Post on 28-Jan-2016
PSEUDOCOLINESTERA
SA
Variantes no usuales Utilidad clínica del ND
Bioq. Natalia Maffioli Bioq. Natalia Mancho Bioq. Victoria Ortiz Bioq. Silvina Ughetti
FFyB-Htal de Clínicas “José de San Martín”-Universidad de Buenos Aires.
COLINESTERASAS
Catalizan hidrólisis de ésteres de colina
Pseudocolinesterasa Acetilcolinesterasa (EC 3.1.1.8 ) CHE (EC 3.1.1.7) ACHE Acilcolina acilhidrolasa Colinesterasa verdadera Colinesterasa no esp. o específica
CHE ACHEUbicación Plasma
HígadoEstómagoPáncreas Int delgadoRiñón, corazón
Sust blanca SNCGanglios colinérgicosPlaca neuromuscularGR
Afinidad x Sustratos(de < a >)
Acetilcolina -Propionilcolina BenzoílcolinaButirilcolinaSuccinilcolina +
Succinilcolina -AcetilmetilcolinaAcetilcolina +
El déficit genético de la CHE no presenta manifestación clínica y
sólo se detecta al suministrar un fármaco que necesite de la misma
parasu metabolismo.
CHE ACHE
Rol fisiológico
* Previene acumulación de ésteres de colina.* Interviene en metab. de drogas: SDC, mivacurium, procaína, cocaína, heroína.
* Hidrólisis de AcCo en uniones neuromusculares.
Che:Síntesis hepática.
Gen en brazo largo del cromosoma 3, locus “E”.
Glicoproteína tetramérica rica en ácido siálico
Subunidades unidas por puente S-S y fuerzas
hidrofóbicas no covalentes.
2 sitios activos :
-aniónico : actúa sobre grupos NH4+ del
sustrato.
-esteárico: rompe uniones ésteres.
Vida media : 12 días
Disminución de la actividad
•Hereditarias: - Enzimas no usuales -Ausencia total de la enzima•Adquiridas: -Malnutrición - IR -Insuficiencia hepática -Quemaduras , cáncer•Otras: -Quimio y radioterapia -Estados fisiológicos: RN,embarazo,vejez -Intoxicación con organofosforados
Utilidad clínica
Marcador de masa hepática funcionante
Indice del grado de intoxicación con OF
Detección de las variantes genéticas no usuales de la enzima
SUCCINILCOLINA
Relajante muscular despolarizante utilizado en intervenciones quirúrgicas que requieran intubación orotraqueal, endoscopía, manejos ortopédicos y shock electroconvulsivos.
Su efecto finaliza al ser hidrolizada por la CHE.
Mecanismo de acción
Rc nicotínico Rc nicotínico
colinérgicocolinérgico
DESPOLARIZACIODESPOLARIZACIONN
Potencial de acciónPotencial de acción
Contracción muscularContracción muscular1- Fasciculaciones musculares transitorias1- Fasciculaciones musculares transitorias
2- Bloqueo neuromuscular2- Bloqueo neuromuscular
SDCSDC CHCHEE
La primer etapa es 6-7 veces más rápida que La primer etapa es 6-7 veces más rápida que la segundala segunda
Succinilcolina succinilmonocolina ácido succínicoSuccinilcolina succinilmonocolina ácido succínico
+ ++ +
colina colinacolina colina
CHE CHECHE CHE
Metabolismo de Succinilcolina por la CHE
En individuos sanos con En individuos sanos con actividad normal de Cheactividad normal de Che,,
la duración de la acción de la SDC a la dosis clínicala duración de la acción de la SDC a la dosis clínica
(1mg/kg de peso) es de (1mg/kg de peso) es de 3-5 minutos.3-5 minutos.
Ventajas:BarataRelajación profunda de rápido inicio y corta duración
Desventajas:Prolongación del bloqueo neuromuscular en individuoscon variantes no usuales ( 2 hs o más )Efectos secundarios: paro cardíaco,hipertermia maligna, shock anafiláctico,parálisis muscular prolongada. Otros: mialgias, aumento de presión intraocular,bradicardia
Variantes genéticas
Herencia autosómica codominanteVariantes alélicas: - U (usual) -A (atípica) -F (fluoruro resistente ) -S (silente) -J, K, HMuy poco frecuentes : -Terranova - Cynthiana -Johnnesburgo -C5
VARIANTE aa DNA
USUAL NINGUNO NINGUNO
ATIPICA 70Asp Gly nt209(GAT a GGT)
SILENTE 117Gly frameshift nt351(GGT a GGAG)
FLUORURO 1 243Thr Met nt728(ACG a ATG)
FLUORURO 2 390Gly Thr nt1169(GGT a GTT)
K 539Ala Thr nt1615(GCA a ACA)
H 142Val Met nt424(GTG a ATG)
J 497Glu Val nt1490(GGA a GTA)
Consecuencias de mutaciones, deleciones o adición de un nucleótido.
Variantes de baja actividad
Variantes no usuales
Hidrólisis succinilcolina mivacurium procaína
Prolongación del bloqueo neuromuscular
APNEA PROLONGADA< afinidad por sustratos que Che usual< inhibición por los inhibidores de la CHE (dibucaína, fluoruro, urea).
Variante Atípica Variante Atípica (A)(A)Más frecuente en ciertos grupos Más frecuente en ciertos grupos étnicos.étnicos.
Homocigota (AA) hay Homocigota (AA) hay apnea duraderaapnea duradera..
Heterocigota (A ) apnea variable.Heterocigota (A ) apnea variable.
KALOW y GENEST (1956)KALOW y GENEST (1956) inhibición inhibición diferencial producida xdiferencial producida x Dibucaína,Dibucaína, para para identificar el genotipo de un individuo.identificar el genotipo de un individuo.
