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COMO PROPOR AÇÕES JUDICIAIS CONTRA PLANOS DE SAÚDE: redução de mensalidades
1. Introdução
A Constituição Federal de 1988 proporcionou aos brasileiros direitos
fundamentais à dignidade da pessoa humana. Entre eles, a proteção à saúde do
cidadão. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), “saúde é um estado de
completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doenças.”
Com fundamento nas normas internacionais referentes à saúde, a
Constituição Federal de 1988 definiu o direito à saúde como um princípio de garantia
a todos os brasileiros. É o que se infere do art. 196 da Constituição Federal:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença
e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e
serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
O comando constitucional dispõe claramente que a saúde é direito de todo
cidadão, tornando-se dever do Estado garantir o acesso à saúde àquele que
necessitar, proporcionando ações sociais e econômicas com o objetivo de reduzir o
risco de doença e viabilizar ao cidadão, de forma universal e igualitário, ações e
serviços para promover sua saúde, protegê-la e recuperá-la em caso de
enfermidade.
O legislador constitucional também afirma que a saúde é um direito social,
conforme dispõe o art. 6º da Carta Maior:
São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a
moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à
maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma
desta Constituição.
Partindo, portanto, da afirmação de que a saúde é tutelada pelo Estado, e, em
razão de a demanda ser expressiva, o Estado permitiu às instituições privadas que
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promovessem a proteção à saúde por meio dos planos de saúde, consoante dispõe
o art. 197 da Constituição Federal:
São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao
Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação,
fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou
através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito
privado.
Esse artigo constitucional orientou a regulação estatal dos serviços privados
de saúde.
Posteriormente, veio o Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90)
para estabelecer limites ao legislador ordinário, impedindo a criação de normas com
conteúdos que possam restringir, limitar, impedir ou anular quaisquer direitos do
consumidor, visto que o Estado deve promover, na forma da lei, a defesa do
consumidor, segundo o art. 5º, inciso XXXII, da Constituição Federal.
Para proteger o consumidor em relação ao plano de saúde, o Estado criou a
Agência Nacional de Saúde por intermédio da Lei n. 9.961/2000, ratificando a
proposição de que a saúde é tutelada pelo Estado. Existe também a Lei n. 9.656, de
3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à
saúde.
Pois bem, antes de avançarmos, vamos recapitular o que vimos até aqui:
A saúde é direito de todos e dever do Estado.
A saúde é um direito fundamental do cidadão, tornando-se tão
relevante que foi elevada à categoria de princípio fundamental da
dignidade da pessoa humana.
O Estado deve garantir acesso à saúde àquele que dela necessitar.
A saúde é considerada um direito social.
O Estado permitiu que terceiros promovessem a proteção à saúde por
meio dos planos de saúde.
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Ao autorizar que terceiros promovessem a proteção à saúde, teve de
proteger o consumidor, regulando essa relação jurídica por meio do
Código de Defesa do Consumidor.
Para ampliar essa proteção, criou a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)
2. Relação jurídica de consumo: conceito e natureza das normas da relação de
consumo
A relação jurídica entre beneficiário e plano de saúde é regida pelo Código
de Defesa do Consumidor. Essa afirmação é feita com fundamento na Súmula 469
do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde.”
O que é relação jurídica? Relação jurídica é o vínculo estabelecido entre
duas pessoas, visto que uma pode requerer um determinado bem a que a outra
está obrigada contratualmente. No da saúde, o beneficiário visa a obter a prestação
de serviço do plano de saúde.
Do ponto de vista processual, a relação jurídica é o conflito de interesses
normatizado pelo direito. Nesse caso, é importante observar que a relação jurídica
não implica necessariamente o ajuizamento de uma ação judicial, entretanto, a ação
judicial implica necessariamente a existência de uma relação jurídica.
Exemplo: a relação jurídica pode caracterizar-se por meio de um contrato. Se
beneficiário e plano de saúde firmarem contrato e houver cumprimento das cláusulas
contratuais por parte da seguradora, não haverá ação judicial. Contudo, se o plano
de saúde, nessa relação jurídica, não cumprir as cláusulas contratuais, haverá,
portanto, ação judicial.
Por sua vez, a relação jurídica de consumo é qualquer relação jurídico-
obrigacional estabelecida entre o beneficiário e o plano de saúde, figurando como
objeto a prestação de um serviço que é a saúde.
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A relação jurídica na saúde e a norma jurídica mantêm estreita relação. A
norma jurídica é uma regra de conduta imposta, admitida ou reconhecida pelo
ordenamento jurídico. Exemplo: Código de Defesa do Consumidor
A norma jurídica divide-se em:
a) Norma de conduta: disciplina o comportamento dos cidadãos na própria
sociedade. Ex.: Direito Civil.
b) Norma de organização: estrutura a disciplina de processos técnicos de
identificação e aplicação de normas. Têm caráter instrumental. Ex.: Direito
Processual Civil
Reafirma-se, portanto, que o Código do Consumidor é a norma de conduta
que norteia a relação beneficiário-plano de saúde. Se a relação jurídica contratual for
desrespeitada, aplica-se o Código de Processo Civil (de caráter instrumental) para
fazer valer o direito do beneficiário-consumidor.
Antes de dar sequência a essa reflexão, é importante relembrarmos de alguns
conceitos básicos do Código de Defesa do Consumidor, a fim de se estabelecer uma
nítida relação entre beneficiário e plano de saúde, a saber: consumidor, fornecedor
produto e serviço.
a) Consumidor é “toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza
produto ou serviço como destinatário final.” (Art. 2º do CDC). Exemplo:
beneficiário do plano de saúde.
b) Fornecedor “é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional
ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem
atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação,
importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou
prestação de serviços.” (Art. 3º do CDC). Exemplo: o administrador e o
operador do plano de saúde.
c) Produto “é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.” (Art. 3º,
§ 1º, do CDC). Exemplo: planos de saúde.
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d) Serviço “é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo,
mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de
crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter
trabalhista.” (Art. 3º, § 2º, do CDC). Exemplo: atendimento hospitalar e
outros serviços relativos à saúde como, por exemplo, laboratoriais.
Observemos, ainda, que a relação jurídica entre beneficiário e plano de saúde
tem os seguintes elementos:
a) sujeito: fornecedor e consumidor;
b) objeto: produto ou serviço;
c) finalidade: que o beneficiário adquira o plano de saúde como destinatário
final.
Infere-se, portanto, desse raciocínio que as operadoras de saúde
(seguradoras e planos) são típicas fornecedoras de serviço, e a elas se aplica o
Código de Defesa do Consumidor, pois o beneficiário dos planos ou das
seguradoras são consumidores e estão em posição economicamente inferior, ou
seja, na posição de hipossuficientes.
Deve-se considerar ainda que as normas de proteção e defesa do consumidor
são de ordem pública e de interesse social, por isso não seguem ao formalismo
processual, devendo o juiz de direito examinar a demanda em toda a sua extensão,
independente da manifestação da parte.
A ideia de ordem pública no processo civil fica evidente, quando o juiz de
direito pode buscar a verdade dos fatos sem impulso das partes. Matéria de ordem
pública pode ser analisada pelo juiz de direito na busca da solução da lide, visto que
o beneficiário é hipossuficiente.
3. Os contratos de consumo e sua repercussão na área da saúde
O contrato é o instrumento que concretiza uma relação jurídica de natureza
obrigacional, normatizando direitos e deveres para os contratantes.
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Por sua vez, o contrato de plano privado de assistência à saúde é um contrato
celebrado entre o beneficiário e o plano de saúde, no qual aquele assume a
obrigação de realizar periodicamente pagamento mensal, enquanto este se obriga a
disponibilizar atendimento em rede médica específica e a assumir os custos desse
atendimento.
3.1. Características do contrato do plano de saúde
São características contratuais do plano de saúde:
a) Plurilateralidade: dá-se a plurilateralidade, quando o beneficiário
pertence a planos coletivos, entretanto, se o beneficiário contratar
individualmente o plano de saúde, a característica do contrato passa a ser
bilateral.
b) Trato sucessivo e prazo indeterminado: os efeitos contratuais
prolongam-se no tempo, e a rescisão contratual opera-se por vontade das
partes. Contudo, em se tratando de contrato de plano de saúde, a rescisão
por parte da operadora somente será legal se houver expressa
autorização da ANS, nas hipóteses de inadimplemento superior a 60 dias.
c) Onerosidade: trata-se de um contrato que envolve necessariamente
pagamento sucessivo e mensal do beneficiário. Ressalte-se que o
inadimplemento por si só não permite que a operadora do plano de saúde
suspenda ou interrompa o atendimento, muito menos a rescisão unilateral
sem expressa autorização da ANS, precedido do devido processo
administrativo.
d) Comutatividade: refere-se à troca de obrigações. Nesse caso, obrigações
mútuas para os contratantes. Para o beneficiário, o pagamento das
mensalidades; para o plano de saúde, a disponibilização de atendimento
em rede de serviços médicos.
e) Adesão: não há espaço para modificar as cláusulas contratuais. O
beneficiário assina o contrato já elaborado pela operadora do plano de
saúde.
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f) Aleatoriedade: contrato aleatório é aquele que repousa sobre um
acontecimento incerto. Nesse caso, a operadora do plano de saúde
assume o risco financeiro de arcar com o ônus dos gastos médicos,
tratamentos médicos, exames laboratoriais etc.
Antes de avançarmos, vamos retomar o que vimos até aqui.
3.2. Princípios gerais do código de defesa do consumidor
Uma vez que as operadoras dos planos de saúde submetem-se ao Código de
Defesa do Consumidor, faz-se necessário relembrar seus princípios gerais, pois
fundamentam a peça processual.
A relação jurídica estabelecida entre o beneficiário e
o plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do
Consumidor.
A relação jurídica é o vínculo estabelecido entre duas
pessoas, porque uma delas pode requerer um
determinado bem que a outra está contratualmente
obrigada.
Do ponto de vista processual, relação jurídica é o
conflito de interesses normatizado pelo direito.
Relação de consumo é qualquer relação jurídico-
obrigacional estabelecida entre beneficiário e plano
de saúde.
A norma jurídica é uma conduta imposta, admitida ou
reconhecida pelo ordenamento jurídico.
A norma jurídica divide-se em norma de conduta e
norma de organização.
A relação jurídica apresenta os seguintes elementos:
sujeito, objeto e finalidade.
O contrato é o instrumento que concretiza uma relação
jurídica de natureza obrigacional, normatizando direitos e
deveres para os contratantes.
O contrato de plano de saúde é um contrato celebrado entre
beneficiário e plano de saúde. Aquele paga as
mensalidades, e este disponibiliza o atendimento em rede
hospitalar.
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a) Princípio da vulnerabilidade do consumidor: reconhece que o
consumidor (beneficiário) é a parte mais fraca, ou seja, hipossuficiente.
Esse princípio tem por objetivo reequilibrar a relação de consumo,
proibindo ou limitando práticas abusivas no mercado. A inclusão do
reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no Código de Defesa
do Consumidor brasileiro decorre da Resolução da ONU n. 39/248, de
1985, que estabeleceu em seu art. 1º que o “consumidor é a parte mais
fraca”.
b) Princípio do dever governamental: o Estado tem a responsabilidade de
promover ações eficazes para proteger o consumidor.
c) Princípio da garantia de adequação: adequação dos produtos e serviços
referentes à segurança e à qualidade que é a finalidade ideal almejado
pelo sistema protetivo do consumidor.
d) Princípio da boa-fé nas relações de consumo: diz respeito à lealdade
nas relações entre consumidor e fornecedor, visando a combater os
abusos praticados no mercado.
e) Princípio da informação: devem ser esclarecidos os direitos e deveres
do consumidor e do fornecedor, harmonizando a relação de consumo.
f) Princípio do acesso à justiça: o Estado deve viabilizar o acesso do
consumidor ao Poder Judiciário, a fim de pleitear o direito lesado.
Seguindo esse mesmo raciocínio, faz-se necessário enumerar os direitos
básicos do consumidor (Art. 6º do CDC), a saber:
a) Dever do fornecedor de informar os possíveis riscos que o produto e/ou
serviço oferece à vida, saúde, segurança e patrimônio do consumidor.
b) A educação e divulgação sobre o consumo adequado dos produtos e
serviços, asseguradas a liberdade de escolha e a igualdade nas
contratações.
c) a Informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços,
com especificação correta de quantidade, características, composição,
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qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que
apresentem.
d) a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais
coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou
impostas no fornecimento de produtos e serviços;
e) a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais
coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou
impostas no fornecimento de produtos e serviços.
f) A modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações
desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as
tornem excessivamente onerosas.
g) A efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais,
individuais, coletivos e difusos.
h) O acesso aos órgãos judiciários e administrativos com vistas à prevenção
ou reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou
difusos, assegurada a proteção Jurídica, administrativa e técnica aos
necessitados.
i) A facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus
da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for
verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as
regras ordinárias de experiências.
j) A adequada e eficaz prestação dos serviços públicos em geral.
Os efeitos jurídicos dos contratos de assistência à saúde têm início a partir da
data da assinatura da proposta de adesão ou da assinatura do contrato ou do
pagamento da mensalidade inicial. Esse contrato se renova automaticamente a
partir da vigência inicial, sendo proibida a cobrança de qualquer taxa a título de
renovação.
O contrato do plano de saúde é contrato de adesão. Entretanto, o contrato de
adesão, por si só, não é nulo. Devem-se analisar suas cláusulas contratuais. Se o
contrato de adesão não contiver cláusulas abusivas, não há, portanto, abusividade
contratual.
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O art. 54 do Código de Defesa do Consumidor define o que é contrato de
adesão. Dispõe o mencionado artigo que:
Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas
pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo
fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa
discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.
Os contratos de adesão deverão ser escritos com palavras claras e
escrita visível, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de
forma a facilitar a compreensão pelo consumidor.
As cláusulas que impliquem limitação de direito do consumidor deverão ser
redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. Nesse caso,
as letras devem ser escritas com corpo maior que doze.
É sabido e consabido que os beneficiários dos planos de saúde assinam o
contrato sem ter a liberdade de escolher as cláusulas contratuais, uma vez que elas
já se encontra redigidas e são impostas pelos planos de saúde. Por essa razão, o
Estado permite ao beneficiário discutir as cláusulas abusivas.
Note bem: o que se discute nas ações judiciais de planos de saúde são
“cláusulas abusivas” e não “nulidade do contrato”.
No Direito de Saúde Suplementar, o princípio de que as partes se obrigam em
um contrato é relativizado a favor do equilíbrio contratual, permitindo o Código de
Defesa do Consumidor, no art. 6º, inc. V, “a modificação das cláusulas contratuais
que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos
supervenientes que as tornem excessivamente onerosas.”
