Post on 03-Apr-2015
Purpura Purpura Fulminans : Fulminans :
prise en charge pratique prise en charge pratique
G Emeriaud, I Wroblewski, A Gayot, T DebillonG Emeriaud, I Wroblewski, A Gayot, T Debillon
Service de Réanimation Pédiatrique, CHU de GrenobleService de Réanimation Pédiatrique, CHU de Grenoble
2 octobre 2006
Évoquer le diagnostic !Évoquer le diagnostic ! UrgenceUrgence ! ! FièvreFièvre + + éruption éruption
purpurique extensivepurpurique extensive
Attention aux éruptions Attention aux éruptions débutantes ou atypiques débutantes ou atypiques
Altération de l’état général, MyalgiesAltération de l’état général, Myalgies Quel que soit l’état hémodynamique Quel que soit l’état hémodynamique
initialeinitiale
Reconnaître les signes de Reconnaître les signes de chocchoc
Clinique :Clinique : TachycardieTachycardie Perfusion périphériquePerfusion périphérique : TRC > 3’’, : TRC > 3’’,
extrémités froidesextrémités froides Perfusion d’organesPerfusion d’organes : conscience, oligurie : conscience, oligurie Hypotension artérielle…tardive +++ Hypotension artérielle…tardive +++
(non indispensable au diagnostique de choc (non indispensable au diagnostique de choc chez l’enfant)chez l’enfant)
International pediatric sepsis conf consensus. Goldstein B. Ped CCM 2005
Reconnaître les signes de Reconnaître les signes de chocchoc
Clinique :Clinique : TachycardieTachycardie Perfusion périphériquePerfusion périphérique : TRC > 3’’, extrémités : TRC > 3’’, extrémités
froidesfroides Perfusion d’organesPerfusion d’organes : conscience, oligurie : conscience, oligurie Hypotension artérielle…tardive +++ Hypotension artérielle…tardive +++
(non indispensable au diagnostique de choc chez (non indispensable au diagnostique de choc chez l’enfant)l’enfant)
Biologique : Biologique : Lactate, Acidose métaboliqueLactate, Acidose métabolique
Ne pas attendre ces signes Ne pas attendre ces signes
pour débuter la prise en charge !pour débuter la prise en charge !
International pediatric sepsis conf consensus. Goldstein B. Ped CCM 2005
Premiers gestesPremiers gestes
OxygèneOxygène
Isolement : masquesIsolement : masques
Voie veineuse périphérique (2 …)Voie veineuse périphérique (2 …)
……centrale, intra-osseuse ……centrale, intra-osseuse
Pas de mobilisation, pas de ponction Pas de mobilisation, pas de ponction
lombaire !lombaire !
REMPLISSAGE !REMPLISSAGE !
COMBIEN ? COMBIEN ?
20 ml/kg en 15 minutes20 ml/kg en 15 minutes À renouveler rapidement si signes de À renouveler rapidement si signes de
chocchoc
60 ml/kg la 160 ml/kg la 1èreère heure heure
(parfois 200 ml/kg le 1 (parfois 200 ml/kg le 1erer jour) jour)Surviving sepsis campaign guidelines. Dellinger R; Crit Care Med 2004
Conférence de consensus SRLF-SFA. 2006
REMPLISSAGE !REMPLISSAGE ! Quel soluté ? Quel soluté ?
