Post on 23-Jan-2016
PROCESO CENTRALIZACION INDEMNIZACIONESSOAT – AP
PROCESO DE CENTRALIZACION
RECEPCION DE DOCUMENTOS
ASIGNACION RECLAMACIONES
ANALISIS DEL SINIESTRO
AUDITORIA MEDICA(Gastos Médicos)
INVESTIGADORES(Muerte, Gastos Funerarios)
DEFINICION DEL SINIESTRO(Objeción /Pago)
DESGLOSE
GRUPO INDEMNIZACIONESSOAT Y PERSONAS
OUTSOURCING
GRUPO INDEMNIZACIONESSOAT Y PERSONAS
OUTSOURCING DE ARCHIVOY CORRESPONDENCIA
OUTSOURCING DE ARCHIVOY CORRESPONDENCIA
Análisis y Definición Siniestros – SOAT y AP
Reclamante con
documentos
•Facturas
(Centralización Gastos Médicos)
Recepción y Radicación
•Clasifica y lotea las facturas recibidas
AnálisisTécnico
•Verifica documentos (fraudes)•Analiza y graba siniestro•Envío a auditoria médica•Objeción técnica seria y fundada
Auditoría Médica
•Análisis y auditoría facturas•Aprobación u Objeción de facturas con fundamentoDefinición
•Definición del siniestro•Liberación de Reservas•Elabora cartas de Objeción •Elabora Ordenes de Pago
Caja/Pago
•Pago Electrónico •Pago Cheque personas naturales
Notificación
•Envío carta de objeción•Notificación en sistema de entrega
Reclamante
•Pago•Objeción
Lista Chequeo
•Enviar correo electrónico que contenga la relación de las facturas pagadas (soportes)
• Verificación con fiscalías, notarías y entidades que intervienen en el Acc. T.
•Seguimiento a través del módulo de eventos•Validación de datos: beneficiario pago coincida con quien emite factura
•Seguimiento a través del módulo de eventos para cumplimiento de tiempos de devolución de reclamos•Muestreo para validar el análisis técnico médico de la reclamación
•Objeciones con causales apropiadas
•Seguimiento a través del módulo de eventos
Recepción de Documentos Análisis del Siniestro Definición del Siniestro
INICIO
Recibe los documentos de la reclamación (Contra Lista de Chequeo)
Auxiliar
Objeción técnica del siniestro?
Si
No
Verifica que las facturas correspondan a Previsora
Radica los documentos en Previsora, clasifica los documentos y crea el lote
Entrega lote de facturas al técnico encargado de evaluar y analizar
Analiza y verifica los documentos soporte de la reclamación (demostrar
circunstancias de tiempo modo y lugar)
Técnico
Detalla el lote, realiza análisis técnico del siniestro y revisa la cobertura
Técnico
Elabora la comunicación de objeción técnica y entrega para firmas
Técnico
Requiere Auditoria Médica?
Envía la comunicación de objeción al reclamante
Auxiliar
Realiza notificación de entrega de la objeción en el sistema
Auxiliar
Graba en SISE e imprime tapa de los lotes para envío a Auditoria Médica
Técnico
Envía físicos e interfase a Outsourcing de Auditoria Médica
Técnico
Recibe físicos y en sistema los lotes auditados
Técnico – Pago
Genera e imprime la solicitud y orden de pago
Realiza foliación del expediente y elabora relación de entrega al CAD
Auxiliar
FIN
D
D
Envío del expediente al Archivo CAD
Auxiliar
Si
NoB
B
Objeción Médica?
Si
No
Desglose y armado de los paquetes para autorización
Auxiliar
Revisa y autorización de las solicitudes y ordenes de pago
Profesional / Ordenador Gasto
Desglosa, elabora relación y guías para el envío
Auxiliar
C
Auxiliar
Auxiliar
-Recibe de las IPS-Sucursales envían las reclamaciones de Personas Naturales a Bogotá
Asigna cronológicamente todas las reclamaciones
Profesional
Profesional
Técnico – Pago
Envía a Caja las ordenes de pago
Auxiliar
Amparo Gastos Médicos?