A expressão “cláusula leonina” tem origem numa fábula de Esopo (escritor da
Grécia antiga): uma vaca, uma cabra e uma ovelha haviam feito um acordo com um
leão com o objetivo de caçar um cervo. Depois da bem sucedida caça, partindo o
cervo em quatro partes, o leão disse: a primeira parte me pertence, pois é meu
direito como leão; a segunda também me pertence, porque sou mais forte do que
vós; a terceira levo, porque trabalhei mais que todos; e quem tocar na quarta parte
me terá como inimigo, de modo que o leão tomou o cervo para si.
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O art. 51 do CDC indicam as cláusulas contratuais consideradas abusivas.
Não se trata de cláusula taxativa, em virtude da expressão “entre outras” no “caput”
do artigo. Dentre elas interessam ao Direito da Saúde Suplementar:
a) subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos
casos previstos neste código;
b) estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o
consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a
boa-fé ou a eqüidade;
c) estabeleçam inversão do ônus da prova em prejuízo do consumidor;
d) permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de
maneira unilateral;
e) autorizem o fornecedor a cancelar o contrato unilateralmente, sem que
igual direito seja conferido ao consumidor;
f) autorizem o fornecedor a modificar unilateralmente o conteúdo ou a
qualidade do contrato, após sua celebração.
4. Empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde
Os sistemas privados de medicina supletiva são aqueles que desempenham
funções de prestação de serviços de saúde não remuneradas pelo setor público. As
principais modalidades do setor da saúde são: medicina em grupo, cooperativas
médicas, as administradoras e o seguro-saúde.
Para este estudo, interessa definir administradora e operadoras dos planos de
saúde. As administradoras, como o próprio nome diz, administram planos ou
serviços de assistência à saúde. São financiadas por operadora, não assumem o
risco decorrente da operação dos planos de saúde e não possuem redes próprias da
saúde. A operadora de plano de assistência a saúde é a pessoa jurídica constituída
sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de
autogestão, que opere produto ou serviço.
O art. 4º da Resolução n. 08/1998 do Conselho de Saúde Suplementar
(CONSU) enumera os deveres das operadoras de saúde:
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a) Informar clara e precisamente ao consumidor, no material publicitário, no
contrato e no livro da rede de serviços, os mecanismos de regulação
adotados e todas as condições de cada modalidade.
b) Encaminhar à ANS, quando solicitado, documento técnico demonstrando
os mecanismos adotados e os critérios para sua atualização.
c) Quando houver impasse no decorrer do contrato, se solicitado, fornecer ao
consumidor laudo detalhado com cópia de toda a documentação relativa
às questões de impasse.
d) Garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador para
definição dos casos de aplicação das regras de regulação, no prazo
máximo de 01 dia útil a partir do momento da solicitação ou em prazo
inferior quando caracterizar urgência.
e) Quando houver divergência médica ou odontológica a respeito da
autorização prévia, garantir a definição do impasse através da junta
constituída pelo profissional solicitante (ou nomeado pelo usuário), por
médico da operadora e por um terceiro (escolhido em comum acordo
pelos profissionais acima nomeados), cuja remuneração ficará a cargo da
operadora.
f) Quando houver participação do consumidor nas despesas decorrentes da
realização de procedimentos, informar previamente à rede credenciada
e/ou referenciada em forma de franquia.
g) Em caso de internação, quando optar por fator moderador, estabelecer
valores prefixados por procedimentos e/ou patologias, que não poderão
sofrer indexação, cujos valores devem ser expressos em reais.
O art. 2º da mesma resolução indica o que as operadoras não podem fazer:
a) Impedir ou dificultar o atendimento em situações de urgência e
emergência.
b) Limitar a assistência, adotando valores máximos de remuneração para
procedimentos, exceto as previstas em contratos com cláusulas de
reembolso.
c) Diferenciar por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações
dentro do mesmo plano.
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d) Negar autorização para a realização de um procedimento, exclusivamente
porque o profissional solicitante não pertence à rede credenciada da
operadora.
e) Definir coparticipação ou franquia no valor integral do procedimento a ser
realizado pelo usuário, ou criar fatores de restrição que dificultem o acesso
aos serviços.
f) Limitar, em forma de percentual por evento, os casos de internação,
exceto as definições especificadas em saúde mental.
g) Reembolsar o consumidor as despesas médicas efetuadas através do
sistema de livre escolha, em valor inferior ao pago diretamente na rede
credenciada ou referenciada.
h) Exercer qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética
Médica ou Odontológica.
i) Exercer qualquer atividade que caracterize conflito com as disposições
legais em vigor.
A experiência indica que as operadoras de plano de saúde:
a) Negam cobertura de internação e exames laboratoriais;
b) Restrição no período de internação.
c) Aumento desproporcional no valor da mensalidade do beneficiário, quando
ele completa 60 anos de idade.
d) Negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de que a
natureza do medicamento é experimental ou não está previsto no rol de
procedimentos da ANS.
Caso a administradora ou a operadora não cumpram com a cláusula
contratual, resta propor ação judicial.
5. Política nacional das relações de consumo
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O artigo 170, inciso V, da Constituição Federal explicita que o legislador
constituinte, ao tratar da ordem econômica e financeira, entendeu que um dos
princípios gerais da atividade econômica é a defesa do consumidor: “A ordem
econômica, fundada na valorização do trabalho humano e na livre iniciativa, tem por
fim assegurar a todos existência digna, conforme os ditames da justiça social,
observados os seguintes princípios: (...) V – defesa do consumidor”.
Ficou claro para a sociedade brasileira que a ordem econômica, fundada na
valorização do trabalho humano e na livre iniciativa, deve ter por fim assegurar a
todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social, observando o
princípio da defesa do consumidor, agora direito fundamental do cidadão brasileiro.
A Lei n. 8.078, de 11 de setembro de 1990, chamada de Código de Defesa do
Consumidor, nasceu com a especial tarefa de regular as relações jurídicas de
consumo, considerando a desigualdade que se apresentava entre o fornecedor (e
assemelhados) e o consumidor (destinatário final).
Para regulamentar as relações de consumo, o CDC dedicou o capítulo II à
política nacional de relações de consumo, tendo por objetivo o atendimento das
necessidades dos consumidores, o respeito à dignidade, saúde e segurança, a
proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem
como a transparência e harmonia das relações de consumo.
Para tanto, essa política de proteção deve atender aos seguintes princípios:
a) Reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de
consumo: o consumidor certamente é aquele que não dispõe de controle
sobre os bens de produção e, por conseguinte, deve submeter-se ao
poder dos titulares destes. (Responsabilidade objetiva e inversão do ônus
da prova)
b) Ação governamental no sentido de proteger efetivamente o
consumidor: esses objetivos devem ser alcançados por iniciativa direta,
por incentivos à criação e desenvolvimento de associações
representativas, pela presença do Estado no mercado de consumo e pela
garantia dos produtos e serviços com padrões adequados de qualidade,
segurança, durabilidade e desempenho. Cabe ao Estado não apenas
desenvolver atividades no sentido da política nacional de relações de
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consumo, com a instituição de órgãos públicos de defesa do consumidor e
incentivo à criação de associações civis representativas, mas, no campo
da ação efetiva, cabe a ele regular o mercado, mediante a assunção de
faixas de produção não atingidas pela iniciativa privada, intervindo quando
haja distorções, sem falar no zelo pela qualidade, segurança, durabilidade
e desempenho dos produtos e serviços oferecidos ao público consumidor.
c) Harmonização dos interesses dos participantes das relações de
consumo: visa à compatibilização da proteção do consumidor com a
necessidade de desenvolvimento econômico e tecnológico, de modo a
viabilizar os princípios nos quais se funda a ordem econômica (art. 170 da
CF), sempre com base na boa-fé e equilíbrio nas relações entre
consumidores e fornecedores.
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6. MODELOS DAS PEÇAS
6.1. PRIMEIRA PETIÇÃO INICIAL
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ____ VARA CÍVEL
DA COMARCA DE _____________
PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – ARTIGO 300 DO CPC
ULPIANO DE SOUSA, brasileiro, casado, comerciante,
portador da Cédula de Identidade RG n. [...], devidamente inscrito no CPF/MF sob o
n. [...], e-mail ulpiano@sousa.com.br, residente e domiciliado na Rua [...] n. [...], no
bairro de [...], CEP [...], nesta Capital, e de ULPIANA DE SOUSA, brasileira, casada,
professora, portadora da Cédula de Identidade RG n. [...], devidamente inscrita no
CPF/MF sob o n. [...], e-mail ulpiana@sousa.com.br, residente e domiciliada na Rua
[...] n. [...], no bairro de [...], CEP [...], nesta Capital, vêm, respeitosamente, à
presença de Vossa Excelência, por meio de seus advogados e bastantes
procuradores que esta subscrevem (instrumento de mandato em anexo), com fulcro
no art. 1º, III, art. 3º IV, art. 6º e art. 197 da CF, na Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de
Saúde), o art. 4º, III, art. 6º,III e VIII, art. 42 e art. 51, IV, X, XV e § 1º todos do CDC,
bem como no art. 300 do CPC e na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça,
propor
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AÇÃO REVISIONAL DE MENSALIDADES DE PLANOS DE SAÚDE CUMULADA
COM DECLARATÓRIA DE CLÁUSULA ABUSIVA c/c REPETIÇÃO DE INDÉBITO
E COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
em face de OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, com sede na Avenida [...] n.
[...], no bairro de [...], CEP [...], 01310-932, devidamente inscrita no CNPJ sob o n.
[...], sem e-mail de contato no sítio, pelos motivos de fato e de direito abaixo
articulados:
I – DOS FATOS E DO DIREITO
1. Em 02/12/10, o requerente firmou contrato de plano de saúde
com a requerida referente à prestação de serviços médicos hospitalares. Explicita
que é titular do plano de saúde e que há mais três dependentes, a saber: Fulada de
Tal, Sicrana de Tal e Beltrana de Tal. O valor inicial do plano era de R$ 2.558,29
(dois mil, quinhentos e cinquenta e oito reais e vinte e nove centavos). É importante
salientar que os valores das mensalidades indicadas no boleto variam de acordo
com a idade de cada um deles. O quadro abaixo demonstra a evolução dos
aumentos aplicados ao contrato no período de 05/12/10 a 02/02/2017:
ULPIANO R$ 894,86
FULANA R$ 894,86
BELTRANA R$ 366,46
SICRANA R$ 402,11
TOTAL GERAL R$ 2.558,29
INÍCIO PAGAMENTO DO PLANO DE SAÚDE
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DATA ULPIANO FULANO BELTRANO SICRANO REAJUSTE VALOR
05/12/10
894,86
894,86
366,46
402,11
2.558,29
03/01/11
894,86
894,86
366,46
402,11
2.558,29
09/02/11
894,86
894,86
366,46
402,11
2.558,29
05/03/11
894,86
894,86
366,46
402,11
2.558,29
05/04/11
894,86
894,86
366,46
402,11
2.558,29
05/05/11 894,86 894,86 366,46 438,79
9,12% Faixa
etária
Beltrano
05/06/11
894,86
894,86
366,46
438,79
07/07/11
894,86
894,86
366,46
438,79
02/08/11
894,86
894,86
366,46
438,79
02/09/11
894,86
894,86
366,46
438,79
Prof. Joseval Martins Viana –
19
02/10/11
894,86
894,86
366,46
438,79
02/11/11
894,86
894,86
366,46
438,79
02/12/11
894,86
894,86
366,46
438,79
Aumento
anual (8,06%)
2.804,13
02/01/12
894,86
894,86
366,46
438,79
02/02/12
894,86
894,86
366,46
438,79
02/03/12
894,86
894,86
366,46
438,79
03/04/12
894,86
894,86
366,46
438,79
02/05/12
894,86
894,86
366,46
438,79
03/07/12
894,86
894,86
366,46
438,79
02/08/12
894,86
894,86
366,46
438,79
02/09/12
894,86
894,86
366,46
438,79
Prof. Joseval Martins Viana –
20
02/10/12 894,86 894,86 366,46 438,79
02/11/12 894,86 894,86 366,46 438,79
Aumento
anual
27,35%
2.804,13
02/12/12 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80
3.304,75
02/01/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80 3.304,75
02/02/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80
05/03/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80
02/04/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80
02/05/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80
02/06/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80
02/07/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80
02/08/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80 3.304,75
02/09/13 Cobrança Indevida 6.660,64
02/10/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80 3.304,75
Prof. Joseval Martins Viana –
21
02/11/13 1.139,61 1.139,61 466,73 558,80
Aumento
anual
16%
3.304,75
04/12/13 1.321,95 1.321,95 541,41 648,21
3.833,52
02/01/14 1.321,95 1.321,95 541,41 648,21
3.833,52
02/02/14 1.321,95 1.321,95 541,41 648,21
3.833,52
02/03/14 1.321,95 1.321,95 541,41 648,21
3.833,52
02/04/14 1.321,95 1.321,95 541,41 648,21
3.833,52
02/05/14 1.321,95 1.321,95 541,41 648,21
3.833,52
02/06/14 1.321,95 1.321,95 541,41 648,21
3.833,52
02/07/14 1.321,95 1.321,95 595,72 648,21
Aumento FE
Sicrano
(10,03%)
3.888,83
02/08/14 1.321,95 1.321,95 595,72 648,21 3.888,83
02/09/14 1.321,95 1.321,95 595,72 648,21 3.888,83
Prof. Joseval Martins Viana –
22
03/10/14 1.321,95 1.321,95 595,72 648,21 3.888,83
03/11/14 1.321,95 1.321,95 595,72 648,21 17,14% 3.888,83
02/12/14 1.548,54 1.548,54 697,83 759,32 4.554,23
02/01/15 1.548,54 1.548,54 697,83 759,32 4.554,23
02/02/15 1.548,54 1.548,54 697,83 759,32 2,4% 4.554,23
02/03/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 4.663,52
02/04/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 4.663,52
02/05/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 4.663,52
02/06/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 4.663,52
02/07/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 4.663,52
02/08/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 4.663,52
02/09/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 4.663,52
Prof. Joseval Martins Viana –
23
02/10/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 4.663,52
02/11/15 1.585,71 1.585,71 714,56 777,54 16,37% 4.663,52
02/12/15 1.845,30 1.845,30 831,54 904,83 5.426,97
02/01/16 1.845,30 1.845,30 831,54 904,83 5.426,97
02/02/16 1.845,30 1.845,30 831,54 904,83 5.426,97
02/03/16 1.845,30 1.845,30 831,54 904,83 5.426,97
02/04/16 1.845,30 1.845,30 831,54 904,83 5.426,97
02/05/16 1.845,30 1.845,30 831,54 1.845,50 FE (SICRANO)
103,96% 6.367,44
02/06/16 1.845,30 1.845,30 831,54 1.845,50 6.367,44
02/07/16 1.845,30 1.845,30 831,54 1.845,50 6.367,44
02/08/16 1.845,30 1.845,30 831,54 1.845,50 6.367,44
02/08/16 1.845,30 1.845,30 831,54 1.845,50 6.367,44
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24
02/10/16 1.845,30 1.845,30 831,54 1.845,50 6.367,44
02/11/16 1.845,30 1.845,30 831,54 1.845,50 6.367,44
02/12/16 1.845,30 1.845,30 831,54 1.845,50 21% 6.367,44
02/01/17 2.232,82 2.232,82 1.006,17 2.232,82 7.770.63
02/02/17 2.232,82 2.232,82 1.006,17 2.232,82 7.770.63
2. Ao longo do contrato, a requerida aplicou vários reajustes sem
explicitar como chegou aos índices praticados, majorando a mensalidade do plano
de saúde do requerente. Em 02-11-12, houve um aumento anual de 27,35%. Em 02-
09-13, uma cobrança indevida de R$ 3.355,79 (três mil quinhentos e cinquenta e
cinco reais e setenta e nove centavos) cujo valor não foi restituído até agora ao
requerente. Em 02-11-13, houve um aumento anual de 16%. Em 03-11-14, outro
aumento anual de 17,14%. Em 04-02-15, reajuste de 2,4%. Em 02-11-15, aumento
anual de 16,37%. Em 02-05-16, houve um aumento de 103,96% referente à faixa
etária da Sra. Fulana. Por fim, um aumento de 24% referente ao aumento anual de
24%. Atualmente, o requerente paga o valor mensal de R$ 7.770,63 (sete mil
setecentos e setenta reais e seiscentos e sessenta e três reais).