CristalloïdesCristalloïdes recommandés en 1 recommandés en 1èreère intention dans le choc septiqueintention dans le choc septique
ColloïdesColloïdes (Albumine 4%, HEA(Albumine 4%, HEA < 30 < 30
ml/kgml/kg)) + cher … mais + rapide ?+ cher … mais + rapide ? Chez les patients les + gravesChez les patients les + graves
Surviving sepsis campaign guidelines. Dellinger R; Crit Care Med 2004
Conférence de consensus SRLF-SFA. 2006
Vincent JL, Crit Care Med 2004; 32 (11suppl) S451Welch SB, Arch Dis Childhood 2003;88:608
AntibiothérapieAntibiothérapie
Urgente ! Après Hémocultures Urgente ! Après Hémocultures si possiblesi possible
Cefotaxime 50 mg/kg (max 1g) IV / IM Cefotaxime 50 mg/kg (max 1g) IV / IM
toutes les 6 heures toutes les 6 heures Ou Ceftriaxone 100 mg/kg (max 1g)Ou Ceftriaxone 100 mg/kg (max 1g)
Action sur : Action sur : Méningocoques Méningocoques (y compris sensibilité diminuée aux (y compris sensibilité diminuée aux
pénicillines)pénicillines) Pneumocoques, Haemophilus influenzae, Strepto…Pneumocoques, Haemophilus influenzae, Strepto…
Avis du 10 mars 2000 du Conseil supérieur d’hygiène publique
ALLO !ALLO !
AideAide à la prise en charge à la prise en charge
Organiser le Organiser le transfert médicalisé rapidetransfert médicalisé rapide
en Réanimation Pédiatriqueen Réanimation Pédiatrique Quand ? Quand ?
Le + vite possibleLe + vite possible
Après stabilisation minimaleAprès stabilisation minimale
(remplissage, ATB, +/- intubation, amine)(remplissage, ATB, +/- intubation, amine)
IntubationIntubation PrécocePrécoce
D’emblée si troubles de conscience gravesD’emblée si troubles de conscience graves Signes de choc persistant après 40 ml/kg de Signes de choc persistant après 40 ml/kg de
remplissageremplissage
BénéficeBénéfice : : Diminue la consommation en O2, améliore Diminue la consommation en O2, améliore
transport O2transport O2 Protection des voies aériennesProtection des voies aériennes Anticipation des manifestations pulmonairesAnticipation des manifestations pulmonaires
À haut risque !À haut risque ! Aggravation hémodynamique brutale (ACR)Aggravation hémodynamique brutale (ACR) Estomac pleinEstomac plein
IntubationIntubation ModalitésModalités
Opérateur entraînéOpérateur entraîné Après réanimation : remplissage , Après réanimation : remplissage , +/+/- amines- amines
< 2 ans :< 2 ans : Ketamine Ketamine (2-4 mg/kg)(2-4 mg/kg) + celocurine + celocurine ( 2 mg/kg)( 2 mg/kg)
> 2 ans> 2 ans : Etomidate : Etomidate (0,3 mg/kg)(0,3 mg/kg) ou ou Ketamine Ketamine (2 mg/kg)(2 mg/kg)
+ celocurine + celocurine ((1 mg/kg1 mg/kg ; sauf hyperkaliémie) ; sauf hyperkaliémie)
Relais rapide par sédation continue (sufenta – Relais rapide par sédation continue (sufenta –
hypnovel)hypnovel)
Voie orale - Sonde à ballonnet (SDRA) Voie orale - Sonde à ballonnet (SDRA) Diamètre =Diamètre = 4 +4 + Age (ans) Age (ans) 4 4
Conf d’Expert SFAR – Sédation-analgésie en situation extrahospitalière
Complément Complément d’équipementd’équipement
Voie veineuse centraleVoie veineuse centrale Cathéter artérielCathéter artériel Sonde gastrique – Sonde urinaireSonde gastrique – Sonde urinaire
Quel type de choc ?Quel type de choc ? Choc vasoplégique pur (haut débit) Choc vasoplégique pur (haut débit) Vasoplégie + défaillance myocardique Vasoplégie + défaillance myocardique Défaillance myocardique avec résistances Défaillance myocardique avec résistances
vasculaires élevéesvasculaires élevées
Quel type de choc ?Quel type de choc ? Choc vasoplégique pur (haut débit) Choc vasoplégique pur (haut débit) ~ ~
25 %25 % Vasoplégie + défaillance myocardique Vasoplégie + défaillance myocardique ~~ 25 25
%% Défaillance myocardique avec résistances vasculaires Défaillance myocardique avec résistances vasculaires
élevées élevées ~ 50 %~ 50 %
Mais : hypovolémie relative initiale constante Mais : hypovolémie relative initiale constante
(Remplir !)(Remplir !)
