatricAllergyandImmunology24,no.1(February2013):3–9.
Imbart-Comte,L,andPDemoly.“Lesaccoutumancesmédicamenteuses.”RevueFrançaised’Allergologieetd’ImmunologieClinique44,no.3(April2004):308–14.
Accoutumance
Yates,AnneB.“ManagementofPaNentswithaHistoryofAllergytoBeta-LactamAnNbioNcs.”TheAmericanJournalofMedicine121,no.7(July2008):572–76.
Quefairedevantuneallergieaubéta-lactamines?
• EssayerdereconsNtuerl’histoirecliniqueiniNaleetsonancienneté– Symptomatologie,délaidesurvenueparrapportàlaprise
• Intérêtd’unavisallergologique(sianNbiothérapiesfréquentesnécessaire)– Confirmerouinfirmerl’allergie– ProposeruneoudesalternaNves– Discuteruneaccoutumance
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