4. Em primeiro lugar, o requerente insurge-se contra índices dos
aumentos anuais aplicados ao contrato, porque a requerida não explicitou de forma
clara e transparente como chegou neles. Em segundo lugar, o requerente também
não concorda com o aumento de 103,96% aplicado à faixa etária da dependente,
uma vez que está acima do permitido legal, segundo o art. 15 da Lei n. 9.656/98 e
pela Resolução Normativa n. 63/2003 da ANS.
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25
5. O quadro abaixo indica a evolução dos índices de reajuste de
acordo com a legislação:
REAJUSTES LEGAIS - Cálculo da Faixa Etária – Art. 15 da Lei n. 9.656/98 e
Resolução Normativa n. 63/2003 da ANS.
DATA ULPIANOO FULANOA BELTRANOCA SICRANO REAJUSTE VALOR
05/12/10
894,86
894,86
366,46
402,11
2.558,29
03/01/11
894,86
894,86
366,46
402,11
2.558,29
09/02/11
894,86
894,86
366,46
402,11
2.558,29
05/03/11
894,86
894,86
366,46
402,11
2.558,29
05/04/11
894,86
894,86
366,46
402,11
2.558,29
05/05/11
894,86
894,86
366,46
438,79
9,12% FE
Fulana
05/06/11
894,86
894,86
366,46 438,79
07/07/11
894,86
894,86
366,46 438,79
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26
02/08/11
894,86
894,86
366,46 438,79
02/09/11
894,86
894,86
366,46 438,79
02/10/11
894,86
894,86
366,46 438,79
02/11/11
894,86
894,86
366,46 438,79
02/12/11
894,86
894,86
366,46 438,79 Aumento
anual (8,06%)
2.804,13
02/01/12
894,86
894,86
366,46 438,79
02/02/12
894,86
894,86
366,46 438,79
02/03/12
894,86
894,86
366,46 438,79
03/04/12
894,86
894,86
366,46 438,79
02/05/12
894,86
894,86
366,46 438,79
03/07/12
894,86
894,86
366,46 438,79
366,46 438,79
Prof. Joseval Martins Viana –
27
02/08/12 894,86 894,86
02/09/12
894,86
894,86
366,46 438,79
02/10/12
894,86
894,86
366,46 438,79
02/11/12
894,86
894,86
366,46
438,79
Aumento
anual
7,93%
02/12/12 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78
02/01/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78
02/02/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78
05/03/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78
02/04/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78
02/05/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78
02/06/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78
02/07/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78
02/08/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78
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28
02/09/13 Cobrança Indevida 6.660,64
02/10/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78
02/11/13 956,83 956,83 395,53 473,59 2.782,78
04/12/13 956,83 956,83 393,53 473,59 Aumento
anual
9,65%
02/01/14 1.049,17 1.049,17 431,51 519,30 3.049,15
02/02/14 1.049,17 1.049,17 431,51 519,30 3.049,15
02/03/14 1.049,17 1.049,17 431,51 519,30 3.049,15
02/04/14 1.049,17 1.049,17 431,51 519,30 3.049,15
02/05/14 1.049,17 1.049,17 431,51 519,30 3.049,15
02/06/14 1.049,17 1.049,17 431,51 519,30 3.049,15
02/07/14 1.049,17 1.049,17 474,80 519,30 Aumento FE
Sicrana
Prof. Joseval Martins Viana –
29
(10,03%)
02/08/14 1.049,17 1.049,17 474,80 519,30 3.092,44
02/09/14 1.049,17 1.049,17 474,80 519,30 3.092,44
03/10/14 1.049,17 1.049,17 474,80 519,30 3.092,44
03/11/14 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 9,65% 3.390,86
02/12/14 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86
02/01/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86
02/02/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86
02/03/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86
02/04/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86
02/05/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86
02/06/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86
02/07/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86
Prof. Joseval Martins Viana –
30
02/08/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86
02/09/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86
02/10/15 1.150,41 1.150,41 520,62 569,42 3.960,86
02/11/15 1.338,74 1.338,74 605,85 662,64 16,37% 3.945,97
02/12/15 1.338,74 1.338,74 605,85 662,64
3.945,97
02/01/16 1.338,74 1.338,74 605,85 662,64 3.945,97
02/02/16 1.338,74 1.338,74 605,85 662,64 3.945,97
02/03/16 1.338,74 1.338,74 605,85 662,64 3.945,97
02/04/16 1.338,74 1.338,74 605,85 662,64 3.945,97
02/05/16 1.338,74 1.338,74 605,85 1.000,59 FE (SICRANA)
51%
4.283,92
02/06/16 1.338,74 1.338,74 605,85 1.000,59 4.283,92
02/07/16 1.338,74 1.338,74 605,85 1.000,59 4.283,92
02/08/16 1.338,74 1.338,74 605,85 1.000,59
Prof. Joseval Martins Viana –
31
4.283,92
02/08/16 1.338,74 1.338,74 605,85 1.000,59
4.283,92
02/10/16 1.338,74 1.338,74 605,85 1.000,59
4.283,92
02/11/16 1.338,74 1.338,74 605,85 1.000,59 4.283,92
02/12/16 1.619,88 1.619,88 733,08 1.210,72 21% 5.183,36
02/01/17 1.619,98 1.619,68 733,08 1.210,72 5.183,36
02/02/17 1.619,98 1.619,68 733,08 1.210,72 5.183,36
6. Como se pode observar, a requerida está cobrando acima do
pactuado. O requerente deveria pagar R$ 5.183,36 (cinco mil cento e oitenta e três
reais e trinta e seis centavos), mas está pagando indevidamente R$ 7.770,63 (sete
mil setecentos e setenta reais e sessenta e três centavos). Observe-se que há uma
diferença de R$ 2.587,27 (dois mil quinhentos e oitenta e sete reais e vinte e sete
centavos). Uma vez que a requerida colocou o requerente em desvantagem
econômica, houve desrespeito ao art. 51, IV, XV, § 1º, III, do CDC.
7. A requerida não explicitou ao requerente se o reajuste anual
deu-se pelo índice financeiro e/ou por índice de sinistralidade. Para justificar o
aumento previsto no contrato, é vedada à requerida simplesmente aplicar o aumento
anual sem informar o consumidor sobre a planilha de custo ou de sinistralidade.
Nesse caso, a requerida desrespeitou o princípio da informação que se encontra
registrado no art. 6º, inc. III, do CDC.
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32
8. Uma vez que a requerida não justificou o índice aplicado com
base no reajuste financeiro e/ou sinistralidade, colocou em desequilíbrio o contrato,
transgredindo o art. 39, incs. V e X do CDC.
9. É importante salientar que o índice de aumento dado ao plano
da Sra. Fulana desrespeitou o art. 15 da Lei n. 9.656/98 e Resolução Normativa n.
63/2003 da ANS. Note-se que o aumento da faixa etária da Sra. Fulana é de 51% e
não de 103,96%.
Cálculo da Faixa Etária – Art. 15 da Lei n. 9.656/98 e Resolução Normativa n.
63/2003 da ANS.
Base de cálculo: arts. 2º e 3º da Resolução Normativa n. 63/2003 da ANS
Art. 2º Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando-se a
seguinte tabela:
I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;
II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;
III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;
IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;
V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;
VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;
VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;
VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos;
IX - 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos;
X - 59 (cinquenta e nove) anos ou mais.
Art. 3º Os percentuais de variação em cada mudança de faixa
etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições:
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33
I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser
superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;
II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não
poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
III – as variações por mudança de faixa etária não podem
apresentar percentuais negativos
II - A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas
não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima
faixas: o valor apurado deverá ser igual ou inferior a essa diferença.
ÍNDICES DE AUMENTO DE FAIXA ETÁRIA DO CONTRATO FIRMADO PELOS
DEMANDANTES
FAIXA ETÁRIA
PORCENTAGEM - VARIAÇÃO
0 a 18 anos
19 a 23 anos 18,94%
24 a 28 anos 21,89%
29 a 33 anos 25,18%
34 a 38 anos 2,00%
39 a 43 anos 4,10%
44 a 48 anos 27,14%
49 a 53 anos 10,03%
54 a 58 anos 9,12%
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59 anos ou mais 103,96%
FÓRMULA DA BASE DE CÁLCULO COM BASE NO ART. 15 DA LEI N. 9.656/98
E RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 63/2003 DA ANS.
FAIXA DA 7ª A 10ª (Art. 3º da Resolução 63/2003 da ANS e Art. 15 da Lei n.
9.656/98)
44 a 48 anos 27,14%
49 a 53 anos 10,03%
54 a 58 anos 9,12%
59 anos ou mais 103,96%
TOTAL 150,25%
1ª a 7ª FAIXA (INCISO III, ART. 3º DA RESOLUÇÃO N. 63/2003)
0 a 18 anos
19 a 23 anos 18,94%
24 a 28 anos 21,89%
29 a 33 anos 25,18%
34 a 38 anos 2,00%
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39 a 43 anos 4,10%
44 a 48 anos 27,14%
TOTAL 99,25%
RESULTADO FINAL: 150,25% - 99,25% = 51%
Isso significa que o aumento para a Sra. Fulana , ao completar 59 anos de
idade, deveria ser 51% e não 103,25%.
10. O requerente utilizou as regras para elaboração do cálculo
duas decisões recentes do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. No
julgamento do Recurso de Apelação n. 1007962-39.2014.8.26.0011 da Comarca de
São Paulo, a 28ª Câmara Extraordinária do Direito Privado fez o seguinte cálculo
sobre aumento da faixa etária, com base na seguinte faixa etária apresentada ao
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, servindo de metodologia para o cálculo
do requerente:
PLANO ESPECIAL – FAIXA ETÁRIA
Até 18 anos 0%
De 19 a 23 anos 65,81%
De 24 a 28 anos 1,00%
De 29 a 33 anos 2,18%
De 34 a 38 anos 2,03%
De 39 a 43 anos 1,03%
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De 44 a 48 anos 38,85%
De 49 a 53 anos 27,16%
De 54 a 58 anos 1,89%
59 anos ou mais 89,07%
11. O Desembargador Mauro Conti Machado explicitou o
seguinte:
“Analisando a referida cláusula 14.3, constata-se, de plano, que esta
se encontra absolutamente dissociada da legislação atinente à
espécie, pois, aplicando-se as regras contidas no artigo 3º, da
Resolução Normativa n. 63/2003, especialmente o inciso II, vê-se que
a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas é superior
àquela acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
O cálculo é simples: a somatória dos percentuais previstos a partir dos
44 anos até os 59 anos de idade do usuário perfaz o montante de
156,97%. Em contrapartida, somando-se da primeira à sétima faixa,
tem-se o resultado de 110,90%, ultrapassando, assim, o limite
possível, previsto na referida Resolução.
Não bastasse, há inequívoca ofensa, também, à legislação
consumerista, plenamente aplicável à espécie (Súmula n. 469, do E.
Superior Tribunal de Justiça).
O artigo 51, V, da Lei n. 8.078 de 1.990 é claro ao considerar nulas, de
pleno direito, as cláusulas que ‘estabeleçam obrigações consideradas
iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade.’
Assim, não há que discutir a ilegalidade do reajusto imposto, que no
caso deve ser reduzido. A somatória da sétima à décima faixa etária
importa 156,97% logo, a diferença apurada é de 110,90% e o índice
Prof. Joseval Martins Viana –
37
de aumento a ser aplicado na faixa etária de 59 anos é de 43% (sic),
devolvendo-se eventuais valores cobrados a maior.”
12. Foi exatamente essa base de cálculo que o requerente
empregou para demonstrar, repise-se, que o aumento de faixa etária para a Sra.
Fulana é de 51%.
II – DO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – ART. 300 DO CPC
13. O objeto do litígio pode ser dividido da seguinte forma:
a) ilegalidade de cláusula de reajuste por sinistralidade ou
reajuste financeiro, quando não forem devidamente comprovadas, aplicando-se os
índices da ANS da seguinte forma:
a.1 – reajuste em 02-12-11 (8,06% - sem abusividade)
a.2 – reajuste em 02-11-12 (27,35% - índice abusivo –
sinistralidade que deve ser comprovada sob pena de aplicação do índice de 7,93%
da ANS);
a.3 – reajuste em 02-11-13 (16% - índice abusivo – sinistralidade
que deve ser comprovada sob pena de aplicação do índice de 9,04% da ANS);
a.4 – reajuste em 03-11-14 (17,14% - índice abusivo –
sinistralidade que deve ser comprovada sob pena de aplicação do índice de 9,65%
da ANS);
a.5 – reajuste em 02-02-15 (reajuste de 2,4% sem previsão
contratual – deve ser excluído);
a.6 – reajuste de 02-11-15 (reajuste de 16,37% - índice sem
abusividade – comparação feita com o índice de 13,55% da ANS);
a.7 – reajuste em 02-12-16 (reajuste de 21% - índice abusivo –
sinistralidade que deve ser comprovada sob pena de aplicação do índice de 13,57%
da ANS).