… Et passage rapide d’un état à l’autre !… Et passage rapide d’un état à l’autre !
Ceneviva G. Pediatrics 1998;102:e19Carcillo J. Crit Care Med 2002;30:1365
3 types de choc - 3 types de choc - DiagnosticDiagnostic
Clinique :Clinique : Chaleur des extrémitésChaleur des extrémités HépatomégalieHépatomégalie Pression veineuse centralePression veineuse centrale
3 types de choc - 3 types de choc - DiagnosticDiagnostic
Échographie cardiaque +++Échographie cardiaque +++ Évaluation de la volémieÉvaluation de la volémie Évaluation de la fonction cardiaqueÉvaluation de la fonction cardiaque Estimation du débit aortique Estimation du débit aortique
Quel type de choc ?Quel type de choc ? Choc vasoplégique pur (haut débit) Choc vasoplégique pur (haut débit) Vasoplégie + défaillance myocardique Vasoplégie + défaillance myocardique Défaillance myocardique avec résistances Défaillance myocardique avec résistances
vasculaires élevéesvasculaires élevées
AminesAmines Amines VasoconstictricesAmines Vasoconstictrices
Action prédominante sur la vasoplégieAction prédominante sur la vasoplégie D’emblée si hypotension sévère D’emblée si hypotension sévère Noradrénaline 0,5 – 5 mcg/kg/mnNoradrénaline 0,5 – 5 mcg/kg/mn
(ou Dopamine 10-20 mcg/kg/mn)(ou Dopamine 10-20 mcg/kg/mn)
PrudencePrudence si profil de bas débit à résistance si profil de bas débit à résistance élevéeélevée
Amine inotrope : DobutamineAmine inotrope : Dobutamine (5 – 20 (5 – 20 mcg/kg/mn)mcg/kg/mn) Si défaillance cardiaque Si défaillance cardiaque avec signes de bas avec signes de bas
débitdébit D’emblée si hépato-mégalieD’emblée si hépato-mégalie
En association , ou seule selon le profilEn association , ou seule selon le profilConférence de consensus SRLF-SFA. 2006Carcillo J. Crit Care Med 2002;30:1365
En seconde intentionEn seconde intention
AdrénalineAdrénaline Bas débit réfractaire aux amines de 1Bas débit réfractaire aux amines de 1èreère
intentionintention 0,5 – 5 mcg/kg/mn0,5 – 5 mcg/kg/mn
Inhibiteur des phosphodiesterasesInhibiteur des phosphodiesterases Milrinone (Corotrope°) (0,4 – 0,8 mcg/kg/mn)Milrinone (Corotrope°) (0,4 – 0,8 mcg/kg/mn) Inotrope – vasodilatateurInotrope – vasodilatateur En cas de choc à résistance élevées et TA En cas de choc à résistance élevées et TA
normalesnormales Conférence de consensus SRLF-SFA. 2006Carcillo J. Crit Care Med 2002;30:1365
Surveillance de Surveillance de l’efficacitél’efficacité
Clinique :Clinique : TRC, chaleur des extrémités, TA, PVCTRC, chaleur des extrémités, TA, PVC Diurèse > 1 ml/kg/hDiurèse > 1 ml/kg/h HépatomégalieHépatomégalie
Biologie :Biologie : Diminution du taux de Lactate +++Diminution du taux de Lactate +++ SVcO2 > 70 %SVcO2 > 70 % Paramètres hémodynamiques ?Paramètres hémodynamiques ?
Réévaluer +++ : Nouveau remplissage ? Réévaluer +++ : Nouveau remplissage ?
