~ ๑ ~

ภาวะฉกเฉนทางหวใจ อาจารยจฑารตน ผพทกษกล

วตถประสงค

1. อธบายโครงสรางและหนาทของระบบหวใจและหลอดเลอดได 2. เขาใจภาวะฉกเฉนทางหวใจ 3. สามารถประเมนภาวะฉกเฉนทางหวใจได 4. สามารถใหความชวยเหลอเบองตนแกผปวยทมภาวะฉกเฉนทางหวใจได

~ ๒ ~

หวใจเตนผดจงหวะ (Arrhythmia)

หวใจเตนชาผดปกต หวใจเตนเรวผดปกต หวใจเตนไมสมาเสมอ

หวใจเตนชาผดปกต หวใจเตนชาผดปกต (Bradyarrhythmia) โดยทวไปคอนอยกวา 60 ครงตอนาท แตในนกกฬาทออกกาลงกายสมาเสมออาจมหวใจเตนชาเปน

ปกตได อาจเกดจากการรบประทานยาลดความดนบางชนด

~ ๓ ~

หวใจเตนเรวผดปกต หวใจเตนเรวผดปกต (tachyarrhythmia) โดยทวไป คอเตนเรวกวา 100 ครงตอนาท แตททาใหเกดอาการรายแรงมกเตนเรวกวา 150 ครงตอ

นาท แบงกวางๆจากสาเหตได 2 แบบคอ

1. สาเหตจากหวใจหองบน 2. สาเหตจากหวใจหองลาง

~ ๔ ~

~ ๕ ~

นยามของภาวะฉกเฉนทางหวใจ

หมายถง ภาวะความเจบปวยทเกดจากความผดปกตของระบบไหลเวยนโลหต ตงแตตวปมพ (หวใจ) ทอสง (หลอดเลอด) ไปจนถงสารนาในทอ (เลอด) กอใหเกดภาวะทเลอดไปเลยงสวนตางๆของรางกายไมพอเพยงทาใหเกดการเสยชวตอยางรวดเรวเนองจากไมมเลอดซงจะนาสารอาหารและออกซเจนไปเลยงอวยวะทสาคญตอการมชวต ไดแก สมอง หวใจ ไตหวใจเตนผดจงหวะ (ชาไป หรอ เรวไป)เสนเลอดเลยงกลามเนอหวใจอดตนและภาวะกลามเนอหวใจตายแบบเฉยบพลนหวใจหยดเตน ชอค หวใจลมเหลว

หวใจเตนผดจงหวะคอภาวะทหวใจบบตวเรวเกนไปหรอชาเกนไปกวาปกต หรอเตนไมสมาเสมอเรว > 150 ชา < 60 ครงตอนาทหากรนแรงจะทาใหความดนตา เกดภาวะชอคไดอาการ : หนามด เปนลม หมดสต ใจสน หวใจหววสงทตองทาเบองตน : ใหออกซเจน ตรวจคลนหวใจ เสนเลอดเลยงกลามเนอหวใจอดตนและภาวะกลามเนอหวใจตายแบบเฉยบพลน เกดจากไขมนหรอลมเลอดอดตนบรเวณรของหลอดเลอดเลยงหวใจความรนแรงของโรคขนกบวาอดตนมากแคไหน อดตนกเสนอาการ : เจบแนนหนาอก เจบแนนใตลนป ราวไปกราม ราวไปแขน (มกไปทแขนซาย)สงทตองทาเบองตน : ใหออกซเจน ใหยาอมใตลน (หากความดนโลหตไมตา) ใหยาละลายเกรดเลอดทอดตน (แอสไพรนเคยว) รบนาสงโรงพยาบาล ตรวจคลนหวใจ หวใจหยดเตน

หวใจหยดทางาน ไมบบเลอดไปเลยงสวนตางๆหากชวยเหลอเรว (กดปมหนาอก CPR) อาจรอดชวตไดผปวยมกหมดสต คลาชพจรไมได สงทตองทาเบองตน : CPR, รบตามทมกชพระดบสง (Advanced Life Support)

