Post on 24-Jan-2016
description
ANTİFUNGAL İLAÇLAR; ETKİ VE DİRENÇ MEKANİZMALARIANTİFUNGAL DUYARLILIK TESTLERİ VE KLİNİK YANSIMALARI
Prof Dr Nuri KİRAZMikoloji UzmanıMikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı
ANTİFUNGAL İLAÇLAR
1. Mantar sterollerine etkili ajanlar2. Mantar hücre duvarına etkili ajanlar3. Nükleik asit inhibitörleri4. Mitoz inhibitörleri
ERGOSTEROLE ETKİLİ AJANLAR Poliyenler
Amfoterisin B Nistatin,pimarisin
Azoller İmidazol (ketokonazol, mikonazol, ekonazol,klotrimazol) Triazol (Flukonazol, itrakonazol, vorikonazol,posakonazol)
Alilaminler Terbinafin Naftifin
Morfolinler Amorolfin
POLİYENLER Amfoterisin B ve lipid formülasyonları Nistatin ve lipozomal nistatin Pimarisin
Hücre membran sterollerine bağlanarak 40-150 mikron çaplı porlar oluşturur.
AMFOTERİSİN B (AMB)
1955 ’te Gold ve ark. tarafından S. nodosus ’dan elde edildi.
Halen antifungal tedavide altın standart Ergosterole afinitesi kolesterolden fazla Hemen tüm maya ve küfler (P. boydii, C.
lusitania, Fusarium ve Trichosporon türleri az duyarlı)
Doza bağımlı fungusidal
AMB
Lipofilik Sodyum deoksikolat ile komplex şeklinde Dextroz içinde iv yavaş infüzyon Kc, ac, dalak ve böbrekte yüksek
konsantrasyona erişir, depo edilir Toksik ve terapotik dozları birbirine yakın %95 plazma proteinlerine bağlanır BOS’ a geçişi iyi değil
AMB Fungal membranda porlar oluşturur Etki hızlı başlar,üreme hızıyla ilşkili değil Direnç gelişimi nadir
TOKSİSİTE
Akut-doza bağımsız İnfüzyon reak.(ateş, titreme, hipotansiyon, nadiren anafilaksi)
Kronik-doza bağımlı Nefrotoksisite (afferent arteriollerde vazokonst.)
GFR düşer RTA Eritropoetin yapımı azalır
Trombofilebit
LİPİD TAŞIYICILAR Lipozomlar; çift katlı fosfolipid membranla
çevrili su içeren veziküllerdir 30 yıl önce Bangham tarafından keşfedildi 20 yıldır antitümör, immünosupressif ve
antimikrobial bazı ajanlar için taşıyıcı olarak kullanılmaktadır
Disk veya şerit şeklinde nonveziküler taşıyıcılar da yapıldı
Farmakokinetiği; büyüklük, elektrik yükü ve çift katlı tabakanın kompozisyonuna göre değişir
Yarı ömür: küçük > büyük negatif > pozitif-nötr
AMB LİPİD FORMÜLASYONLARI AmB’ nin ergosterole bağlanması artarken
kolesterole bağlanması en aza iner RES hücrelerine girişi artar Böbrek konsantrasyonu düşer Fagositer hücrelerce alınarak infeksiyon
alanına taşınır Fosfolipaz yardımıyla AmB serbest kalır ve
aktifleşir
Toksisite azalır, tedavi süresi ve dozu artırılabilir
AMB VE LİPİD FORMÜLASYONLARI
1995 - AmB lipid kompleks, ABLC, (Abelcet)R
1996 - AmB kolloidal dispersiyon, ABCD, (Amphocil)R
1997 - Lipozomal AmB, L-AMB, (AmBisome)R
AMB’NİN LİPİD FORMÜLASYONLARI
Güvenli ancak çok pahalı Endikasyonları
Klasik AmB başarısızlığıVar olan veya AmB’ye bağlı gelişen böbrek
bozukluğuAmB ile birlikte nefrotoksik ilaç alma zorunluluğu