No
1
Si
FIN
Análisis y Definición Siniestros – SOAT y AP
Análisis y Definición Siniestros – SOAT y AP
•Documentos reclamación
(Centralización Muerte y Gastos Funerarios)
Recepción y Radicación
•Recibe y lotea los documentos completos
Análisis
•Verifica documentos•Analiza y graba siniestro•Envía caso a investigador
Investigadores
•Realiza la investigación del caso•Elabora y envía el informe a Previsora
Definición
•Analiza el informe•Define el siniestro
Caja/Pago
•Pago Electrónico•Pago Cheque personas naturales
Notificación
•Envío carta de objeción•Notificación en sistema de entrega
Reclamante
•Pago•Objeción
• Muestreo para verificar y hacer seguimiento a los casos de pacientes atendidos por las IPS y gastos funerarios
Lista Chequeo
•Seguimiento a través del módulo de eventos
•Verificación valor cobrado por parte de las funerarias por concepto de los servicios prestados
Reclamante con
documentos
•Enviar correo electrónico que contenga la relación de las facturas pagadas (soportes)
•Seguimiento a través del módulo de eventos•Validación de datos: beneficiario pago coincida con quien emite factura
•Objeciones con causales apropiadas
Recepción de Documentos
Indemnización – Análisis y Definición de Siniestro (SOAT y AP)
Análisis del Siniestro Definición del Siniestro
Muerte o Gastos Funerarios?
Si
No
Analiza y verifica los documentos soporte del reclamación (demostrar circunstancias
de tiempo modo y lugar)
Profesional Técnico
Detalla el lote, revisa cobertura y graba siniestro
1
Entrega Lote al Profesional
Profesional
Recibe la documentación completa de la reclamación
Profesional
-En la recepción de la Documentación se verificó que estuviera completa previo la radicación
Profesional
Informa al Firma de Investigadores el caso
Profesional
Investigadores
Realiza seguimiento a la investigación
Profesional Técnico
Objeta Siniestro?
Elabora oficio de objeción
Profesional Técnico
Recibe el informe de la investigación
Profesional Técnico
Evalúa las conclusiones de la investigación
Profesional
Entrega al auxiliar para el envío de la objeción
Profesional
Desglosa, elabora relación y guías para el envío
Auxiliar
Genera e imprime la Solicitud y orden de pago
Técnico Pago
No
Si
Realiza el desglose y armado de los paquetes para autorización
Profesional
Realiza foliación del expediente y elabora relación de entrega al CAD
Auxiliar
FIN
Envío del expediente al Archivo CAD
Auxiliar
Revisión y autorización de las solicitudes y ordenes de pago
Profesional / Ordenador Gasto
Envía a Caja las ordenes de pago
Auxiliar
Realiza notificación de entrega de la objeción en el sistema
Auxiliar
FIN
-Se imprimen dos copias del formato de asignación de casos al investigador. Una para soporte de Previsora y la otra para investigador-Con el formato se entrega la documentación soporte de la reclamación
Recepción de los expedientes de auditoría médica
Indemnización – Auditoría Médica
Inconsistencia?NoSi
Genera interfase de regreso a Previsora
Outsourcing
Auditoría Médica DocumentalRecepción de Envíos en La
Previsora
Recibe Físicos y medios Magnéticos con los soportes
correspondientes.
Funcionario Aud. en Previsora
Devuelve al outsourcing la relación de facturas con
inconsistencias
Funcionario Aud. en Previsora
Verifica que las facturas cuenten con el sello de aprobado o su carta de
objeción según sea el caso
Funcionario Aud. en Previsora
Carga en el sistema la interfase de los envíos
Funcionario Aud. en Previsora
Devuelve en el sistema a la sucursal y genera carta de
Devolución con las observaciones debidas
Funcionario Aud. en Previsora
Genera la interfase de Envíos en SISE (modulo administrador
de documentos)
Funcionario Aud. en Previsora
Despacha tulas de Envíos a instalaciones de Auditoría
Médica
Funcionario Aud. en Previsora
Recibe físicos y medios magnéticos
Outsourcing
Inconsistencia?NoSi
Realiza el proceso de Auditoría Médica
Documental – Outsourcing
Recibe Físicos de Envíos, Verifica coherencia entre la información física
y del sistema y verifica amparos.