Prof. Joseval Martins Viana –
38
b) Devolução da quantia de R$ 3.877,76 pagos a maior em
02/09/14, quando a requerida cobrou R$ 6.660,54 ao invés de R$ 2.782,78.
c) Erro de cálculo majorando de forma abusiva o valor da
mensalidade final do requerente, quando a requerida aplicou 103,16% ao invés de
51% quando a Sra. Fulana completou 59 anos de idade, devendo devolver a
diferença.
d) Sabe-se que os índices da alínea “a” não comportam
concessão de tutela provisória de urgência, porque estão previsto no contrato. Dar-
se-á a ilegalidade se a requerida não demonstrar como chegou a esses valores,
desrespeitando, portanto, o princípio da informação, contido no art. 6º, inciso III, do
Código de Defesa do Consumidor.
14. A tutela de provisória de urgência poderá ser concedida para
determinar à requerida a readequação do índice de 103,96% para 51%, conforme
demonstrado, reduzindo o valor da mensalidade do requerente de R$ 7.770,63 para
R$ 5.183,36. O art. 300 do CPC dispõe que: “A tutela de urgência será concedida
quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de
dano ou o risco ao resultado útil do processo.”
15. Os elementos que evidenciam a probabilidade do direito do
requerente encontram-se fundamentado no cálculo realizado com base na decisão
do Tribunal de Justiça no processo supramencionado, com fundamento no art. 15 da
Lei n. 9.656/98 e na Resolução Normativa n. 63/2003 da ANS.
16. O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
fundamenta-se no fato de o requerente não conseguir aguardar o julgamento final da
ação sem se tornar inadimplente em razão dos índices de aumento dados nas
mensalidades do plano. Caracterizados os requisitos do art. 300 do CPC, o
magistrado poderá conceder a tutela provisória de urgência para proteger o direito
do requerente, reduzindo, portanto, a mensalidade.
III – DOS PEDIDOS
Prof. Joseval Martins Viana –
39
- DO PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
Ex positis requer a Vossa Excelência que se digne de conceder
a tutela provisória de urgência, com fundamento no art. 300 do CPC, inaudita altera
parte, na forma liminar, para determinar à requerida que reduza o valor da
mensalidade do requerente de 7.770,63 (sete mil setecentos e setenta reais e
sessenta e três centavos) para R$ 5.183,36 (cinco mil cento e oitenta e três reais e
trinta e seis centavos), conforme fundamentação.
Concedida a tutela para fixar o valor mensal supraindicado,
sejam fixadas as “astreintes” a fim de compelir a requerida a cumprir a determinação
judicial, requerendo que o valor da multa diária seja estabelecido por este juízo.
- DOS DEMAIS PEDIDOS
Requer ainda que:
a) seja declarada a abusividade dos índices dos seguintes anos:
reajuste em 02-11-12 (27,35% - índice abusivo – sinistralidade que deve ser
comprovada sob pena de aplicação do índice de 7,93% da ANS); reajuste em 02-11-
13 (16% - índice abusivo – sinistralidade que deve ser comprovada sob pena de
aplicação do índice de 9,04% da ANS); reajuste em 03-11-14 (17,14% - índice
abusivo – sinistralidade que deve ser comprovada sob pena de aplicação do índice
de 9,65% da ANS); reajuste em 02-02-15 (reajuste de 2,4% sem previsão contratual
– deve ser excluído); reajuste em 02-12-16 (reajuste de 21% - índice abusivo –
sinistralidade que deve ser comprovada sob pena de aplicação do índice de 13,57%
da ANS) com o escopo de equilibrar o contrato. Segue o link da tabela da ANS para
conferência.
http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/716-
reajuste-autorizado-as-operadoras-que-assinaram-termo-de-compromisso
b) Seja declara a abusividade do índice de 103,25% na
mudança de faixa etária da Sra. Fulana, determinando-se a aplicação correta de
51%.
Prof. Joseval Martins Viana –
40
c) Sejam restituídos os valores pagos a maior, devidamente
corrigidos.
Requer que, ao final da demanda, seja confirmada a tutela
provisória de urgência e os pedidos do requerente sejam julgados procedentes,
determinando-se que os reajustes obedecem àqueles indicados pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), durante o contrato.
Requer a citação da requerida por meio de seu representante
legal, de acordo com o art. 246, inciso I, do CPC, ou art. 246, § 1º, do CPC.
Nos termos do art. 319, inc. VII, do CPC, o requerente esclarece
que não opta pela audiência de conciliação ou mediação. O art. 4º e o art. 139,
inciso II, do CPC preveem o direito das partes à celeridade processual e dever do
Magistrado de velar por esta celeridade. Marcar audiência de conciliação ou
mediação atrasará o andamento do feito e gerará despesas, visto que o requerente
terá de se deslocar até à audiência para ratificar que não deseja o acordo. Além do
mais, se houver interesse futuro de haver conciliação, esta poderá ser realizada em
qualquer fase processual, segundo o art. 3º, § 3º, do CPC.
Requer prioridade no andamento do feito, com base no art.
1.048 do CPC e art. 71 do Estatuto do Idoso, uma vez que o requerente conta com
mais de 60 anos de idade.
Por fim, requer a Vossa Excelência a inversão do ônus da prova,
nos termos do art. 6º, inc. VIII, do CDC.
Protesta pela juntada dos comprovantes dos recolhimentos das
custas e demais despesas processuais.
Protesta provar o alegado por todos os meios de prova
permitidos em direito.
Dá-se à causa o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para
efeitos fiscais.
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Termos em que pede deferimento. Local e data. Assinatura, nome e OAB
6.2. PETIÇÃO INICIAL – MODELO 02
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL
DA COMARCA DE ______________
PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – ART. 300 DO CPC
FULANO DE TAL, brasileiro, casado, autônomo, portador
do RG/SP n. [...], inscrito no CPF/MF sob nº [...], email fulano@sicrano.com.br,
residente e domiciliado na Rua [...] n. [...], no bairro de [...], nesta Capital, CEP [...],
por intermédio de seus advogados e bastante procuradores que esta subscrevem
(instrumento de mandato incluso), vem, mui respeitosamente, perante Vossa
Excelência propor a AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA
Prof. Joseval Martins Viana –
42
LEONINA EM RAZÃO DE AUMENTO ABUSIVO DE MENSALIDADES COM
PEDIDO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
em face de OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, pessoa jurídica de direito
privado devidamente inscrita no CNPJ n. [...], estabelecida na Rua [...] n. [...], no
bairro de [...[, CEP [...], sem indicação de endereço eletrônico, pelos motivos de fato
e de direito abaixo articulados:
I – DOS FATOS
1. Em 01/02/10, o autor firmou com a ré o contrato de n.
[...], referente à prestação de serviços médico-hospitalares. Ao longo do contrato, o
autor sempre cumpriu com suas obrigações financeiras, pagando pontualmente as
mensalidades, de acordo com os documentos em anexo.
2. Durante a vigência contratual, a ré aplicou índices de
aumento abusivos que desequilibraram a equidade do contrato, aumentando o valor
da mensalidade. O autor explicita que o plano de saúde era denominado Plano
Especial. Em 01/06/2000, além do autor, estavam no plano de saúde a esposa e os
dois filhos. Com os aumentos abusivos aplicados pela ré nas mensalidades do plano
de saúde, em 01/04/2000, a esposa do autor foi excluída do plano. Em 01/04/16,
houve a exclusão dos dependentes, passando o autor para Plano Básico. Ora,
Excelência, tudo em vão, porque os aumentos continuaram e, agora, quem não tem
condições de pagar o plano é o próprio autor.
3. Veja o quadro a seguir dos aumentos aplicados às
mensalidades dos planos de saúde do autor:
DATA VALOR ÍNDICE AUMENTO
18/01/2008 R$ 388,62 16,06%
18/02/2010 R$ 451,00 (7,7%)
27/08/2010 R$ 484,80 (12,90%)
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23/08/2011 R$ 547,32 (11,82%)
18/09/2012 R$ 612,00 (8,738%)
23/09/2013 R$ 665,48 (20,135%)
18/09/2014 R$ 799,48
(66,708%) – Mudança
Faixa Etária Não
Prevista no Contrato
18/04/2014 (SA) R$ 1.332,80 (29,669%)
29/09/2015 R$ 1.728,24 (mudança de categoria)
29/03/2015 R$ 1.555,42
08/04/2016 R$ 1.060,56 (mudança de categoria)
20/10/2016 R$ 1.375,62 (29,7069%)
Total Geral R$ 72.569,62
AUMENTOS DE ACORDO COM A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS)
DATA VALOR
ÍNDICE AUMENTO
ANS
18/01/2008 R$ 388,62 %
18/01/2009 R$ 414,95 6,76%
18/02/2010 R$ 443,00 6,73%
18/02/2011 R$ 472,82 7,69%
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18/02/2012 R$ 509,18 7,93%
18/02/2013 R$ 549,56 9,04%
18/02/2014 R$ 660,74 9,65% + 9,65%
18/02/2015 (SA) R$ 750,27 13,55%
08/04/2016 R$ 852,08 13,57%
Total Geral R$ 60.491,40
3. Diante desse aumento, o autor solicitou à ré que lhe
enviasse o detalhamento dos aumentos, contudo, foi-lhe negado o pedido, conforme
demonstram os documentos em anexo.
4. Ao ler o contrato, o autor encontrou a seguinte fórmula
a ser aplicado no aumento anual:
Cláusula 16. REAJUSTE DO PRÊMIO DO SEGURO
16.1 O valor do prêmio do seguro será reajustado a cada 12 (doze)
meses, no mínimo, de maneira cumulativa, considerando os fatores apurados para
reajuste financeiro, reajuste técnico do prêmio e reajuste em função da sinistralidade
da apólice.
16.2. O índice de reajuste por sinistralidade (IRS) será apurado
conforme fórmula a seguir:
IRS = SS
PE x 0,70
Onde:
IRS = Índice de reajuste por sinistralidade do período
Prof. Joseval Martins Viana –
45
SS = Soma dos sinistros do período
PE= Soma dos prêmios emitidos do período
0,70 = Índice Máximo de Sinistralidade, para garantia do equilíbrio técnico atuarial da
apólice.
16.3. No primeiro ano de vigência do seguro, a necessidade de
eventual reajuste em função da sinistralidade será apurada no 11º (décimo primeiro)
mês, tomando-se por base as informações de prêmios e sinistros a partir do 5º
(quinto) mês de vigência do seguro.
5. Ora Excelência, a fórmula foge ao conhecimento do
homem médio. Além disso, o réu não informou ao autor os aumentos de prêmios e
sinistros. Quando o autor solicitou ao réu que lhe informasse o índice de
sinistralidade a fim de tentar entendê-lo aplicando-o na fórmula supramencionada, o
réu não lhe respondeu.
II – DO DIREITO
6. O contrato firmado pelas partes submete-se às normas
do Código de Defesa do Consumidor. A Súmula 469 do STJ explicita: “Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” Também se
aplicam ao contrato as diretrizes estabelecidas pela Lei n. 9.656/98.
7. A cláusula 16 que indica o aumento das mensalidades
está eivada de vício, porque não informa de modo adequado e claro sobre o
aumento do preço, de acordo com o art. 6º, inc. III, do CDC. Uma simples leitura da
cláusula “sub judice” dá conta de que a informação sobre o aumento mensal é
totalmente incompreensível e obscura.
8. O consumidor é a parte mais fraca na relação
contratual, porque ele assina um contrato de adesão, tendo de se submeter às
cláusulas dos contratos das operadoras de planos de saúde e não têm o direito de
discutir sobre a elaboração dessas cláusulas nem mesmo receber informações
Prof. Joseval Martins Viana –
46
sobre a sinistralidade que implicam no aumento das mensalidades. Essas decisões
são tomadas unilateralmente pela operadora e pela administradora sem envolver o
beneficiário. Daí a caracterização do contrato de adesão. O art. 54 do CDC define,
assim, o contrato de adesão:
Art. 54 do CDC. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas
tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou
estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou
serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar
substancialmente seu conteúdo.
9. O fato de o beneficiário da operadora do plano de
saúde não poder discutir o conteúdo da cláusula de aumento abusivo torna-a
leonina.
10. O aumento mensal das mensalidades dos planos de
saúde e o aumento em razão da faixa etária são legais. Essa situação jurídica não
torna a cláusula nula, mas o que a torna nula é o aumento abusivo, ou seja, a
majoração excessiva dos valores das mensalidades dos planos de saúde que
obrigam o beneficiário a rescindir o contrato com a operadora dos planos de saúde.
11. Por esse motivo, o art. 4º, inc. I, III e IV, do CDC
explicita que:
A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo
o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito
à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus
interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida,
bem como a transparência e harmonia das relações de
consumo, atendidos os seguintes princípios:
I - reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no
mercado de consumo;
III - harmonização dos interesses dos participantes das
relações de consumo e compatibilização da proteção do
consumidor com a necessidade de desenvolvimento econômico
e tecnológico, de modo a viabilizar os princípios nos quais se
Prof. Joseval Martins Viana –
47
funda a ordem econômica (art. 170, da Constituição Federal),
sempre com base na boa-fé e equilíbrio nas relações entre
consumidores e fornecedores;
VI - coibição e repressão eficientes de todos os abusos
praticados no mercado de consumo, inclusive a concorrência
desleal e utilização indevida de inventos e criações industriais
das marcas e nomes comerciais e signos distintivos, que
possam causar prejuízos aos consumidores.
.
12. O artigo supramencionado explica que a Política
Nacional das Relações de Consumo, entre outros benefícios, objetiva atender às
necessidades dos consumidores, respeitando sua dignidade, sua saúde, protegendo
seus interesses econômicos, observando os seguintes princípios: vulnerabilidade do
consumidor no mercado, harmonização dos interesses dos consumidores na relação
de consumo, a conciliar a proteção do consumidor com a necessidade de
desenvolvimento econômico e tecnológico de modo a viabilizar os princípios nos
quais se apoia a ordem econômica, respeitando a boa-fé e o equilíbrio nas relações
entre consumidor e fornecedor. Por fim, esclarece que se deve impedir e reprimir
eficazmente abusos praticados no mercado de consumo.
13. O beneficiário do plano de saúde é vulnerável; é a
parte mais fraca na relação jurídica contratual e, considerando esse fato, o art. 6º,
inc. V, do CDC preleciona que é direito básico do consumidor modificar cláusulas
contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais que as tornem
excessivamente onerosas.
14. Para garantir a proteção ao consumidor, o art. 39, inc.
V, X e XIII, do CDC dispõe que o fornecedor de produtos, sob pena de prática
abusiva, não pode exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva, elevar
sem justa causa o preço de serviços nem aplicar fórmula ou índice de reajuste
diverso do legal. Nesse sentido:
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE
INSTRUMENTO. REAJUSTE COMPLEMENTAR DE
PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DE ÍNDICE
UNILATERALMENTE ESCOLHIDO. VEDAÇÃO.