NİSTATİN S. noursei ’den elde edilmiştir Toksisite nedeniyle topikal kullanılır Mayalara etkili AmB dirençli bazı suşlarda invitro
aktivite görülmüştür iv kullanım için lipozomal formu Faz III
deneme aşamasında (Nyotran)R
POLİYENLERE DİRENÇ Sekonder direnç nadir, genellikle doğal
direnç söz konusu Direnç mekanizmaları
Ergosterolde kalitatif ve kantitatif değişiklikler
Poliyene zayıf bağlanan sterol ile değişimErgosterolün reoryantasyonu ve
maskelenmesi
AZOLLER
1960’lı yıllarda bulundu,1977’de ilk oral form 1990’da ilk triazol (flukonazol) Beşli azol halkasında 2 (imidazol) veya
3 (triazol) nitrojen atomu içeren sentetik bileşikler
Sitokrom P-450 bağımlı 14 demetilazı inhibe ederek ergosterol sentezini önler
Memeli demetilazına çok az inhibisyon Fungustatik
AZOLLER Geniş etki spektrumu İmidazol ve triazoller aynı etki
mekanizmalarına sahiptir Triazoller:
Daha yavaş metabolize olurDaha az toksik (insan demetilazına etkileri
imidazollerde 1000, triazollerde 10.000 kat az)
Endokrin yan etkileri yok Genel yan etkileri karaciğer toksisitesi
İMİDAZOLLER Ketakonazol (sistemik) Mikonazol Klotrimazol Ekonazol Sulkonazol Oksikonazol Tiokonazol
TRİAZOLLER 1. Kuşak
Flukonazol Itrakonazol
2. KuşakVorikonazolPosakonazolRavukonazolSyn-2869,TAK-187, T-8581,
UR-9746, D-0870
FLUKONAZOL Oral ve iv Tama yakın GİS emilimi Yarı ömrü 27 saat BOS ve idrar konsantrasyonu yüksek Plazma proteinlerine bağlanma %10
FLUKONAZOL
Maya enf.’da tercih edilir (küflere etkisi az)
Sık ve profilaktik kullanıldığından direnç görülmeye başlanmıştır
C. krusei ve C. glabrata ‘da intrensek direnç
HIV pozitif hastalardan izole edilen C. albicans suşlarında kazanılmış direnç
İTRAKONAZOL Oral ve iv Lipofilik, %90 plazma proteinlerine
bağlanır BOS ve idrar konsantrasyonları düşük Yağ dokusu ve eksudalarda yüksek
konsantrasyona ulaşır Küfler, mayalar (bazı flukonazol dirençliler
dahil) ve dimorfikler
VORİKONAZOL (UK-109,496) Flukonazol türevi BOS’a geçişi iyi Ergosterol sentezini doza bağımlı
olarak flukonazolden daha güçlü inhibe eder
Aspergillus türlerine fungusidal etkili
POSAKONAZOL(SCH 56592) İtrakonazol anoloğu Mayalara en az itrakonazol kadar,
Aspergillus lara daha etkili C. neoformans ve Aspergillus spp’ye
fungusidal Candida spp’ye fungustatik
AZOLLERE DİRENÇ MEKANİZMALARI
14 demetilazda değişiklik 14 demetilazın sentezinin artması Sterol biyosentez yolunun
değiştirilmesi Aktif efluks pompaları ile ilacın dışarı
atılmasıİn vitro duyarlılık testleri azol tedavisi için yol
gösterici bulunmuştur.
Squalen
Squalen-2,3-epoksit
Lanosterol
Ergosterol
Azoller14 demetilaz
Squalen epoksidaz Alilaminler
Morfolinler14 redüktaz 7-8 izomeraz
NÜKLEİK ASİT SENTEZ İNHİBİTÖRLERİ
5 Flusitozin Memeli hücresini etkilemeden fungusidal
etki gösterir GİS’den iyi absorbe olur, yarı ömrü 3-5 saat BOS ve idrar konsantrasyonu yüksek Candida spp, Aspergillus spp ve C.