Adaptation des Adaptation des amines ?amines ?
Évaluation continue des Évaluation continue des paramètres paramètres
hémodynamiqueshémodynamiques
Évaluation continue des Évaluation continue des paramètres paramètres
hémodynamiqueshémodynamiques Évaluation écho-cardiographique Évaluation écho-cardiographique
répétéerépétée Monitorage continu par PiCCOMonitorage continu par PiCCO
Évaluation continue des Évaluation continue des paramètres paramètres
hémodynamiqueshémodynamiques Évaluation écho-cardiographique Évaluation écho-cardiographique
répétéerépétée Monitorage continu par PiCCOMonitorage continu par PiCCO
Monitorage continu par PiCCOMonitorage continu par PiCCO
injection
t
T
P
t
Thermodilution débit cardiaque
Analyse du contour de l’onde débit en continu
Monitorage continu par PiCCOMonitorage continu par PiCCO
injection
t
T
P
t
Thermodilution débit cardiaque
Analyse du contour de l’onde débit en continu
Résistances systémiques
Monitorage continu par PiCCOMonitorage continu par PiCCO
injection
t
T
P
t
Thermodilution débit cardiaque
Analyse du contour de l’onde débit en continu
Résistances systémiques
Variabilité du Volume éjection réserve de précharge ?
Calcul de l’eau intra-pulmonaire ?
Traitements adjuvantsTraitements adjuvants
CorticothérapieCorticothérapie Pas d’étude pédiatrique sur l’efficacité Pas d’étude pédiatrique sur l’efficacité
thérapeutiquethérapeutique
Mais Insuff surrénalienne aiguë :Mais Insuff surrénalienne aiguë : Fréquente dans le choc septique de l’enfant Fréquente dans le choc septique de l’enfant
réfractaire aux amines ; particulièrement dans les réfractaire aux amines ; particulièrement dans les méningococcémiesméningococcémies
Associée à mauvais pronostiqueAssociée à mauvais pronostique
Recommandations : Recommandations : HSHC 1 mg/kg toutes les HSHC 1 mg/kg toutes les 6 h6 h Si instable malgré aminesSi instable malgré amines Systématique si EtomidateSystématique si Etomidate
Conférence de consensus SRLF-SFA. 2006Surviving sepsis campaign guidelines. Dellinger R; Crit Care Med 2004
De Kleijn Pediatr Infect Dis 2002; Den Bricker M. J Clin Endoc Metab 2005
Produits sanguinsProduits sanguins
Transfusions fréquemment nécessaires et Transfusions fréquemment nécessaires et urgentes urgentes alerter EFS alerter EFS
PlaquettesPlaquettes : objectif > 100 G/l : objectif > 100 G/l initialementinitialement
PFCPFC : objectif TP > 40 % initialement : objectif TP > 40 % initialement CGRCGR : :
Recommandations : seuil 80 – 90 g/l Recommandations : seuil 80 – 90 g/l
Viser 100 g/l si SVcO2 < 70 %Viser 100 g/l si SVcO2 < 70 %
Conférence de consensus SRLF-SFA. 2006
Surviving sepsis campaign guidelines. Dellinger R; Crit Care Med 2004
Rivers E. NEJM 2001
Corriger les anomalies Corriger les anomalies métaboliquesmétaboliques
HypocalcémieHypocalcémie : : Calcium ionisé < 1.0Calcium ionisé < 1.0 0,3 ml/kg de Gluconate de Calcium 10% en 30 0,3 ml/kg de Gluconate de Calcium 10% en 30
minmin
HypomagnésémieHypomagnésémie < 0.75< 0.75 0,2 ml/kg de MgSO4 50% en 30 min0,2 ml/kg de MgSO4 50% en 30 min
HypokaliémieHypokaliémie : prudence : prudence 0,25 mmol/kg en 30 minutes SI DIURESE + 0,25 mmol/kg en 30 minutes SI DIURESE +
Acidose métaboliqueAcidose métabolique : correction du choc : correction du choc
GlycémieGlycémie
Hyperglycémies associées à un mauvais Hyperglycémies associées à un mauvais pronosticpronostic