~ ๖ ~

ชอคจากหวใจ

หวใจบบตวไมมประสทธภาพเลอดไปเลยงอวยวะตางๆไมเพยงพออาการ : ซด ผวหนงลาย หอบเหนอย นอนราบไมได ซม หมดสต สงทตองทาเบองตน : จดใหผปวยนอนหวสง30-45องศา ใหออกซเจน รบนาสงโรงพยาบาล หวใจลมเหลว

เกดจากการทหวใจไมสามารถบบตวอยางมประสทธภาพเกดภาวะนาคงทหวใจหองลางซาย บนซาย และปอดอาการ : หอบเหนอย บวม (ขาบวมสองขาง) นอนราบไมได ไอมเสมหะเปนฟองมสชมพปนสงทตองทาเบองตน : ใหออกซเจน ใหนอนหวสง30-45 องศา พนยาขยายหลอดลม(ถาม) และรบนาสงโรงพยาบาล ชอกหวใจฉกเฉน เมอ 1. หวใจหองลางเตนรก (ventricular fibrillation,VF) 2. หวใจหองลางเตนเรว ไมมชพจร (pulseless ventricular tachycardia/VT) 3. หวใจเตนเรวรายแรง (life – threatening tachycardias) AED Automated External Defribillator (เครองชอกหวใจอตโนมต)

ชอกไดในภาวะ VF เทานน วเคราะหภาวะ VF ไดเมอไมสมผสหรอเคลอนยายผปวย ทาตามขอปฏบตอยางเครงครด

หวใจลม (วาย)

วนจฉย : หอบเหนอย ไอเปนฟองปนเลอด หนาอกเตนเปนบรเวณกวาง รกษา : 1. ใหผปวยสงบ ทาสบายสด

2. โลงทางหายใจ ให O2 3. ใหอม /พน NTG 4. ใหยาขบปสสาวะ 5. สงโรงพยาบาล

เจบหวใจ (angina) วนจฉย : เจบแนน แรงสดใน 2 นาทและ< 30 นาท ทกลางอก/ หลง ชายโครง คอ กราม แขนดานใน

ไหล สะบก ขณะ/ หลงออกกาลงกาย/เครยด ตองพก/อมยา จะ หายรวดเรว มปจจยเสยง

รกษา : 1.ใหสงบและพกในทานง 2. ใหอม/พนยา NTG ถา BP > 90 /- 3. ให O2 และแอสไพรน 4. สงโรงพยาบาล

~ ๗ ~

ชอก

วนจฉย : ซม สบสน หมดสต กดซดปลอยแดง ชา ตวเยน ซด เหงอแตก ชพจรเบาเรว หอบลก ความดน

เลอดตก ปสสาวะนอย/ไมม รกษา: 1. ใหนอนราบยกขา ปฐมพยาบาล

2. โลงทางหายใจ ให O2 3. ใหนาเกลอ ถาไมหอบเหนอย 4. สงโรงพยาบาล

ถาชอกเพราะแพรนแรง ให epinephrine (1:1000) 0.3 – 0.5 มล. SC หลกการทสาคญ

- จดผปวยใหอยในทาหวสง โดยเฉพาะในรายทสงสยหวใจลมเหลว - ใหออกซเจน - หวงโซการรอดชวต (Chain of survival) - รบทาการกชพพนฐาน (CPR) - รบตามทมกชพขนสง -รบนาสงโรงพยาบาล

ภาวะฉกเฉนทางระบบประสาท ภาวะฉกเฉนทางระบบประสาททพบบอย

1. ภาวะหมดสต (coma) 2. การเปลยนแปลงของสตสมปชญญะ (altered mental status) 3. เสนเลอดตบหรอแตกในสมอง ( stroke ) 4. ภาวะชก ( convulsion )

1. ภาวะหมดสต (coma) นยาม : ภาวะไมรสกตว สาเหต : เนอสมองผดปกต เลอดออกในสมอง มะเรงสมอง เสนเลอดตบ ในสมอง