neoformans ’a etkili Çabuk direnç gelişir
5 Flusitozin
5 Flusitozin
5 flurourasil
5 Florouridin monofosfat
5 Florodeoksiuridin monofosfat
Sitozin permeaz
Sitozin deaminaz
UMP pirofosforilaz
Hücre dışı
Hücre içi
5 FLUSİTOZİNE DİRENÇ Hücreye alımında veya aktif
metabilitine dönüşümünde etkili enzimlerin kaybı
Hızlı direnç geliştiğinden AmB veya flukonazol ile kombine kullanılır
MİTOZ İNHİBİTÖRLERİGriseofulvin Mikrotubulilere bağlanarak mitozu
inhibe eder Fungustatik Lipofilik, dermiste yüksek
konsantrasyona erişir Yalnızca dermatofitlere etkili İtrakonazol ve terbinafinden sonra
tedavide kullanımı azalmıştır
HÜCRE DUVARINA ETKİLİ AJANLAR
Glukan sentez inhibitörleri Kitin sentez inhibitörleri Mannan inhibitörleri
Fungus hücre duvarı, mannan, kitin ve glukan gibi spesifik maddeler içerir.
GLUKAN SENTEZ İNHİBİTÖRLERİ Akulesinler Ekinokandinler ve pnömokandinler Papülokandinler
1,3 Glukan sentazın spesifik nonkompetatif inhibitörleridir ve farklı ajanlar enzimin farklı
bölgelerine bağlanır
EKİNOKANDİNLER Ekinokandinler siklik hekzapepditlerin
yağ asidi deriveleridir Candida spp, Aspergillus spp ve P.
carini ’e karşı fungusidal C. neoformans doğal olarak dirençlidir Aspergillus dışındaki küflere etkisiz
EKİNOKANDİNLER Caspofungin Anidulafungin FK 463
Faz II deneme aşamasında
CASPOFUNGİN
Diğer tedavilere cevapsız olgularda kullanımı FDA tarafından onaylanmıştır
%90 plazma proteinlerine bağlanır
Yarı ömrü 9-10 saat
KİTİN SENTEZ İNHİBİTÖRLERİ Streptomycetes tarafından üretilirler Nükleozit peptid yapısında UDP-N-asetilglukozamin analoğu olarak
kitin sentezini kompetatif inhibe eder Nikkomisin Z, invivo aktif tek bileşik
olup araştırma aşamasındadır
MANNAN İNHİBİTÖRLERİ 1980 yılında bulunmuşlardır Actinomadura türlerince üretilir Serbest karboksil grubu yüzey
mannoproteini ile kompleks oluşturur Plazma membranında bozulma ve K+
kaybı Pramidisin invivo çalışma aşamasında
ANTİFUNGAL TEDAVİDE YENİ YÖNELİMLER
Protein sentez inhibitörleri EF 3 inhibisyonu (GM 273354, GM 193663)
Rekombinant sitokinler (GCSF, IF , IL 1,3,6)
Antifungal aşı ve antikorlar
ANTİFUNGAL DUYARLILIK TESTLERİ
NEDEN GEREKLİ ???
Sistemik mantar infeksiyonlarının artması,
Antifungal tedavi seçeneklerinin artması,
Klinik yanıtı yansıtabilen standart bir yöntemin olmayışı.
YÖNTEMLER
Makrodilüsyon Mikrodilüsyon Kolorimetrik mikrodilüsyon E testi Disk difüzyon
MAYALAR İÇİN REFERANS YÖNTEM (CLSI M27-A3)
Yöntem Mikrodilüsyon
Besiyeri RPMI 1640 (L-glutaminli,sodyum bikarbonatsız; MOPS iletamponlanmış; pH=7)
İ nokulum 0.5-2.5x103 cfu/mL
Sıcaklık 35°C
Süre 48 saat (Candida)72 saat (C. neoformans)
MIC değeri Amfoterisin B: Skor “0”Azoller ve flusitozin: Skor “2”
KÜFLER İÇİN REFERANS YÖNTEM (CLSI M38-A2)
Yöntem Mikrodilüsyon
Besiyeri RPMI 1640 (L-glutaminli, sodyumbikarbonatsız; MOPS ile tamponlanmış;pH=7)
İ nokulum 0.4-5x104 cfu/mL
Sıcaklık 35°C
Süre 24 saat (Rhizopus)48 saat (Aspergillus, Fusarium,S. schenckii)72 saat (P. boydii)
MI C değeri Amfoterisin B: Skor “0”Azoller ve flusitozin: Skor “2”
SONUÇLARIN YORUMLANMASI (CANDIDA)
Antifungal S S-DD I R
Flukonazol <8 16-32 - >64
Itrakonazol <0.125 0.25-0.5 - >1
Flusitozin <4 - 8-16 >32
Amfoterisin B ? ? ? ?