Prof. Joseval Martins Viana –
48
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 1- É abusivo
o reajuste de plano de saúde pelo índice que melhor
atende aos interesses do fornecedor, sem que se acorde
ou se dê ao consumidor qualquer informação a respeito
do critério adotado. Agravo regimental improvido. (AgRg
no Ag 1087391/SP, Rel. Ministro Sidnei Beneti, Terceira
Turma, julgado em 16/04/2009, DJe 05/05/2009 - grifou-
se).
AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL. PLANO DE
SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. POSSIBILIDADE.
REAJUSTE ABUSIVO CONFIGURADO. MATÉRIA JÁ
PACIFICADA NESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA
SÚMULA 83. I - A variação unilateral de mensalidades,
pela transferência dos valores de aumento de custos,
enseja o enriquecimento sem causa da empresa
prestadora de serviços de saúde, criando uma situação de
desequilíbrio na relação contratual, ferindo o princípio da
igualdade entre partes. O reajuste da contribuição mensal
do plano de saúde em percentual exorbitante e sem
respaldo contratual, deixado ao arbítrio exclusivo da parte
hipersuficiente, merece ser taxado de abusivo e ilegal.
Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo improvido. (AgRg
no Ag 1131324/MG, Rel. Ministro Sidnei Beneti, Terceira
Turma, julgado em 19/05/2009, DJe 03/06/2009 - grifou-
se)
15. O aumento desproporcional da mensalidade do plano
de saúde é vedado por lei e permite ao autor questionar as cláusulas sem rescindir o
contrato, consoante o teor do § 2º, do art. 51 do CDC: “A nulidade de uma cláusula
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49
contratual abusiva não invalida o contrato, exceto quando se ausência, apesar dos
esforços de integração, decorrer o ônus excessivo a qualquer das partes.”
16. É possível discutir as cláusulas contratuais leoninas
no Judiciário sem invalidar o próprio contrato, visto que tais cláusulas podem ser
consideradas nulas de pleno direito, pois são consideradas abusivas e iníquas,
porque apresentam variação de preço de forma unilateral. Nesse sentido, é o art. 51,
incisos IV e X, do CDC:
“São nulas de pleno de pleno direito, entre outras, as cláusulas
contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços
que: IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas,
abusivas, que coloquem em desvantagem exagerada, ou sejam
incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; X – permitam ao
fornecedor, direta ou indiretamente, variação de preço de
maneira unilateral.”
17. O aumento da mensalidade é exagerada e
excessivamente oneroso. Desequilibra o contrato, e deixa o autor em manifesta
desvantagem contratual. Ademais, essa cláusula n. 16 não possui qualquer
legalidade, uma vez que a incidência do Código de Defesa do Consumidor revela a
ocorrência da relativização da autonomia da vontade dos contratantes. Nesse
sentido, Cláudia Lima Marques explica que:
A vontade das partes manifestada livremente no contrato não é mais o fator decisivo para o Direito, pois as normas do Código instituem novos valores superiores como o equilíbrio e a boa-fé nas relações de consumo. Formado o vínculo contratual de consumo, o novo direito dos contratos opta por proteger não só a vontade das partes, mas também os legítimos interesses e expectativas dos consumidores. O princípio da equidade, do equilíbrio contratual, é cogente; a lei brasileira, como veremos, não exige que a cláusula abusiva tenha sido incluída no contrato por abuso do poderio econômico do fornecedor, como exige a lei francesa, ao contrário, o CDC sanciona e afasta apenas o resultado, o desequilíbrio, não exige um ato reprovável do fornecedor; a cláusula pode ter sido aceita conscientemente pelo consumidor, mas se traz vantagem excessiva para o fornecedor, se é abusiva, o resultado é contrário à ordem pública, contrária às novas normas de ordem pública de proteção do CDC e a autonomia de vontade não prevalecerá (Contratos no Código de Defesa do
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50
Consumidor. 2. ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1995, p. 201-203).
18. O autor não tem condições financeiras de arcar com
o pagamento do plano de saúde, porque o aumento excedeu as expectativas do
próprio mercado econômico. Mesmo excluindo seus familiares, o valor de R$
1.728,24 (mil, setecentos e vinte e oito reais e vinte e quatro centavos) em janeiro
de 2016 reduzido para R$ 1.060,56 (mil e sessenta reais e cinquenta e seis
centavos) em outubro de 2016, com um aumento de 29,69%, já está no valor de R$
1.375,52 (mil, trezentos e setenta e cinco reais e cinquenta e dois centavos).
19. O valor que o réu está exigindo do autor não é o
correto. Além disso, durante o contrato, a ré aplicou aumentos em menos de 12
meses, contrariando as cláusulas de seu próprio contrato. O aumento dado em
18/02/10 (7,7%) e o aumento de 66,7% em 18/04/15 desequilibrou financeiramente o
contrato.
20. Uma vez que a ré não apresentou de forma clara e
adequada de como chegou a essas porcentagens, os aumentos são abusivos.
Devem ser adequados aos índices praticados pela ANS (Agência Nacional de Saúde
Suplementar), considerando, ainda, se houver previsão contratual para multa por
faixa etária, devendo ser calculados desta forma:
18/01/2009 6,76%
18/02/2010 6,73%
18/02/2011 7,69%
18/02/2012 7,93%
18/02/2013 9,04%
18/02/2014 (aumento anual e por idade) 9,65% + 9,65%
18/02/2015 (SA) 13,55%
08/04/2016 13,57%
Prof. Joseval Martins Viana –
51
21. Quando a operadora de plano de saúde se nega a
apresentar o índice de sinistralidade ao beneficiário, este pode requerer a aplicação
do índice de reajuste autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), conforme decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo:
PLANO DE SAÚDE CONTRATO COLETIVO –
REAJUSTE ACIMA DO PERCENTUAL ESTABELECIDO
PELA ANS - INADMISSIBILIDADE - LIMITAÇÃO AO
ÍNDICE DE 11,75% - PRECEDENTES - RECURSO
IMPROVIDO. O entendimento do Tribunal é pacífico no
sentido de que o percentual estabelecido pela Agência
Nacional de Saúde também deve ser observado nos
contratos coletivos (TJSP Agravo de instrumento nº
994.06.069261-0. 3ª Câmara de Direito Privado Relator:
Jesus Lofrano j. 13.7.2010).
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE
SAÚDE. Seguradora que pretende a majoração em
virtude do alegado aumento de sinistralidade Contrato
coletivo que apenas permite o aumento da mensalidade
com base nos índices devidamente autorizados
anualmente pela ANS, a exemplo dos contratos
individuais, ou mediante a comprovação do aumento da
sinistralidade Aumento da sinistralidade que deverá ser
comprovada durante a instrução processual da demanda
de origem, mediante a análise dos documentos contábeis
que deverão ser oportunamente apresentados pela ré -
Recurso provido. Agravo de Instrumento nº 2169136-
05.2016.8.26.0000 – Tribunal de Justiça de São Paulo
22. Razão assiste ao autor, porque o réu simplesmente
requereu informações sobre os índices de aumento, e a ré simplesmente não quis
atender ao pedido formulado, conforme, repise-se, demonstram os documentos em
anexo.
Prof. Joseval Martins Viana –
52
23. Por esse motivo, o autor propôs a presente demanda
com o escopo de reduzir os valores das mensalidades dos planos de saúde desde o
início do contrato o último pagamento, e obter a devolução dos valores pagos a
maior.
III – DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
19. O autor não suportará os reajustes das mensalidades,
porque são abusivos e excessivos, impedindo-o de continuar pagando as
mensalidades. Ao ficar inadimplente, o réu rescindirá o contrato com o autor com
base no descumprimento contratual e nada valerá a sentença, uma vez que o
andamento processual poderá demorar alguns anos.
20. O art. 300 do CPC preleciona que “A tutela de
urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade
do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”
21. A evidência do direito do autor está demonstrada no
documento em anexo que indica a existência de dois aumentos, sendo o primeiro
em 08/04/16 no valor de R$ 1.060,56 (mil e sessenta reais e cinquenta e seis
centavos) e no dia 20/10/2016 no valor de R$ 1.375,52 (mil trezentos e setenta e
cinco reais e cinquenta e dois centavos) em menos de 12 (doze) meses
desrespeitando a cláusula 16.1 que dispõe o seguinte: “O valor do prêmio do seguro
será reajustado a cada 12 (doze) meses, no mínimo, de maneira cumulativa,
considerando os fatores apurados para reajuste financeiro, reajuste técnico do
prêmio e reajuste em função da sinistralidade.”
22. Além disso, o artigo 2º, parágrafo único, da Resolução
Normativa 156, de 08 de junho de 2007, da Agência Nacional de Saúde
Suplementar explicita que nenhum contrato poderá ser reajustado em periodicidade
inferior a doze meses:
Art. 2º Por período de referência entende-se o período de doze meses ao longo do qual poderão ser reajustados os contratos da operadora, observado o princípio da anualidade do reajuste.
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53
Parágrafo único. Por princípio da anualidade do reajuste entende-se que nenhum contrato poderá receber reajuste por variação de custo em periodicidade inferior a 12 (doze) meses.
23. Por isso, neste primeiro momento, entende o autor
que preenche os requisitos para que seja concedida a tutela provisória de urgência
para, neste momento, reduzir a mensalidade de R$ 1.375,52 (mil trezentos e setenta
e cinco reais e cinquenta e dois centavos) para R$ 1.060,56 (mil e sessenta reais e
cinquenta e seis centavos). Nesse sentido:
OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. DECLARATÓRIA - Plano
de saúde - Deferimento da tutela de urgência -
Inconformismo - Desacolhimento - Reajuste
aplicado no porcentual de 17,84% que deve ser afastado
por prudência - Presença dos requisitos do art. 300 do
Código de Processo Civil – Índice aparentemente abusivo
- Decisão mantida - Recurso desprovido. Agravo de
Instrumento n. 2235441-68.2016.8.26.0000 – TJSP.
Plano de Saúde. Reajuste por sinistralidade
Abusividade. Mera existência de cláusula contratual com
esta previsão não é suficiente para autorizar o reajuste
sem que haja demonstração dos critérios adotados.
Inexistência de indício de comprovação da sinistralidade
Cabimento da restituição das quantias pagas em excesso
Redução dos honorários advocatícios de R$ 4.000,00
para R$ 3.000,00. Recurso parcialmente provido. Tribunal
de Justiça de São Paulo - Apelação nº 1073842-
65.2015.8.26.0100.
24. Outro aspecto importante é que se não houver a
concessão da tutela provisória de urgência, haverá perigo de dano e resultado útil ao
processo, visto que o autor, repise-se não poderá manter o pagamento das
Prof. Joseval Martins Viana –
54
mensalidades do plano de saúde, tornando-se inadimplente, não podendo, portanto,
usufruir de eventual sentença que lhe seja favorável.
IV- DO PEDIDO
Isto posto, o autor requer a Vossa Excelência que
se digne de conceder-lhe a tutela provisória de urgência, com base no artigo 300 do
Código de Processo Civil a fim de determinar ao réu que reduza o valor da
mensalidade de R$ 1.375,52 (mil trezentos e setenta e cinco reais e cinquenta e dois
centavos) para R$ 1.060,56 (mil e sessenta reais e cinquenta e seis centavos).
Requer também que, concedida a tutela provisória de urgência, que a ré seja
intimada a cumprir a determinação sob pena de pagar multa diária (“astreintes”),
sendo que a quantia deverá ser fixada por este juízo.
Requer que seja declarada a abusividade da cláusula 16,
determinando-se a substituição dos índices aplicados pela ré pelos índices da ANS,
a saber: 18/01/2009 (6,76%); 18/02/2010 (6,73%); 18/02/2011 (7,69%); 18/02/2012
(7,93%);18/02/2013 (9,04%); (18/02/2014(aumento anual e por idade se houver
previsão legal) 9,65% + 9,65%) 18/02/2015 (SA) (13,55%) e 08/04/2016 (13,57%).
Diante da declaração de abusividade da cláusula
supramencionada, requer a devolução da quantia paga a maior com juros e correção
monetária.
Requer que seja, portanto, concedida a tutela provisória
de urgência, que sejam declaradas a abusividade da cláusula 16, aplicando-se os
índices da ANS como reajuste no contrato e, por fim, devolvidas as quantias pagas a
maior com juros e correção monetária, determinando-se à requerida que aplique os
reajustes autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de
condená-la ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários
advocatícios.
Requer a inversão do ônus da prova, com fundamento no
art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.
Prof. Joseval Martins Viana –
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O autor informa a Vossa Excelência que não opta pela
audiência de conciliação ou mediação, nos termos do art. 319, inc. VII, do CPC.
Protesta provar o alegado por todos os meios admitidos
em direito, sobretudo pela oitiva da parte contrária, das testemunhas, juntada de
documentos, elaboração de laudo pericial, e tudo o mais que se fizer necessário
para o deslinde da causa.
Dá-se à causa o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a
título de alçada.
Nestes termos,
pede deferimento.
Local e data.
Assinatura, nome e OAB
03 – TERCEIRO MODELO DE PETIÇÃO INICIAL
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL
DA COMARCA DE ____________________
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56
PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – ART. 300 DO CPC
Nome e prenome da requerente, nacionalidade, estado
civil (a existência de união estável), profissão, portador do RG/SP n. __________,
inscrita no CPF/MF sob nº __________, endereço eletrônico, residente e domiciliado
na Rua ___________ n. ___, bairro __________, CEP__________, nesta Capital,
por intermédio de seu advogado que esta subscreve (instrumento de mandato
incluso), vem, mui respeitosamente, perante Vossa Excelência propor a AÇÃO
DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA LEONINA EM RAZÃO DE
AUMENTO ABUSIVO DE MENSALIDADES COM PEDIDO DE REPETIÇÃO DE
INDÉBITO em face de Nome e prenome da requerida, CNPJ n. __________,
endereço eletrônico, sediada na Rua __________ n. ____, no bairro de
___________, CEP __________, nesta Capital, pelos motivos de fato e de direito
abaixo articulados:
I – DOS FATOS
1. Em ___/____/____, a requerente firmou com a
requerida o contrato de n. _________, referente à prestação de serviços médico-
hospitalares. Ao longo do contrato, a requerente sempre cumpriu com suas
obrigações financeiras, pagando pontualmente as mensalidades, de acordo com os
documentos em anexo.
2. Em 10 de janeiro de 2014, a requerente pagou a
mensalidade de R$ 650,00 (quatrocentos e trinta e um reais e nove centavos). No
entanto, em 10 de janeiro de 2015, a requerente foi surpreendida com reajuste dado
pela requerida em 46,7% no valor da mensalidade, majorando o valor do plano de
saúde para R$ 953,55 (novecentos e cinquenta e três reais e cinquenta e cinco
centavos).