Variante Fluoruro Resistente (F)Variante Fluoruro Resistente (F)
Presenta marcada resistencia a la inhibición con FNa.
Número de F (NF):Número de F (NF): % de inhibición de la % de inhibición de la hidrólisis de un sustrato hidrólisis de un sustrato específico en presencia de NaF. específico en presencia de NaF.
Cierta capacidad para hidrolizar SDC.
Muy poco frecuenteMuy poco frecuente
Individuos que en plasma presentanIndividuos que en plasma presentan
déficit de la actividad de Che.déficit de la actividad de Che.
Estructuralmente: ausencia del sitio Estructuralmente: ausencia del sitio activo. activo.
Apnea Apnea muy prolongadamuy prolongada..
Variante Silente (S)Variante Silente (S)
Variantes J, K, H
* Alteración en la estabilidad enzimática.
* Solo identificables si están presentes junto con la variante atípica.
* Disminución de actividad de Che (en presencia de variante atípica) AK 33 % AJ 66 % AH 90 %
NOMENCLATURA DE LAS PRINCIPALES VARIANTES GENETICAS
Genotipo Fenotipo Incidencia Paráilis Muscular
Sensibilidad a SDC
UU
Homocigota 96% de la población
3-5 min nula
AA Homocigota 1-2500-2800 25-250 min acentuada
FF Homocigota 1:300.000 >UU <AF
moderada
SS Homocigota 1:100.000-150.000
> 8 horas muy acentuada
UF Heterocigota
1:250 30-120 min moderada
US Heterocigota
1:200 ligera prolongación
la mayor parte nula
UA Heterocigota
1:50 < 1 hora (20 min )
moderada
AF Heterocigota
1:20000 30 min moderada
AS Heterocigota
1,5-13,5 hs muy acentuada
FS Heterocigota
1:20000 30 min moderada
• Medida de la actividad de Che con un
sustrato específico: butiriltiocolina
• Determinación del ND
• Biología molecular: PCR
VARIANTES NO USUALES
DETECCION
Método recomendado para la medida de actividad
Ioduro de butiriltiocolina + H2O Ioduro de tiocolina + Butirato
Ioduro de tiocolina + DTNB 2-nitro-5-mercaptobenzoato
+ Ioduro de 5 ditio-trimetil-etil-amonio-2-nitro benzoato
VN : 5320-12900 UI L : Mujeres > 40 años y Hombres
4260-11250 UI L : Mujeres 18-40
Knedel Bottger:
Che
Nº Dibucaína
Identifica GENOTIPO.
Che usual inhibición por dibucaína
Che atípica menor grado de inhibición
activ. CHE c/dibucaína
activ.CHE sin dibucaínaND = 1- X
100
Valores de referencia: > 80 % normal ( homo o heterocigota )
40-70 % heterocigota
< 30 % homocigota atípico o heterocigota
(AS, AH )
23-36AH38-55AF80-86UH
11-28AS46-59AK79-86UK
13-28AA56-72UA79-86US
62-66FS73-80UF79-89UU
NDNDGenotipo
NDGenotipo Genotipo
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 39 (1995)
Es importante tener en cuenta que una vez identificado un paciente portador de una variable no usual, hay que recurrir al estudio de la historia familiar.
Casos clínicos
Caso 1:
Mujer 26 años, que será intervenida por cesárea,presentó cuando tenía 6 años de edad, luego de unacirugía traumatológica (ruptura de brazo derecho),una apnea de 3 horas de duración, con la dosisconvencional de SDC.
P=AF4038975
UF77107644
FS6587873
UA64110772
UU87110381
Gen.Prob.ND (%)Che(UI/L)Nº
P
†1
2 3
4 5
UU
FSUA
AFUF
Caso 2 : Muj er de 21 años, intervenida poroperación ginecológica (extirpación de quisteovárico). Previamente a la intubación oro-traquealse le administró una dosis de SDC estándar,precisó de ventilación asistida durante 2 Hs.
P=AH329279
UH8047018
UU9254507
UA7234756
AH3619085
UH8255184
UA7032703
UA7246332
UU8870851
Gen. prob.ND(%)Che(UI/)Nº
P
1 2
3 4
5 6 7 8 9
UU UA
UA UH
AH UUUH UH AH
Caso 3:
Joven de 15 años que fue sometido a una apendicectomía, al que se le administró una dosis de SDC convencional para realizar la intubacion orotraqueal, presentando una apnea de 5 horas de duración. Los abuelos, el primo y su hermano fallecieron durante o post cirugía inmediata .
P=AS29316617
UU87625716
US63629715
US75618714
UA67721213
UA72862812
UK78628411
UK81935810
UA7373529
AS2838888
UA6897167
AF5552756
UF7758645
UU8873244
UF7872233
UA6251912
AA2052801
Gen.ProbNDCHENº
†† ††
††††
1 8
3 2 13 14 9 10
15 16 11 127654 17P
AA AS
UAUF
UU UF AF UA
UA UK
UK UA
UA US
US UUAS
Caso 3
CONCLUSIONES
Se sugiere la incorporación en el estudio prequirúrgico, de un perfil mínimo (Che total y ND) a todo paciente que vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica.
Se pueden detectar portadores de variantes no usuales utilizando una metodología sencilla, rápida, económica y accesible al laboratorio de rutina .
Detectada la presencia de la variante genética no usual, es aconsejable un estudio familiar.
Considerar que si se detectan formas homocigotas A o heterocigotas acompañadas por S, H o F es relevante debido a la mayor gravedad de las manifestaciones clínicas.
Agradecimientos:
Dra. María Beatriz Di Carlo
Bioq. Agustina Moras
Muchas gracias!