MIC (µg/mL)
SORUNLAR VE ARAYIŞLAR
Pratik ve ucuz yöntem 48 saatten kısa inkübasyon süresi Amfoterisin B’ye duyarlı ve dirençli
suşları ayırabilen yöntem MIC direnç sınır değerleri Klinik yanıt ile korelasyon MIC sonuçlarının okunmasındaki
zorluklar (azoller)
REFERANS VE KALİTE KONTROL SUŞLARI
C. parapsilosis ATCC 22019 (KK) C. krusei ATCC 6258 (KK) C. albicans ATCC 90028 (R) C. albicans ATCC 24433 (R) C. parapsilosis ATCC 90018 (R) C. tropicalis ATCC 750 (R)
ANTİFUNGALLER İÇİN KULLANILAN ÇÖZÜCÜLER
Flukonazol SU Amfoterisin B DMSO Ketokonazol DMSO Itrakonazol DMSO Vorikonazol DMSO
“MIC” OKUMA SKORLARI
“0” Berrak, “1” Hafif bulanık, “2” Üreme kontrol çukuruna kıyasla
bulanıklık belirgin azalmış, “3” Üreme kontrol çukuruna kıyasla
bulanıklık hafif azalmış, “4” Üreme kontrol çukuruna kıyasla
bulanıklıkta fark yok.
DİĞER YÖNTEMLER
E testi. Güvenilir, pratik. Maliyeti yüksek.
Espinel-Ingroff et al. J Clin Microbiol 1996; 34: 848-52
Disk difüzyon. Pratik, maliyeti düşük. Flukonazol: inhibisyon zon çapı ile MIC değeri arasında korelasyon var.
Barry et al. J Clin Microbiol 1996; 34: 2154-7.
May et al. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 511-6.
AMFOTERİSİN B DUYARLILIK TESTLERİ
Standart yöntem duyarlı ve dirençli susları ayıramıyor.
“Antibiotic Medium 3” ile elde edilen sonuçlar çelişkili.
Rex et al. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 906-9.
Nguyen et al. J Infect Dis 1998; 177: 425-30.
MIC DİRENÇ SINIR DEĞERLERİ Flukonazol, itrakonazol ve flusitozin
için belirlendi.
İtrakonazol için mukozal infeksiyonlara ilişkin veriler var.
Amfoterisin B için direnç sınırı bilinmiyor (1µg/mL???).
KLİNİK YANIT İLE KORELASYON Önerilen MIC direnç sınır değerleri
doğrultusunda, duyarlılık testleri ile klinik yanıt arasında korelasyon var.
Ancak, klinik yanıtı sadece in vitro duyarlılık değil, altta yatan hastalık, nötropeni… gibi birçok başka faktör de etkiliyor.
Ghannoum et al. J Clin Microbiol 1996; 34: 489-95.
Arıkan et al. Clin Infect Dis 1998; 26: 903-8.
MIC SONUÇLARININ OKUNMASI-AZOLLER MIC değeriSkor “2”
Okuma öncesi plakların çalkalanması skorun belirlenmesini kolaylaştırıyor.
Anaissie et al. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 1641-6.
Anaissie et al. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 2387-91.
BESİYERİ-ÖNERİLER
“Antibiotic Medium 3” - Amfoterisin B (?)Rex et al. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 906-9.
Nguyen et al. J Infect Dis 1998; 177: 425-30.
RPMI-%2 glukoz - Özellikle azoller (?)Rodriguez-Tudela et al. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38:45-8.
Nguyen et al. J Clin Microbiol 1999; 37: 141-5.
“Yeast Nitrogen Base” - C. neoformans (?)Witt et al. Clin Infect Dis 1996; 22: 322-8.
KÜFLER-DUYARLILIK TESTLERİ
Referans küf suşları ?
Direnç sınır değerleri ?
Klinik yanıt ile korelasyon ?
SONUÇ
Antifungal duyarlılık testleri henüz şekilleniyor.
Rutin değil, gerekli görülen izolatlara uygulanması öneriliyor.
Klinik yanıtın belirlenmesinde, altta yatan hastalığın seyri de önem taşıyor.