~ ๘ ~

การทางานของสมองผดปกต

การตรวจรางกาย 1. ตรวจหาบาดแผลตามรางกาย

การประเมนความรสกตว A = Alert รตวด V = Voice responsive เรยกร P = Pain responsive เจบร U = Unconscious หมดสต

การประเมน Glasgow Coma Scale การลมตา Eye opening - ลมตาไดเอง 4 คะแนน - ลมตาเมอถกเรยก 3 คะแนน - ลมตาเมอเจบ 2 คะแนน - ไมลมตาเลย 1 คะแนน การสอภาษา Verbral response - พดคยไดไมสบสน 5 คะแนน - พดคยไดแตสบสน 4 คะแนน - พดเปนคาๆ 3 คะแนน - สงเสยงไมเปนคาพด 2 คะแนน - ไมออกเสยงเลย 1 คะแนน

~ ๙ ~

การประเมนการเคลอนไหว Motor response

- ทาตามคาสง 6 คะแนน -ทราบตาแหนงทเจบ 5 คะแนน -ชกแขนขาหน 4 คะแนน -แขนงอผดปกต 3 คะแนน -แขนเหยยดเกรง 2 คะแนน -ไมมการเคลอนไหว 1 คะแนน

ตา รมานตา การกลอกตา ควบคม การกลอกตาไปมา การหดตวของรมานตา การรกษาเบองตน

Airway ใสทอชวยหายใจ Breathing ใหออกซเจน Circulation ใหนาเกลอเพอคงความดนโลหตใหปกต C spine ถาไมแนใจวามอบตเหตหรอไมกใหใสเฝอกคอไวกอน

การเปลยนแปลงของสตสมปชญญะ (altered mental status) ภาวะรตวเปลยนไป ความจาเสอม (dementia) เอะอะสบสน (delinium) โรคจตประสาท (psychosis)

การรกษาเบองตน มองหาสาเหตทแกไขได เจาะเลอดปลายนวหานาตาลและเกบ clotted blood บางสวนไปสงตรวจ

เกลอแรอนๆ และ/หรอสารพษ สงไปโรงพยาบาลเพอใหแพทยหาสาเหตตอไป เชน คอมพวเตอรสมอง อาการ

อาการ ความจ าเสอม เอะอะสบสน โรคจตประสาท อาการเรมแรก เกดทนท อาการคอยๆเปนมากขน เกดทนทหรอคอยๆเปน

มากขนไดยนเสยงหลอน ระยะเวลาของตวโรค มอาการ 2-3 วนจนถง

ไมกสปดาห มอาการถาวร มอาการเปนป

การรสกตว รสกตวเปนบางครงจา ปกต ปกต ความจา จาไมไดเลยแตเสย

ความจาในอดต ความจาระยะสนยงปกต ไมแนนอน

ประสาทหลอน เหนภาพหลอน ปกต ไดยนเสยงหลอน สาเหต

-การตดเชอ เชน เยอหมสมองอกเสบ -ภาวะเกลอแรในรางกายผดปกต -ตอมไธรอยดผดปกต -ระบบประสาทผดปกต เชน บาดเจบสมอง

~ ๑๐ ~

-โรคหวใจ -โรคปอด ถงลมปอดโปงพอง ภาวะขาดออกซเจน -สารพษ ดมเหลามาก, กนยาบางอยางเกนขนาด -สงแวดลอม พษจากคารบอนมอนอกไซดจากรถ, อากาศรอนจด/เยนจด

ตรวจรางกายทวไป เพอหาสาเหตทแกไขได อมพาตครงซกจากเสนเลอดแตกในสมอง กลนเหลา ไขและคอแขงจากตดเชอในสมอง

เสนเลอดตบหรอแตกในสมอง (Stroke) นยาม อมพาตหรอมการทางานของระบบประสาทผดปกต บางรายสามารถหายเปนปกตใน 24 ชวโมง กายวภาคหลอดเลอดสมอง ประเภทตามลกษณะพยาธสรรวทยา 1. ขาดเลอดไปเลยง ( Ischemic stroke )

เกดจากลมเลอดอดกน (thrombosis) สมพนธกบภาวะผนงหลอดเลอดแขงตว (atherosclerosis) และการมความดนเลอดสงเปนเวลานาน ทาใหผนงหลอดเลอดขนาดใหญแขงตว

จากลมเลอดทหลดจากหลอดเลอดอน ๆ (embolism) พยาธสภาพของสมองขาดเลอดไปเลยง

หลอดเลอดอดกน เซลลสมองคอย ๆ ตายลงภายใน 6-8 ชม.