Mais : Mais : hypoglycémies fréquentes et dangereuses chez hypoglycémies fréquentes et dangereuses chez
l’enfantl’enfant Aucune étude pédiatrique sur le contrôle Aucune étude pédiatrique sur le contrôle
glycémique en réanimationglycémique en réanimation
Équilibre strict n’est pas recommandéÉquilibre strict n’est pas recommandé
Srinivasan V. PedCCM 2004;5:329
Wintergerst K. Pediatrics 2006;118:173
Épuration extra-rénaleÉpuration extra-rénale
Hémofiltration continue à haut volumeHémofiltration continue à haut volume Précoce : Précoce :
Prévenir la surcharge (facteur pronostique)Prévenir la surcharge (facteur pronostique) Bénéfice potentiel sur réaction inflammatoire Bénéfice potentiel sur réaction inflammatoire
et doses de vasoconstricteur : et doses de vasoconstricteur : reste à reste à démontrer formellementdémontrer formellement
En cas de défaillance rénale avec En cas de défaillance rénale avec surchargesurcharge
Conférence de consensus SRLF-SFA. 2006Surviving sepsis campaign guidelines. Dellinger R; Crit Care Med 2004
Rogiers P. Crit Care 2005;9:329 - Piccini P. Int Care Med 2006;32:80
Honore P. Int J Artif Organs 2004;27:1077
Protéine C – Protéine C Protéine C – Protéine C activéeactivée
Protéine C activée :Protéine C activée : Action Efficace chez l’adulte à haut risqueAction Efficace chez l’adulte à haut risque Risque hémorragique non majoré méningo/autres Risque hémorragique non majoré méningo/autres
sepsis gravessepsis graves
Mais essai pédiatrique interrompu :Mais essai pédiatrique interrompu : Majoration des risques hémorragiques Majoration des risques hémorragiques
(intra-craniennes : 6 vs 3%) (intra-craniennes : 6 vs 3%) Pas de bénéfice (dysfonction d’organe, Pas de bénéfice (dysfonction d’organe,
amputation, décès)amputation, décès)
Prot C activée non indiquée chez Prot C activée non indiquée chez l’enfantl’enfant
Vincent JL Crit Care 2005;9:R331
Protéine C – Protéine C Protéine C – Protéine C activéeactivée
Protéine C non-activée :Protéine C non-activée : Moins de risque hémorragique ?Moins de risque hémorragique ? Est bien activée en PCA chez l’enfant avec Est bien activée en PCA chez l’enfant avec
méningococcémie, mais nécessite de fortes doses méningococcémie, mais nécessite de fortes doses
(600 U/kg/j)(600 U/kg/j)
de Kleijn E. Crit Care Med de Kleijn E. Crit Care Med
2003;31:18392003;31:1839
Mais aucune étude d’efficacité / tolérance cliniqueMais aucune étude d’efficacité / tolérance clinique
Avenir ??Avenir ??
Hypertension Hypertension intracrânienneintracrânienne
À rechercher méthodiquementÀ rechercher méthodiquement, surtout si , surtout si méningite probable !méningite probable ! Cliniquement : conscience, pupillesCliniquement : conscience, pupilles
Doppler Trans-crânienDoppler Trans-crânien
TraitementTraitement classique mais difficile : classique mais difficile : Sédation, optimisation de la Pression de Sédation, optimisation de la Pression de
perfusionperfusion Osmothérapie (prudence !)Osmothérapie (prudence !) Anti-épileptiqueAnti-épileptique
MembresMembres
Prévenir !Prévenir ! Attention aux Attention aux compressions surajoutéescompressions surajoutées: :
bracelets, brassards de tensiomètre, bracelets, brassards de tensiomètre, attaches…attaches…
Optimisation hémodynamiqueOptimisation hémodynamique Surveillance du syndrome des loges : Surveillance du syndrome des loges :
Clinique, CPK, pression musculaire ?Clinique, CPK, pression musculaire ? AponévrotomieAponévrotomie ? ?