Funcionario Aud. en Previsora
Verifica contra sistema y puntea relación del lote.
Funcionario Aud. en Previsora
Envía a sucursal o entrega a cabecera de regional los físicos de los envíos
Funcionario Aud. en Previsora
A
-En Medio magnético y físicos.-Remite expediente de Reclamación
-Carta o sello de aprobación 100% de cada radicado.
Genera carta de objeción de la reclamación o sello de aprobación de 100%
-Compromiso de entrega en 6 días hábiles para cabecera regional y Bucaramanga, o 5 días hábiles a las demás sucursales (no incluye tiempos de correo) “Ver términos de referencia”
Outsourcing
B
B
Análisis y Definición de Siniestros
Análisis y Definición de Siniestros
A
Procesos Contratados Externamente – Investigadores (Amparo Muerte)
Informa el caso de muerte a la firma de investigadores
Sucursal
Investigación Análisis de Resultados
Se debe pagar el amparo de muerte?
No
Si
Documentos verídicos y acordes a la reclamación
FIN
Análisis y Definición de Siniestro (SOAT)
Recibe el expediente con amparo de muerte
Realiza investigación del accidente de transito
Verifica la documentación aportada por el reclamante
Entrega reporte de la investigación a la Sucursal
Objeta la reclamación por el amparo de muerte
Sucursal
Analiza las conclusiones de la investigación
Sucursal
Continua con el pago de la reclamación
Sucursal
Análisis y Definición de Siniestro (SOAT)
Funcionario Firma de Investigadores
Funcionario Firma de Investigadores
Funcionario Firma de Investigadores
Funcionario Firma de Investigadores
Procesos Contratados Externamente – Investigadores (En IPS)
Investigación permanente o periódica en la IPS requeridas
Funcionario Firma de Investigadores
Investigación Análisis de Resultados y Definición
Documentos verídicos y acordes a la reclamación
Visita a paciente para corroborar circunstancias del accidente
Diligencia los formatos de atención de siniestros en IPS
Verifica la documentación aportada por el reclamante
INICIO
Seguimiento administrativo y clínico
Hospitalización del paciente?
Llega paciente a la IPS
No
Si
Inconsistencias en la reclamación?
Verifica historia clínica del asegurado
Si
No
Recibe y analiza el reporte de la investigación
Elabora Indicadores de frecuencia y hospitalarios
Coordinador Firma de Investigadores
Coordinador Firma de Investigadores
Inconsistencias en la Información?
Cruce información por paciente con auditoria medica
Coordinador Firma de Investigadores
Elabora y envía Informe final con las observaciones de las investigaciones a
PrevisoraCoordinador Firma de Investigadores
FIN
Proceso investigativo de las inconsistencias
Coordinador Firma de Investigadores
Realiza el Informe detallado del proceso investigativo
Coordinador Firma de Investigadores
Realiza observación en el formato de investigación
No
Envía reporte de verificación del caso al coordinador con la conclusión del mismo
Funcionario Firma de Investigadores
Funcionario Firma de Investigadores
Funcionario Firma de Investigadores
Funcionario Firma de Investigadores
Funcionario Firma de Investigadores
Funcionario Firma de Investigadores
Realiza seguimiento del paciente hasta la salida
Funcionario Firma de Investigadores
Si
PLANTA DE PERSONAL – FUNCIONES
18 Técnicos
Profesional Logístico
Profesional Jurídico
•Recibir y radicar documentos•Lotear, radicar y enviar cartas de objeción.•Desglosar documentos relacionados con pagos.
8 Auxiliares Operativos
Profesional Técnico
•Análisis del siniestro.•Elaboración de solicitudes y órdenes de pago.•Revisión de órdenes de pago en cuanto a fraude (siniestro por siniestro), impuestos, cruces de cartero y/o pago (revisión transferencia o cheque)
•Conciliar cartera•Coordinación entrega de lotes a técnicos•Coordinación líneas de pago•Devoluciones AGS
•Manejo Outsorcing de correspondencia •Administración de los recursos físicos•Puente entre la administración y los funcionarios de área
•Derechos de petición y tutelas.•Conceptos jurídicos.•Revisión del análisis realizado por el técnico en amparos de muerte, gastos funerarios e incapacidad.