กรณเนอสมองตายอยางเฉยบพลน สมองบรเวณนนจะบวมมาก เนองจาก Bleed brain barrier เสยไป IICP --- กดเบยด Brain stem-----Dead

บรเวณเนอสมองทตายจะมปฏกรยาตอบสนอง คอ อกเสบ การกาจดเนอตาย และการซอมแซม ประมาณ 3 เดอนหลงเกดเหต บรเวณทขาดเลอดจะเปนโพรงแผลเปน

ลมเลอดอดตน (Thrombosis Stroke )

~ ๑๑ ~

2. เสนเลอดแตก (Hemorrhage stroke )

2.1 เลอดออกในสมอง (Intracerebral hemorrhage) มสาเหตจาก HT ทควบคมไมได และMicroaneurism

Aneurism rupture พยาธสภาพของ Hemorrhage Stroke • หลอดเลอดแตก มกอนเลอดเขาแทนทเนอสมองเนอสมองบวม กดเบยดเนอสมอง

ขางเคยง กดเบยด Ventricle CSF ไหลไมสะดวก IICP • ต าแหนงทเกดบอย : Basal ganglia, thalamus,cerebral hemisphere, cerebellum, Pons

~ ๑๒ ~

อาการและอาการแสดงของ Stroke • ปวดศรษะมาก Conscious เปลยนแปลง ชาและออนแรงในสวนของรางกายซกตรงขามกบขางทม

พยาธสภาพ หากมเลอดออกในสมองซกทเดน (dominant hemispere) ผปวยจะมความผดปกตดานภาษา (aphasia)

อาการทบงวานาจะเปนโรคหลอดเลอดสมอง

1.ออนแรงครงซก 2.ชาครงซก 3.ปากเบยว 4.ลนแขงพดไมชด (dysarthria) 5.พดไมออก (aphasia) 6.เวยนศรษะ เดนเซ

~ ๑๓ ~

7.มองเหนภาพซอน 8.ปวดศรษะมากทนท 9.มความผดปกตของระดบความรสกตว ซม

ถามอาการมาไมเกน 3 ชวโมง กรณาแจงแพทยดวนทสด เนองจากจะตองทา CT brain และพจารณาใหยาใน 3 ชวโมงถามอาการมานานกวา 3 ชวโมง กรณาแจงแพทยประจาบาน อายรศาสตรและระสาทวทยา การตรวจรางกาย

1. อมพาตครงซก หรอความผดปกตของระบบประสาทบางสวน 2. ถามความดนโลหตสง หวใจเตนชา (ชพจร <40 ครง/นาท) และหายใจไมสมาเสมอ (ทงหมดรวม

เรยกวา cushing reflex) แสดงวาความดนในโพรงสมองสง ตองรบปรกษาแพทยโดยดวน เพราะเนอสมองอาจเคลอนลงมากดไขสนหลงทาใหหยดหายใจได จาเปนตองใสทอชวยหายใจโดยเรว การรกษาเบองตน

- Airway ใสทอชวยหายใจถาหายใจไมพอหรอGCS < 8 - Breathing ใหออกซเจน - Circulation ใหนาเกลอเพอคงความดนโลหตใหปกต - เจาะปลายนวหานาตาลในเลอด ควรคมนาตาลในเลอดใหนอยกวา 150 mg/dl และพจารณาเรม

ใชยาฉดอนซลนเมอนาตาลในเลอดมากกวา 300 mg/dl - ควบคมความดนโลหต - ในกรณหลอดเลอดตบในสมอง ถามอาการ < 3 ชวโมง ใหยาละลายลมเลอด ฉดเขากระแสเลอด

ได ถามาถงโรงพยาบาลไดภายใน 1-2 ชวโมงหลงมอาการ - ถาชกให diazepam 5-10 mg เขากระแสเลอด