3. Diante desse aumento, a requerente solicitou à
requerida que lhe enviasse o detalhamento dos aumentos, contudo, foi-lhe negado
sob o argumento de que a fórmula de cálculo encontra-se no contrato.
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4. Ora, Excelência, a fórmula de cálculo que se encontra
no contrato foge ao conhecimento do homem médico, conforme pode se
depreender:
Ir = (Cons x P1) + (Ex x P2) + (Proc x P3) + (HM x P4) + (S x P5) + (DT x
P6) + (MM x 97) + (DG x P8)
Onde:
Ir = Índice de reajuste.
Cons = Variação dos preços das consultas.
Ex = Variação dos preços dos exames.
Proc = Variação dos preços dos procedimentos.
HM = Variação dos preços dos honorários médicos.
S = Variação dos salários, comprovada através de
acordos, convenções ou dissídios coletivos entre os
sindicatos de classe, ou resultantes da política salarial
oficial.
DT = Variação dos preços das diárias e taxas
hospitalares, obtida pela média aritmética do aumento no
período, na rede credenciada, que consta dos
orientadores médicos.
MM = Variação dos preços de materiais e medicamentos
(de acordo com o BRASÍNDICE).
P1 a P8 = representam os pesos de cada um dos
respectivos s itens na fórmula, validados de acordo com
as normas estabelecidas pelo órgão governamental
competente.
5. Essas cláusulas indicadas pela requerida são
enigmáticas. Ao homem inteligente, é impossível compreendê-las; ao de
conhecimento comum, incompreensível a própria redação, quanto mais o seu
conteúdo.
Prof. Joseval Martins Viana –
58
II – DO DIREITO
6. O contrato firmado pelas partes submete-se às normas
do Código de Defesa do Consumidor. A Súmula 469 do STJ: “Aplica-se o Código de
Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” Também se aplicam ao
contrato as diretrizes estabelecidas pela Lei n. 9.656/98.
7. Partindo desse princípio, a cláusula que indica o
aumento das mensalidades está eivada de vício, porque não informa de modo
adequado e claro sobre o aumento do preço, de acordo com o art. 6º, inc. III, do
CDC. Uma simples leitura da cláusula “sub judice” dá conta de que a informação
sobre o aumento mensal não é adequada nem clara. Pelo contrário, totalmente
incompreensível e obscura.
8. O consumidor é a parte mais fraca nessa relação
contratual, porque ele assina um contrato de adesão, tendo de se submeter às
cláusulas contratuais dos planos de saúde. Não tem direito de discutir as
porcentagens aplicadas nas mensalidades cuja decisão é tomada unilateralmente
pelas operadoras de planos de saúde. O art. 54 do CDC define, assim, o contrato de
adesão:
Art. 54 do CDC. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas
tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou
estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou
serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar
substancialmente seu conteúdo.
9. O fato de beneficiário da operadora do plano de saúde
não poder discutir o conteúdo da cláusula de aumento abusivo torna-a leonina.
10. É importante salientar que o aumento mensal das
mensalidades dos planos de saúde e o aumento em razão da faixa etária são legais.
Prof. Joseval Martins Viana –
59
Essa situação jurídica não torna a cláusula nula, mas o que a torna nula é o
aumento abusivo, ou seja, a majoração excessiva dos valores das mensalidades dos
planos de saúde que obrigam o beneficiário a deixar a operadora.
11. Por esse motivo, o art. 4º, inc. I, III e IV, do CDC
explicita que:
A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo
o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito
à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus
interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida,
bem como a transparência e harmonia das relações de
consumo, atendidos os seguintes princípios:
I - reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no
mercado de consumo;
III - harmonização dos interesses dos participantes das
relações de consumo e compatibilização da proteção do
consumidor com a necessidade de desenvolvimento econômico
e tecnológico, de modo a viabilizar os princípios nos quais se
funda a ordem econômica (art. 170, da Constituição Federal),
sempre com base na boa-fé e equilíbrio nas relações entre
consumidores e fornecedores;
VI - coibição e repressão eficientes de todos os abusos
praticados no mercado de consumo, inclusive a concorrência
desleal e utilização indevida de inventos e criações industriais
das marcas e nomes comerciais e signos distintivos, que
possam causar prejuízos aos consumidores.
.
12. O artigo supramencionado explicita que a Política
Nacional das Relações de Consumo, entre outros benefícios, objetiva atender às
necessidades dos consumidores, respeitando sua dignidade, sua saúde, protegendo
seus interesses econômicos, observando os seguintes princípios: vulnerabilidade do
consumidor no mercado, harmonização dos interesses dos consumidores na relação
de consumo, a conciliar a proteção do consumidor com a necessidade de
desenvolvimento econômico e tecnológico de modo a viabilizar os princípios nos
quais se apoia a ordem econômica, respeitando a boa-fé e o equilíbrio nas relações
entre consumidor e fornecedor. Por fim, esclarece que se deve impedir e reprimir
eficazmente abusos praticados no mercado de consumo.
Prof. Joseval Martins Viana –
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13. O beneficiário do plano de saúde é vulnerável, é a
parte mais fraca na relação jurídica contratual e, considerando esse fato, o art. 6º,
inc. V, do CDC preleciona que é direito básico do consumidor modificar cláusulas
contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais que as tornem
excessivamente onerosas. Um aumento no patamar de 46,7% estabelece o início de
prestações desproporcionais, tornando-as excessivamente onerosas.
14. Para garantir a proteção ao consumidor, o art. 39, inc.
V, X e XIII, do CDC dispõe que o fornecedor de produtos, sob pena de prática
abusiva, não pode exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva, elevar
justa causa o preço de serviços nem aplicar fórmula ou índice de reajuste diverso do
legal.
15. O aumento desproporcional da mensalidade do plano
de saúde é vedado por lei e permite questionar as cláusulas sem rescindir o
contrato, consoante o § 2º, do art. 51 do CDC: “A nulidade de uma cláusula
contratual abusiva não invalida o contrato, exceto quando se ausência, apesar dos
esforços de integração, decorrer o ônus excessivo a qualquer das partes.”
16. É possível discutir as cláusulas contratuais leoninas
no Judiciário sem invalidar o próprio contrato, visto que nulas de pleno direito, pois
são consideradas abusivas, iníquas e apresentam variação de preço de forma
unilateral. Nesse sentido, é o art. 51, incisos IV e X, do CDC:
“São nulas de pleno de pleno direito, entre outras, as cláusulas
contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços
que: IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas,
abusivas, que coloquem em desvantagem exagerada, ou sejam
incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; X – permitam ao
fornecedor, direta ou indiretamente, variação de preço de
maneira unilateral.”
17. O aumento da mensalidade é exagerada e
excessivamente oneroso. Desequilibra o contrato, e deixa a requerente em clara
desvantagem. Ademais, essa cláusula de reajuste não possui qualquer legalidade,
uma vez que a incidência do Código de Defesa do Consumidor revela a ocorrência
Prof. Joseval Martins Viana –
61
da relativização da autonomia da vontade dos contratantes. Nesse sentido, Cláudia
Lima Marques explica que:
A vontade das partes manifestada livremente no contrato não é mais o fator decisivo para o Direito, pois as normas do Código instituem novos valores superiores como o equilíbrio e a boa-fé nas relações de consumo. Formado o vínculo contratual de consumo, o novo direito dos contratos opta por proteger não só a vontade das partes, mas também os legítimos interesses e expectativas dos consumidores. O princípio da equidade, do equilíbrio contratual, é cogente; a lei brasileira, como veremos, não exige que a cláusula abusiva tenha sido incluída no contrato por abuso do poderio econômico do fornecedor, como exige a lei francesa, ao contrário, o CDC sanciona e afasta apenas o resultado, o desequilíbrio, não exige um ato reprovável do fornecedor; a cláusula pode ter sido aceita conscientemente pelo consumidor, mas se traz vantagem excessiva para o fornecedor, se é abusiva, o resultado é contrário à ordem pública, contrária às novas normas de ordem pública de proteção do CDC e a autonomia de vontade não prevalecerá (Contratos no Código de Defesa do Consumidor. 2. ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1995, p. 201-203).
18. A requerente não tem condições financeiras de arcar
com o pagamento do plano de saúde, porque o aumento excedeu as expectativas
do próprio mercado econômico.
19. O valor que a requerida está exigindo da requerente
não é o correto. Veja-se o abuso no aumento: em janeiro de 2013, a requerente
pagava R$ 450,00 (quatrocentos e cinquenta reais), havendo um aumento de 45%,
passando a mensalidade para R$ 650,00 (seiscentos e cinquenta reais). Em Janeiro
de 2014, permaneceu esse valor e, em 2015, o valor passou para R$ 953, 55
(novecentos e cinquenta e três reais e cinquenta e cinco centavos) em razão do
aumento de 45,7%.
20. Uma vez que a requerida não apresentou de forma
clara e adequada como chegou a essas porcentagens, os aumentos são abusivos.
Devem ser adequados aos índices praticados pela ANS (Agência Nacional de Saúde
Suplementar) os quais foram: janeiro de 2014 (9,65%) e janeiro de 2015 (13,55%).
Dessa forma, os valores corretos são: janeiro de 2013 (R$ 450,00), janeiro de 2014
(R$ 493,43) e janeiro de 2015 (R$ 560,29).
Prof. Joseval Martins Viana –
62
21. Como se pode observar, os aumentos praticados pela
requerida encontram em patamar bem superior àquele concedido pela ANS.
IV- DO PEDIDO
Isto posto, requer a Vossa Excelência que se digne
determinar ao réu que aplique o reajuste de 13,55%, estabelecido pela Agência
Nacional de Saúde, cujo valor da mensalidade do plano deve ser de R$ 560,29
(quinhentos e sessenta e vinte e nove centavos), determinando ainda que os
aumentos das mensalidades estejam de acordo com os índices oficiais da ANS,
declarando os aumentos abusivos, considerando as cláusulas contratuais nulas de
pleno direito, estabelecendo-se definitivamente o índice de 11,75% a partir de
janeiro de 2015, aplicando-se a partir daí, os índices da ANS, além de condená-la ao
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, acrescidos
de juro e correção monetária.
Requer ainda que os valores pagos a maior sejam
devolvidos com juros e correção monetária ou compensadas nos próximos
pagamentos.
Requer a inversão do ônus da prova, com fundamento no
art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.
O requerente informa a Vossa Excelência que opta pela
audiência de conciliação ou mediação, nos termos do art. 319, inc. VII, do CPC.
Protesta provar o alegado por todos os meios admitidos
em direito, sobretudo pela oitiva da parte contrária, das testemunhas, juntada de
documentos, elaboração de laudo pericial, e tudo o mais que se fizer necessário
para o deslinde da causa.
Dá-se à causa o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a
título de alçada.
Nestes termos,
Prof. Joseval Martins Viana –
63
pede deferimento.
Local e data.
Nome e assinatura do advogado
OAB n. ___________
ATENÇÃO: Se o aumento for desproporcional, pode-se pleitear tutela provisória de
urgência com base no artigo 300 do Código de Processo Civil para requerer a
diminuição desses valores.
Veja o exemplo a seguir
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL
DO FORO CENTRAL CÍVEL
QUALIFICAÇÃO COMPLETA E RESIDÊNCIA, por
intermédio de seus advogados e bastantes procuradores (mandato em anexo), vem,
mui respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor AÇÃO
DECLARATÓRIA DE CLÁUSULA ABUSIVA CUMULADA COM REPETIÇÃO DE
INDÉBITO – com pedido de Tutela Provisória de Urgência, em face da AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, devidamente inscrita no CNPJ
Prof. Joseval Martins Viana –
64
29.309.127/0001-79, sem e-mail para contato, domiciliada na Av Brasil 703, Jd
América CEP- 01431-000, de acordo com os motivos de fato e de direito a seguir
expostos:
I – DOS FATOS 1. A autora é titular do plano de saúde de assistência médico-
hospitalar firmado com a ré. Os contratos assinados com a Blulife foram adaptados
pela tabela de faixa etária do acordo firmado entre clientes blulife e MP em
30/09/1994. No entanto, em 01/11/2012, o contrato foi adaptado e teve um
acréscimo de 20%.
2. Após a adaptação do reajuste por faixa etária de 29,90% em
2014, quando a dependente _____ completou 44 anos cujo valor da mensalidade
era de R$ 390,69 (trezentos e noventa e nove reais), recebendo um aumento de
29,69, passando a pagar o valor de R$ 507,50 (quinhentos e sete reais e cinquenta
centavos), subsequente do aniversário de nascimento.
3. Em 2016, quando completou 59 anos de idade, a autora
pagava R$ 366,63 (trezentos e sessenta e seis reais e sessenta e três centavos), de
70,37%, totalizando R$ 623,63 (seiscentos e vinte e quatro e sessenta e três
centavos), havendo também um reajuste anual de 13,57%, totalizando o valor de R$
709,38 (setecentos e nove reais e trinta e oito centavos), majorando o valor final da
mensalidade.
4. A autora entende que os índices aplicados pela ré são
excessivamente abusivos e se opõe a eles, devendo ser aplicado os índices dados
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a partir de fevereiro de 2010,
além do aumento dado aos 44 anos de idade. Além disso, entende que o aumento
de faixa etária, em 2016, quando ela completou 59 anos de idade é de 29%, e não
de 70,37%, porque está em desacordo com a RN 63/2003 da ANS.
II - DO DIREITO
A) Nulidade do aumento de 20% quando da portabilidade e da cláusula que
indica o aumento anual do plano de saúde
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5. O contrato de plano de saúde é o acordo estabelecido entre
beneficiário e operadora de plano de saúde na conformidade da ordem jurídica, visto
que aquele se compromete cumprir as contraprestações pecuniárias e periódicas
previamente estabelecidas, enquanto este se obriga a disponibilizar atendimento em
rede hospitalar específica, bem como a assumir o ônus financeiro nas hipóteses em
que ocorrem eventuais enfermidades contratualmente cobertas.
6. Um dos elementos estruturais do contrato é o reajuste anual e
o reajuste por faixa etária, porque o beneficiário poderá se planejar financeiramente
para arcar com o pagamento da mensalidade e com os reajustes previstos
contratualmente.
7. Ao firmar o contrato, impõe-se à operadora do plano de saúde
informar ao beneficiário, de forma “adequada e clara”, sobre os aumentos anuais e
por faixa etária. Trata-se de um dos direitos básicos do consumidor, conforme
dispõe o artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor:
“São direitos básicos do consumidor: III – a informação adequada e
clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação
correta da quantidade, características, composição, qualidade, tributos
incidentes e preço, bem como os riscos que apresentem”.