PrécocePrécoce Warner P. J Burn Care Rehabil Warner P. J Burn Care Rehabil 2003;24:1192003;24:119
Ou en dernier recours Ou en dernier recours Welsh S. Arch Dis Child Welsh S. Arch Dis Child 20003;88:60820003;88:608
collaboration avec chirurgiens collaboration avec chirurgiens
MembresMembres
Traitements adjuvantsTraitements adjuvants VasodilatateursVasodilatateurs : Iloprost IV, nitroglycérine : Iloprost IV, nitroglycérine
locale locale (case reports)(case reports)
Blocs sympathiquesBlocs sympathiques (case reports)(case reports)
Fibrinolytiques : Fibrinolytiques : rt-PArt-PAEtude rétrospective, 62 patients pré-amputationsEtude rétrospective, 62 patients pré-amputations29 décès – 17 amputations – 12 amputations « évitées »29 décès – 17 amputations – 12 amputations « évitées »5 hémorragies intra-cérébrales 5 hémorragies intra-cérébrales Zenz W. Crit Care Med Zenz W. Crit Care Med 2004;32:17772004;32:1777
SangsuesSangsues (Hirudine) (Hirudine) (case reports)(case reports)
ÉvolutionÉvolution Taux très variables selon patients Taux très variables selon patients
étudiésétudiés
DécèsDécès 2 – 50 % ... Probablement 20 - 30 % ?2 – 50 % ... Probablement 20 - 30 % ? 2/3 avant H242/3 avant H24
Amputations, greffes de peauAmputations, greffes de peau 5 - 50 % ?5 - 50 % ? Centre de brûlés ; Rééducation prolongéeCentre de brûlés ; Rééducation prolongée
Grenoble (2001-2006) : Grenoble (2001-2006) : 18 chocs septiques à méningocoques 18 chocs septiques à méningocoques
(nécessitant amines)(nécessitant amines) Remplissage + ATB avant l’arrivée en réaRemplissage + ATB avant l’arrivée en réa 1 décès – 1 amputation – 3 greffés1 décès – 1 amputation – 3 greffés
PréventionPrévention
Déclaration systématique à la DDASSDéclaration systématique à la DDASS
Prophylaxie de l’entourageProphylaxie de l’entourageCirculaire du 15 juillet 2002 Dir Générale de la Santé Circulaire du 15 juillet 2002 Dir Générale de la Santé
Vaccination (type C)Vaccination (type C) Sujets contactsSujets contacts Asplénie, déficit en facteur du complémentAsplénie, déficit en facteur du complément « Épidémies »« Épidémies »
Calendrier vaccinal 2006 - CSHP Calendrier vaccinal 2006 - CSHP
Perspectives Perspectives
Améliorer encore la prise en charge précoce : Améliorer encore la prise en charge précoce : information des parents, des médecins de villeinformation des parents, des médecins de ville Renforcement du cheminement des patients Renforcement du cheminement des patients
jusqu’à la réanimationjusqu’à la réanimation
Identification précoce des patients les + à Identification précoce des patients les + à
risques (profil inflammatoire, polymorphisme risques (profil inflammatoire, polymorphisme
génétique)génétique)
Évaluation des traitements innovants chez Évaluation des traitements innovants chez
ces patientsces patients
RéférencesRéférences Surviving sepsis campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Dellinger R; Crit Care Med 2004;32:858
http://survivingsepsis.org
Conférence de consensus SRLF-SFA : prise en charge hémodynamique du sepsis grave. 2006
http://www.srlf.org
http://www.meningitis.org