ภาวะชก • ภาวะทมการเปลยนแปลงอยางเฉยบพลนของคลนไฟฟาสมอง • เกรงกระตกขณะชกมกไมรสกตว และหลงชกมกจะหมดสต • นาลายฟมปาก กดปากหรอลนเปนแผล หรอมปสสาวะอจจาระราดรวมดวย

สาเหตของภาวะชก 1. ไขสง 2. ตดเชอในระบบสมองและประสาท 3. ไดรบสารพษหรอสารเสพตด 4. นาตาลในเลอดตา 5. บาดเจบทสมองหรอศรษะ 6. ออกซเจนไปเลยงสมองลดลง 7. ไมสมดลเกลอแรในรางกาย 8. ไตวาย 9. ไมทราบสาเหต

การตรวจรางกาย ตรวจบาดแผลตามรางกายซงเปนผลจากการชก กดลนเปนแผล ขอไหลเคลอน แผลเลอดออกท

ศรษะ รอยฟกชาตามรางกาย มไขหรอคอแขง แสดงวาตดเชอในสมองแขนขาออนแรง และรมานตาเทากนหรอไม

~ ๑๔ ~

การรกษาเบองตน • Airway ใสทอชวยหายใจถาชกตอเนองและหายใจไมพอ • Breathing ใหออกซเจน • Circulation ใหนาเกลอเพอคงความดนโลหตใหปกต • จดทาใหผปวยหนศรษะตะแคงไปดานขาง • ไมพยายามทจะนาวตถใสเขาไปในชองปากผปวย เพอปองกนการกดลน • การเปดเสนเลอดดาเพอนาเลอดสงตรวจหาระดบนาตาล เกลอแร ระดบยา สารพษ • ถายงชกอยกให diazepam 5-10 mg ฉดเขากระแสเลอด

สงไปโรงพยาบาลเพอใหแพทยหาสาเหตตอไป อยาใส....วสดแขงสอดเขาไป ในปากขณะผปวยชก การดแลผทไดรบบาดเจบทศรษะและกระดกสนหลง

ระบบประสาทและกระดกสนหลงของมนษย กระดกสนหลง ประกอบดวย สวนคอ 7 ชน สวนอก 12 ชน สวนเอว 5 ชน สวนสะโพก 5 ชน สวนกนกบ 4 ชน

รวม 33 ชน

ประสาทไขสนหลง (Peripheral NS.) ม 31 ค

สวนคอ (C1-8) เลยงทศรษะ คอ อกสวนบน แขนเกอบทงหมด สวนอก (T1-12) เลยงลาตว อกสวนบนถงทองและแขนดวยใน สวนหลง (L1-5) เลยงขาหนบ หนาแขงและหลงเทา สวนสะโพก (S1-5) เลยงสะโพก ขาดานหลง เทาดานนอก สวนกนกบ (Co1) เลยงอวยวะสบพนธและทวารหนก

~ ๑๕ ~

อนตราย

หยดหายใจและอมพาต สวนทไดรบบาดเจบมากทสด คอ การหกของกระดกสวนคอ (55%) สาเหตททาใหเสยชวตมากทสด คอ การหกของกระดกคอในระดบตน แรงทกระทาทาใหกระดกสนหลงแตกหรอหกเคลอนจากกน เอนยดกระดกขาด กดเบยดไขสนหลง

หลอดเลอด เสนประสาทตางๆทาใหเซลลประสาทไขสนหลงเสอม สงประสาทออกไปไมไดทาใหเปนอมพาตและสวนสงกวาหรอตากวาไดรบปวดเจบ

กลไกการบาดเจบ แรงกด อด จากอบตเหตทางยานยนต การลม กระแทก

แรงกด อด จากการตกจากทสง กระโดดนา การแบกของหนก

~ ๑๖ ~

การงอ เหยยด และหมนเกนขอบเขต จากรถหยดการทนหน จะมแรงเฉอยใหดงศรษะและคอกม

งอลงและแรงกระชากใหคอแหงน การงอดานขาง แรงบดดานขาง การดงยด ดงกระดกสนหลงออกจากกน การหอย