8. Esse artigo exige que a operadora de planos de saúde redija
a cláusula contratual com uma linguagem de fácil compreensão, permitindo ao
beneficiário entender a obrigação financeira que está assumindo. Trata-se
efetivamente da boa-fé contratual estabelecida entre os contratantes.
9. No que diz respeito à clareza de cláusula contratual, o
Superior Tribunal de Justiça perfilha o entendimento de que as cláusulas contratuais
devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, devendo
observar o direito de informação, mediante redação clara, expressa e em destaque
das cláusulas limitativas de direitos.” (AgInt no AREsp 1123531/MA, Rel. Ministro
LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe
09/02/2018).
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10. A autora impugna todos os índices de aumento dados ao
contrato a partir de em 01/11/2012, uma vez que a requerida não demonstrou com
clareza a sinistralidade.
11. O que justifica o aumento da mensalidade é a sinistralidade,
contudo a operadora do plano de saúde não informa o consumidor sobre os gastos
que houve com o escopo de tornar esses aumentos válidos. Por isso, a requerida é
obrigada a apresentar a sinistralidade sob pena de os aumentos serem
considerados ilegais. Nesse sentido:
ILEGITIMIDADE PASSIVA – Inocorrência – A operadora do plano de
saúde integra a cadeia de fornecedores e é diretamente responsável
pela prestação de serviços – Responsabilidade solidária – Preliminar
afastada. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Reajustes
em razão da sinistralidade. Índices previstos pela ANS para contratos
individuais que não se aplicam, em regra, aos contratos coletivos. Ré,
no entanto, que não trouxe qualquer prova que justificasse os
aumentos aplicados. Inversão do ônus da prova. Reajustes muito
superiores aos índices da ANS. Abusividade reconhecida.
Determinação de aplicação dos reajustes da ANS, bem como a
restituição dos valores pagos a maior, de forma simples, correta.
Reajuste do valor do prêmio mensal em razão da mudança da faixa
etária do titular após completar 44 anos. Legalidade do reajuste por
faixa etária, nos termos do artigo 15, da Lei nº 9.656/98. Precedente
do STJ. Aumento de 12,72%. Resolução 63/03 da ANS. Variação
acumulada entre a sétima e décima faixas não pode ser superior à
variação cumulada entre a primeira e sétimas. Excesso não detectado.
Descabimento de restituição de valores pagos a esse título. Sentença
reformada em parte. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação
1021537-26.2017.8.26.0071; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho;
Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Bauru - 4ª
Vara Cível; Data do Julgamento: 04/04/2018; Data de Registro:
05/04/2018)
12. Como se pode observar, se a requerida não apresentar a
sinistralidade, os aumentos tornam-se abusivos, competindo-lhe, inclusive, a
devolução de quantias pagas a maior.
13. É importante salientar também que a cláusula 4.3
desrespeita os direitos básicos do consumidor, porque não informa de maneira
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adequada e clara sobre a elaboração do cálculo para o reajuste anual da
mensalidade. A fórmula matemática para calcular o índice de reajuste é
profundamente complexa. Além disso, a requerida não indica os valores iniciais para
aplicá-los na fórmula:
14. Trata-se, portanto, de uma cláusula que desrespeita o
princípio da informação. Não se pode impor à requerente compreender a fórmula
supramencionada. Ademais, a requerida não apresentou os valores que podem
substituir a fórmula matemática para se realizar o cálculo para que se saiba como
serão os aumentos.
15. Além disso, trata-se de prática abusiva de acordo com o
artigo 39, inciso V, X e XIII, do Código de Defesa do Consumidor: “É vedado ao
fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas: V – exigir do
consumidor vantagem manifestamente excessiva X – elevar sem justa causa o
preço de produtos ou serviços; XIII – aplicar fórmula ou índice de reajuste diverso do
valor legal ou contratualmente estabelecido.“
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16. O artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor explicita
ainda de forma cristalina que: “Os contratos que regulam as relações de consumo
não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar
conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem
redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.” (Grifou-se)
17. O contrato da requerida não obriga a requerente a se
submeter aos aumentos aplicados às mensalidades a título de adaptação e de
aumento anual que não sejam aqueles índices determinados pela Agência Nacional
de Saúde Suplementar (ANS), visto que não apresentou a sinistralidade para
justificar os aumentos.
18. Com os aumentos abusivos aplicados sobre os valores das
mensalidades do plano de saúde da requerente, houve um expressivo desequilíbrio
contratual, colocando em risco a vigência desse mesmo contrato, visto que ela não
terá condições financeiras para arcar com o pagamento das mensalidades.
19. A cláusula 4.3 é considerada prática abusiva, visto que deixa
a requerente à mercê da requerida, uma vez que exige do consumidor vantagem
manifestamente excessiva, elevando o preço sem justa causa. Além disso, é
considerado prática abusiva aplicar fórmula ou índice de reajuste diverso do legal ou
contratualmente estabelecido.
20. Ademais, trata-se de cláusula contratual absolutamente nula,
consoante a dicção do artigo 51, incisos IV, XV, § 1º, III, do CDC que: “São nulas de
pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de
produtos e serviços que: IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas,
abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam
incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; XV – estejam em desacordo com o
sistema de proteção do consumidor, § 1º Presume-se exagerada, entre outros
casos, a vantagem que: III – se mostra excessivamente onerosa para o consumidor,
considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras
circunstâncias peculiares ao caso.”
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21. Note-se que a cláusula 4.3 impõe à requerente obrigação
iníqua e abusiva. A cláusula iníqua é aquela que não é justa. A cláusula abusiva é
aquela que coloca o consumidor em desvantagem nos contratos de consumo,
tornando o contrato incompatível com a boa-fé ou com a equidade.
22. O Código de Defesa do Consumidor adotou a cláusula geral
de boa-fé, que se deve reputar inserida e existente em todas as relações jurídicas de
consumo, ainda que não inscrita expressamente no contrato. O Desembargador
Cruz Macedo, do Tribunal de Justiça do Distrito Federal, afirma que: “O princípio da
boa-fé objetiva impõe às partes durante a execução dos contratos, uma atuação
pautada nos deveres de honestidade, lealdade e informação, consoante
estabelecem o artigo 422 do Código Civil e artigo 4º, inciso III, do Código de Defesa
do Consumidor”. (Acórdão n. 907278, Relator Des. CRUZ MACEDO, Revisor Des.
FERNANDO HABIBE, 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 18/11/2015, Publicado
no DJe: 24/11/2015).
23. No que se refere à equidade, a saudosa Professora Ada
Pellegrini Grinover ensina que: “A equidade, como técnica de julgamento no
processo civil, é circunscrita aos casos autorizados por lei, segundo dispõe o art.
140, parágrafo único, do CPC/2015. A norma aqui analisada dá ao juiz a
possibilidade de valorização da cláusula contratual, a fim de verificar se é ou não
contrária à equidade e boa-fé. O juiz não julgará por equidade, mas dirá o que está
de acordo com a equidade no contrato sob seu exame.” GRINOVER, Ada Pellegrini
et all. Código de defesa do consumidor. 11. ed. Forense : Rio de Janeiro, 2017, p.
585.
24. O próprio § 1º, do artigo 51, do Código de Defesa do
Consumidor explicita que vantagem exagerada do fornecedor é aquela que se
mostra excessivamente onerosa para o consumidor. Ora, a onerosidade excessiva
pode propiciar o enriquecimento sem causa, por isso ofende o princípio da
equivalência contratual cujo princípio foi instituído como base das relações de
consumo, consoante os artigos 4º, inciso III, e artigo 6º, inciso II, ambos do Código
de Defesa do Consumidor.
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25. Os aumentos dados pela requerida ao longo do contrato são
ilegais, porque não há justificativa por meio da apresentação da sinistralidade.
Nesse sentido:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE COLETIVO – REAJUSTE –
SINISTRALIDADE – PERCENTUAL – CONTRATO COLETIVO POR
ADESÃO – Declaração de nulidade de cláusula prevendo o reajuste
por sinistralidade e aplicação para o período reclamado de índices
divulgados pela ANS para os planos individuais, além da devolução de
diferença de valores, Sentença de improcedência – Insurgência dos
requerentes – ADMISSIBILIDADE PARCIAL– Conquanto não seja
ilegal a cláusula contratual que estabelece o reajuste decorrente da
sinistralidade, os aumentos anuais não tiveram os percentuais
aplicados pela ré devidamente demonstrados nos autos,
prevalecendo, assim, a substituição pelos índices divulgados pela ANS
no período reclamado – Sentença de improcedência reformada para
parcial procedência do pedido, eis que a cláusula referida não é nula -
Restituição de forma simples, observada a prescrição trienal –
Inversão dos ônus da sucumbência - Recurso dos autores
parcialmente provido. (TJSP; Apelação 1046603-
18.2017.8.26.0100; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 17ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 28/03/2018; Data de Registro: 02/04/2018).
APELAÇÃO CÍVEL. REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO.
DESNECESSIDADE DE PRÉVIA AUTORIZAÇÃO DA ANS, QUE
NÃO AFASTA A VERIFICAÇÃO DE ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA
CONTRATUAL, COM BASE NO CDC. DANO MATERIAL.
REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. 1. Inicialmente, deve ser
rechaçada a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela
apelada, e isso porque a parte autora imputa responsabilidade à
recorrida pelos danos suportados, gerando o interesse da demandada
em opor resistência aos efeitos da tutela jurisdicional contra ela
invocada. Aplicação da Teoria da Asserção. 2. No mérito, a matéria
devolvida ao Tribunal nos termos do art. 1013, do CPC cinge-se à
legalidade dos reajustes por sinistralidade, bem como à existência de
suposto dano material suportado pela recorrente, tendo transitado em
julgado os demais capítulos da sentença por ausência de impugnação.
3. Em que pese ser desnecessária a prévia autorização da ANS para
os reajustes em planos antigos e coletivos, tal conclusão não afasta a
possibilidade de reconhecimento de onerosidade excessiva e de
abusividade do reajuste praticado, ante a incidência das normas do
CDC aplicáveis ao caso. 4. In casu, apesar de ser possível o reajuste
por sinistralidade em contratos coletivos, é imprescindível a
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comprovação de utilização acima da média normal ou aumento dos
custos médicos e hospitalares, o que não restou comprovado nos
autos, tornando tal reajuste abusivo. Afinal, trata-se de fato impeditivo
do direito alegado na inicial, cujo ônus probatório recai sobre a parte
ré, nos termos do art. 333, II, do CPC/73, atual 373, II do CPC/2015. 5.
Devolução dos valores cobrados indevidamente, em dobro, na forma
do parágrafo único do art. 42 do CDC. 6. Assiste razão ao recorrente
quanto ao pedido de ressarcimento dos valores desembolsados a titulo
de honorários contratuais, uma vez que englobam o dano causado
pela conduta da ré, que deu causa ao ajuizamento da demanda.
Valores contratados que se mostram razoáveis (pasta 114, do
indexador). Precedentes neste sentido desta Câmara (AC nº 0024607-
62/2011) do STJ (REsp. 1134725/MG; AgRg no REsp. 1410705/RS;
AgRg no REsp. 1354856/MG). 7. Provimento do recurso. 0399635-
82.2014.8.19.0001 - APELAÇÃO - Des(a). MARCOS ALCINO DE
AZEVEDO TORRES - Julgamento: 21/03/2018 - VIGÉSIMA SÉTIMA
CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR
26. Como se pôde observar, se a requerida não apresentar a
sinistralidade que justifique os índices aplicados ao contrato, estes deverão ser
substituídos pelos índices da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
B) Ilegalidade do índice aplicado na 10ª faixa etária em desconformidade com o
artigo 15 da Lei n. 9.656/98 e da RN 63/2003 da ANS
27. As faixas etárias são legais. O artigo 15 da Lei n. 9.656/98
dispõe que: “A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos
contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão
da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato
inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas,
conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E.”
28. Por sua vez, o artigo 2º da Resolução n. 63/2003 da Agência
Nacional de Saúde Suplementar estabelece quando se ocorrem os aumentos pelas
faixas etárias:
Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando-se a seguinte
tabela:
I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;
II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;
III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;
IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;
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V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;
VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;
VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;
VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos;
IX - 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos;
X - 59 (cinquenta e nove) anos ou mais.
29. No que diz respeito a 10ª faixa etária, o artigo 3º da RN
63/2003 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) explicita como deve ser
realizado o cálculo para a décima faixa etária:
Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão
ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições:
I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a
seis vezes o valor da primeira faixa etária;
II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá
ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
III – as variações por mudança de faixa etária não podem apresentar
percentuais negativos.
30. Diante dessa situação jurídica, coube à jurisprudência
explicar como deve ser elaborado o cálculo para se chegar ao resultado do índice de
reajuste a ser aplicado na última faixa. No Recurso de Apelação n. 1009017-
88.2015.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, figurando como apelante a Sul
América Companhia de Seguro e como apelado Roberto Yoshito Namatame, o
Desembargador Paulo Alcides Amaral Salles explicitou no Acórdão de sua lavra que
o cálculo da RN 63/2003 da ANS deve ser realizado da seguinte forma:
(1) Soma-se o percentual aplicado entre a primeira e a sétima faixas;
(2) Soma-se o percentual aplicado entre a sétima e a décima faixas;
(3) Subtrai-se do resultado obtido no item (2) o valor obtido no item (1)
para encontrar o percentual cobrado a maior;
(4) Por fim, alcança-se o percentual correto para o reajuste subtraindo
o valor percentual cobrado a maior do percentual da última faixa
previsto no contrato.
Na hipótese, a tabela apresentada por ambas as partes (fls. 60 e 97)
bem demonstra que a ré promoveu aumento total equivalente a
108,77% durante as sete primeiras faixas etárias e 180,81% nas
quatro últimas, o que excede em 72,04% o limite permitido pelo artigo
3º, II, da Resolução.
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Portanto, como bem consignou a i. Magistrada, o aumento não
observou o parâmetro determinado pela agência reguladora, de modo
que, constatado o excesso no reajuste, de rigor a sua redução.
Contudo, tem-se que o índice correto a ser aplicado equivale a
59,69%, correspondente à subtração do percentual previsto no
contrato para a última faixa etária (131,73%) e àquele que superou o
limite previsto no artigo 3º, II, da Resolução (72,04%).
31. O Desembargador Luiz Lopes do Tribunal de Justiça do
Paraná, ao julgar o Recurso de Apelação n. 1.704.890-5, seguiu o mesmo raciocínio
do desembargador do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, aplicando o
mesmo cálculo para a última faixa etária.