ผปวยทควรระลกถงการบาดเจบของไขสนหลง

1. ไดรบบาดเจบจากทางจราจร และมบาดแผลเหนอกระดกไหปลารา หรอทใบหนาทวไป 2. การบาดเจบหลายระบบ หรอบาดเจบทสมอง 3. อบตเหตรวมกบ หมดสต ไมรสกตว 4. ถกยง แทงทบรเวณกระดกสนหลง 5. ตกจากทสงมากกวา 10 ฟต หรอ 3 เมตร หรอสองเทาของสวนสง 6. ไมสามารถเคลอนไหวรางกายได

อาการบาดเจบของกระดกไขสนหลง อาจไมมอาการเจบเลย คลาหรอกดเจบ ทสวนหลง หรอคอถงสวนกนกบ เจบเมอเคลอนไหวเจบเมอ

ไมเคลอนไหวหรอกด ไมมความรสก สญเสยความรสก อมพาตแขนขา ผดรปตรงทเจบ ควบคมการขบถายอจจาระปสสาวะ

ไมได ชา ออนแรง เสยวแปลบ บรเวณแขนขา อยาขยบผปวยหรอใหผปวยลองขยบ เพอเพยงดวาเจบหรอไม ใหใชการถามแทน

การประเมนผบาดเจบการบาดเจบตอศรษะ ควรคดถงในกรณ 1. กระจกหนารถแตก 2. หมวกกนนอกแตก

ทหนงศรษะจะมเลอดออก หามเลอดโดยการกด การบาดเจบตอสมอง

1. กรณมเลอดออกในสมองหรอใตกะโหลกศรษะ (แบบไมมเปดภายใน) มอาการ ◦ ทาใหความดนในกะโหลกสงขน ◦ อาเจยน ◦ รมานตาไมเทากน ◦ ชก ◦ เลอดออกจากห ออกจมก

~ ๑๗ ~

◦ รอยชารอบดวงตา ◦ มรอยชาหลงห

การบาดเจบทสมอง แบบไมมแผลเปดภายนอก จากแรงกระแทก แบบมแผลเปดทศรษะ

หนงศรษะชา แตก มกอนเลอด กะโหลกแตก ยบ เนอสมองไหลออกมา เลอดออกมาน าไขสนหลงออกจากห จมก รอยชารอบดวงตา รอยชาหลงห คลนไส อาเจยนพง

หลกการดแล หลกการปองกน โดยใสถงมอ ลางมอใหสะอาด ผบาดเจบทศรษะทกรายใหคดเสมอวาจะมการบาดเจบของไขสนหลง ดแลทางเดนหายใจ การหายใจ เชคชพจร ประเมนระดบความรสกตว อยางใกลชด หามเลอด สงตอโดยเรว

อางอง คณะทางานจดทาแนวทางปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน. (2547).แนวทางเวช

ปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน.พมพครงท 1.กรงเทพฯ:ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จากด

ประสาท เหลาถาวร และโสถณ สงวนวงษ. (2551). คมอการชวยชวตขนสง สาหรบบคลากรทางการแพทย.กรงเทพฯ : How can do Company.

สมชาย กาญจนสต. (2545). คมอปฏบตการแพทยฉกเฉนสาหรบหนวยกชพ. พมพครงท 3 . กรงเทพฯ : กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข.

คณะกรรมการจดทาคมอวทยากรหลกสตรเวชศาสตรฉกเฉนระดบพนฐาน กระทรวงสาธารณสข. (2548). คมอวทยากรหลกสตรเวชศาสตรฉกเฉนระดบพนฐาน. กรงเทพฯ : L. T. Press. ศนยกชพ “นเรนทร” โรงพยาบาลราชวถ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสขและสมาคมเวชศาสตร

ฉกเฉนแหงประเทศไทย. (2547). Advanced life support for doctor-nurse in ER & EMS. เอกสารประกอบการประชมวชาการ เวชศาสตรฉกเฉน ครงท 4, กรงเทพฯ.