32. Note-se, inclusive, que o cálculo realizado pelo
desembargador paranaense refere-se ao mesmo índice de aumento que é objeto
desta demanda:
14.4 - Ocorrendo alterações na idade de qualquer dos beneficiários
que importe deslocamento para outra faixa etária, o valor da mensalidade será reajustado
para o valor da nova faixa, no mês seguinte ao da ocorrência. São os seguintes os
percentuais de reajuste em razão de mudança de faixa etária:
a) Ao completar 19 anos, acréscimo de 30% (trinta por cento);
b) Ao completar 24 anos, acréscimo de 10% (dez por cento);
c) Ao completar 29 anos, acréscimo de 9% (nove por cento);
d) Ao completar 34 anos, acréscimo de 10% (dez por cento);
e) Ao completar 39 anos, acréscimo de 10% (dez por cento);
f) Ao completar 44 anos, acréscimo de 29,9% (vinte nove e nove
décimos por cento);
g) Ao completar 49 anos, acréscimo de 15% (quinze por cento);
h) Ao completar 54 anos, acréscimo de 25% (vinte e cinco por cento);
i) Ao completar 59 anos, acréscimo de 70,368% (setenta e trezentos e
sessenta e oito milésimos por cento).
Para que o percentual seja idôneo, portanto, deve ser observado que
‘o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis
vezes o valor da primeira’ e que ‘a variação acumulada entre a sétima
e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre
a primeira e a sétima faixas’. Ressalte-se que, nos termos do
Repetitivo, a regra contida no art. 3º, inciso I, incide sobre os valores
absolutos das contraprestações pecuniárias, e não sobre os
percentuais em si de reajuste. A respeito do cálculo a ser realizado
para a variação dos percentuais, consigno que a fórmula utilizada pela
Magistrada Singular está correta, eis que embasada em precedentes
jurisprudenciais. Assim, a operação trazida pela operadora apenas nas
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razões recursais (mov. 79.1) não merece prevalecer. Desse modo,
infere-se que o percentual de 70,368% (setenta e trezentos e sessenta
e oito milésimos por cento) não atende às diretrizes da RN nº 63/2003,
conforme demonstrado na sentença, sendo o percentual de 29% (vinte
e nove por cento) o mais adequado e razoável à majoração da
mensalidade para a faixa etária de 59 anos. Destarte, embora o
reajuste em tela tenha previsão expressa na avença, não observou as
normas regulamentares aplicáveis à espécie, revelando-se abusivo.
33. O Desembargador paranaense chegou à conclusão de que o
índice de aumento da 10ª faixa etária deve ser 29% (vinte e nove) por cento. Como
ele chegou a esse resultado? Muito simples: somam-se os valores da primeira a
sétima faixa: 98,9%; somam-se os valores entre a sétima faixa e a décima faixa:
140,268. Agora, tira-se a diferença entre ambos: 140,268 – 98.9% = 41,368%. Por
fim, diminui-se esse resultado com a porcentagem da última faixa etária: 70,368 –
41,368% = 29%
34. Repise-se que o contrato que originou essa discussão no
Tribunal de Justiça do Paraná é o mesmo que se encontra “sub judice”, uma vez que
os índices são os mesmos, conforme demonstra a cláusula 3.4.
35. Como se pode observar, a mensalidade da autora sofreu um
reajuste em 2016, quando completou 59 anos de idade, de 70,37%, quando, na
verdade, o reajuste deveria ter sido de 29%, conforme fundamentação. A
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mensalidade dela passou de R$ 366,63 (trezentos e sessenta e seis reais e
sessenta e três centavos) para R$ 624,63 (seiscentos e vinte e quatro reais e
sessenta e três centavos), quando, na verdade, deveria passar de R$ 366,63
(trezentos e sessenta e seis reais e sessenta e três centavos) para R$ 472,97
(quatrocentos e setenta e dois reais e noventa e sete centavos).
36. Analisando a matéria, o Superior Tribunal de Justiça decidiu
pela aplicação da RN 63/2003 da ANS, afirmando que é válida o aumento da última
faixa etária em decisão recente sobre o tema que se transformou em recurso
repetitivo para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: “O reajuste de mensalidade de
plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do
beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as
normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam
aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem
base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o
idoso. (Recurso Especial nº 1.568.244 - RJ (2015/0297278-0). Rel.: Min. Ricardo
Villas Bôas Cueva. J. 14/12/2016).
37. Ao se referir sobre os contratos afirmados depois de 2004, o
Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento que se deve aplicar na última faixa
etária as regras fixadas pela RN nº 63/2003 da ANS, que estabelece as seguintes
diretrizes: (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para
a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a
primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser
superior à variação acumulada entre a primeira e sétima faixas. (REsp 1568244/RJ,
Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 14/12/2016,
DJe 19/12/2016).
38. A apresentação da sinistralidade por meio de cálculo atuarial
é importante para o deslinde da causa, porque o percentual aplicado na última faixa
etária leva considera o perfil médio e atuarial de utilização dos serviços de saúde de
cada estrato de idade. Os percentuais de variação entre as faixas etárias ficaram
sob a responsabilidade da operadora de plano de saúde, que tem liberdade para
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impor os preços no produto oferecido, com amparo em estudos atuariais. (REsp
1568244/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em
14/12/2016, DJe 19/12/2016).
39. A ausência de comprovação da sinistralidade constitui
reajuste abusivo, visto que o segurador ou administrador do plano de saúde não
pode aproveitar se aproveitar do aumento da idade do beneficiário para “aumentar
lucros, e não simplesmente para cobrir despesas ou riscos maiores.” (REsp nº
1.381.606/DF, Rel. p/ acórdão Ministro João Otávio de Noronha, DJe 31/10/2014).
40. Já que se aplica o Código de Defesa do Consumidor nos
contratos de planos de saúde (Súmula 469/STJ), o Superior Tribunal de Justiça, com
o escopo de evitar abusividade de cláusula contratual, estabeleceu as seguintes
diretrizes que devem ser observadas: a) os aumentos devem ter expressa previsão
contratual; b) é vedada a aplicação de índices de reajuste desarrazoados ou
aleatórios, que onerem demasiadamente o consumidor, em manifesto confronto com
a equidade e a cláusula geral de boa-fé objetiva e da especial proteção do idoso,
dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para a última faixa etária,
poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; c)
serem respeitadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais. (REsp
1568244/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em
14/12/2016, DJe 19/12/2016).
41. O reajuste somente será legal se for justificado
atuarialmente, porque permitirá a continuidade do ajuste contratual, evitando lucro
predatório diante da natureza da atividade econômica explorada.
42. O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento do Recurso
Especial Repetitivo 1.360.969/RS, (Tema 610), entendeu que a ação declaratória é
imprescritível enquanto durar a vigência do contrato. Neste sentido, devendo a
operadora do plano de saúde devolver as quantias pagas a maior nos últimos três
anos.
43. A requerente discorda dos seguintes aumentos:
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a) Índices aplicados com menos de 12 (doze) meses, exceto
aqueles aplicados em razão da faixa etária;
b) 2012 – Índice de 32,5%, devendo ser aplicado o índice de
7,93%, caso não comprove a sinistralidade;
c) 2012 – Índice de 12,8%, visto que não está justificado e dado
com menos de 12 (doze) meses;
d) 2013 - Índice de acordo com a ANS;
e) 2014 – Índice de 29,90% (44 anos de idade)
f) 2015 – Índice de 13,5% dado com menos de 12 meses
g) 2016 – Índice de 70,37% (59 anos de idade)
44. Tem ainda o direito de receber a devolução do que pagou a
maior nos últimos três anos do valor aproximado de R$ 24.313,61 (vinte e quatro mil,
trezentos e treze reais e sessenta e um centavos), de forma simples, acrescidos de
juros e correção monetária.
III – DO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – Artigo 300 do
Código de Processo Civil
45. O reajuste de 70,37% aplicado na última faixa etária, mostra-
se abusivo e está em desacordo com a Resolução RN 63/2003 e o artigo 15 da Lei
n. 9.656/98. Esse artigo informa que: “A variação das contraprestações pecuniárias
estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o
desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam
previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes
em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto
no art. 35-E.”
46. A parte final do artigo preleciona que as faixas etárias e os
percentuais de reajustes devem seguir as normas expedidas pela ANS que, nesse
caso, é a Resolução 63/2003. Aplicando a resolução, o aumento deveria ter sido de
29%. A advogada Ana Paula Souza Cury, sócia-fundadora do Souza Cury
Advocacia e integrante da World Association for Medical Health explica de forma
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bem didática de como se deve realizar o cálculo a fim de se chegar à porcentagem
legal. http://www.revistacobertura.com.br/2017/04/25/como-calcular-se-o-
aumento-do-plano-de-saude-e-excessivo/
47. O artigo 300 do Código de Processo Civil assevera que: “A
tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a
probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”
Observe-se que a requerente demonstrou a probabilidade do direito com base na
legislação e nas decisões carreadas aos autos.
48. É público e notório também que a requerida não apresentará
planilha indicando a sinistralidade. Apenas afirmará na contestação de que os
aumentos foram dados de acordo com o contrato.
49. Com essa afirmação, interporá recursos com o escopo de
defender sua tese que, no final, será vencida, entretanto, a requerente sofrerá as
consequências da demora do processo. Note-se que o questionamento dá-se no
momento em que a requerente não reúne condições de garantir o pagamento das
mensalidades, tornando-se inadimplente, vindo a rescindir o contrato.
50. Está-se diante do perigo de dano. Tem-se, portanto, a
caracterização do “fumus boni iuris” e do “periculum in mora”. Assim, com o
entendimento de que o aumento de 59 anos de idade não respeitou o artigo 15 da
Lei n. 9.656/98 nem a Resolução n. 63/2003, a autora requer a concessão da tutela
provisória de urgência para reduzir a mensalidade de R$ 2.762,41 para R$ 1.671,69.
51. Trata-se, inclusive de medida justa, que se apoia também no
artigo 84, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor que registra o seguinte: “Na
ação que tenha por objeto o cumprimento da obrigação de fazer ou não fazer, o juiz
concederá a tutela específica da obrigação ou determinará providências que
assegurem o resultado prático equivalente ao adimplemento. § 3º Sendo relevante o
fundamento da demanda e havendo justificado receio de ineficácia do provimento
final, é lícito ao juiz conceder a tutela liminarmente ou após justificação prévia, citado
o réu.”
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52. Ratifica-se, portanto, que o tempo processual poderá
prejudicar a requerente, necessitando ela de uma decisão imediata, para que possa
manter o pagamento do plano de saúde.
53. Em remota hipótese, se vier a sucumbir na demanda, a
requerida terá como exigir-lhe o pagamento da diferença. O contrário, ou seja, se ela
não puder pagar a mensalidade, terá o contrato rescindido. Por isso, ela necessita
da tutela provisória de urgência.
IV – DOS PEDIDOS FINAIS
Isto posto, requer a Vossa Excelência que se digne de conceder
a tutela provisória de urgência, “inaudita altera parte”, com o objetivo de determinar à
requerida que reduza a mensalidade de de R$ 2.762,41 (dois mil, setecentos e
sessenta e dois reais e quarenta e um centavos) para R$ 1.671,69 (mil, seiscentos e
setenta e um reais e sessenta e nove centavos) em razão do aumento de 70,37% na
mensalidade da requerente, em desobediência ao artigo 15 da Lei n. 9.656/98 e à
Resolução 63/2003 a fim de que se faça a costumeira Justiça.
Requer que, nos termos do artigo 300, § 1º, do Código de
Processo Civil, conceda a tutela provisória de urgência sem exigir da requerente
caução real ou fidejussória idônea, uma vez que é pessoa economicamente
hipossuficiente e não pode oferecê-la.
Ao conceder a tutela provisória de urgência, nos termos dos
artigos 297 do Código de Processo Civil e 84, § 4º, do Código de Defesa do
Consumidor, requer a imposição de multa diária (“astreintes”) contra o requerido com
o escopo de cumprir a determinação judicial.
Requer que sejam declaradas abusivas as cláusulas indicadas
no bojo da inicial, bem como os aumentos aplicados com menos de 12 meses ao
contrato, exceto aqueles em razão da faixa etária, os índices de 32,5% (2012),
12,8%, 29,90% (em razão da idade – 44 anos de idade – devendo provar a
sinistralidade, sob pena de aplicar o índice de 7,93% da ANS), 12,8% (2012) visto
que não está justificado, índice de 13,5% (2015) com menos de 12 meses e, por fim,
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o índice de 70,37%, aplicando-se o índice de 29%, requerendo, ainda, que se o réu
não comprovar por meio da sinistralidade os índices dados ao longo do contrato,
inclusive no que se refere à última faixa etária, que sejam aplicados os índices de
aumento dados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Requer que o requerido seja compelido a aplicar os índices da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) durante o período de vigência do
contrato.
Requer a Vossa Excelência que se digne de determinar à
requerida que apresente arquivo “Excel” contendo os valores pagos pela requerente,
durante o período contratual, individualizado por participante, apresentar as fórmulas
matemáticas utilizadas nos cálculos dos reajustes financeiros e de sinistralidade
aplicados ao contrato objeto da demanda, juntando inclusive os relatórios contábeis
comprobatórios dos números indicados nos cálculos que serão juntados,
apresentação da cópia dos documentos dos comunicados enviados à ANS, relativos
aos reajustes aplicados no contrato “sub judice” e, por fim, apresentar quaisquer
outros documentos julgados necessários à elaboração de eventual perícia.
Requer que, em eventual rescisão contratual em razão do
inadimplemento da autora, caso não seja concedida a tutela provisória de urgência,
que conste da sentença que julgará procedente os pedidos da peticionária que o
requerido restabeleça o contrato nas mesmas condições do deste contrato,
aplicando-se os novos valores obtidos na sentença.
Requer a devolução da quantia paga a maior no valor de
aproximadamente R$ 24.313,61 (vinte e quatro mil, trezentos e treze reais e
sessenta e um centavos), com juros e correção monetária.
Por fim, requer a condenação do requerente nos pedidos
supramencionados, devidamente corrigidos monetariamente, além das despesas,
custas processuais e honorários advocatícios, na forma da lei.
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A requerente não tem interesse em realizar a audiência de
conciliação ou de mediação, nos termos do artigo 319, inciso VII, do Código de
Processo Civil.
Requer a inversão do ônus da prova, de acordo com o artigo 6º,
inciso VII, do Código de Defesa do Consumidor.
Requer prioridade no andamento do feito, uma vez que a autora
conta atualmente com mais de 60 anos idade, nos termos do artigo 1.048, inciso I,
do Código de Processo Civil.
Protesta provar o alegado por todos os meios de prova
admitidos em direito.
Dá-se à causa o valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) para
efeitos fiscais.
Estando em termos,
pede deferimento.
Local e data Assinatura, nome e OAB do(a) Advogado(a)