Profesional Pagos
•Autorizar órdenes de pago•Ajustar reservas•Líneas de pago (Devoluciones y anulaciones O.P.•Revisión de fraudes en OP.
PROCESO
1. Las labores de radicación y desglose deben contratarse con un outsourcing diferente a la auditoría médica.
2. El proceso de radicación debe incluir un primer análisis de las facturas para devolver aquellas que no correspondan a la Compañía.
3. Eliminar la grabación del siniestro en las sucursales, el proceso debe centralizar en su totalidad en Bogotá.
4. Al momento de grabar el siniestro, describir el siniestro de manera clara, concisa y precisa. Ejemplo errado: “Se cayó de la moto”.
5. Establecer un glosario para unificar los conceptos del detalle de siniestros y fijar una política que exija a los técnicos su utilización.
PROCESO
7. Los procesos de evaluación y pago del siniestro deben ser realizados por personas diferentes, con el fin de disminuir la probabilidad de fraude.
8. Validar que el beneficiario del pago sea igual al de la orden de pago y coincida con la persona o entidad emisora de las facturas.
9. Revisar la generación de correos automáticos al beneficiario, para informar el concepto del pago.
10.Caja debe reportar diariamente a la subgerencia de indemnizaciones de Soat el listado de transferencias rebotadas con el fin de que se tomen los correctivos necesarios para hacer efectivo el pago.
11.Estandarizar los motivos y textos de objeción de siniestros.
RECURSO HUMANO
1. Evaluar las cargas de trabajo para determinar el número de funcionarios con el cual debe contar la subgerencia de indemnizaciones para atender oportuna y adecuadamente el total de facturas recibidas, estableciendo las funciones para cada cargo.
2. Mejorar el perfil de las personas que realizan los procesos de evaluación, análisis y pago. (Con estudios en las ramas de la salud. Ejemplo: Técnicos en ramas de la salud).
RECURSO TECNOLOGICO
1. Controlar en el sistema la constitución oportuna de las reservas.
2. Validar desde el sistema que todos los documentos necesarios para el análisis hayan sido anexados.
3. Incluir en el sistema un control que permita bloquear las notas ingresadas en el detalle del siniestro, después de autorizada la orden de pago, para evitar que se incluyan notas de fraude después de realizado el pago.
AUDITORIA MEDICA
1. Controlar que el pago realizado por facturas auditadas no incluya aquellas que correspondan a amparos no cubiertos por el contrato.
2. Fijar un monto mínimo para realizar envío de facturas a auditoría médica.
3. Establecer un control para determinar que los pagos corresponden a facturas realmente auditadas.
4. Solicitar capacitación al operador de auditoría médica para los profesionales y técnicos de la subgerencia de indemnizaciones que atienden reclamaciones de Soat y AP.
INVESTIGADORES
1. Revisar las facturas enviadas a los investigadores, omitiendo el envío de aquellas que pueden ser objetadas por la Compañía directamente.
2. El objeto del contrato de los investigadores debe ser la única variable que se utilice para medir la efectividad del servicio prestado.
TRAZABILIDAD ACTUAL
RECEPCION DE DOCUMENTOS1 al 15 DE CADA MES
ASIGNACION DE RECLAMACIONES2 DIAS
ANALISIS DEL SINIESTRO3 DIAS
AUDITORIA MEDICA(Gastos Médicos)
6 DIAS
INVESTIGADORES(Muerte, Gastos Funerarios)
6 DIAS
DEFINICION DEL SINIESTRO(Objeción /Pago)
2 DIAS
DESGLOSE2 DIAS
GRUPO INDEMNIZACIONESSOAT Y PERSONAS
OUTSOURCING
GRUPO INDEMNIZACIONESSOAT Y PERSONAS
OUTSOURCING DE ARCHIVOY CORRESPONDENCIA
OUTSOURCING DE ARCHIVOY CORRESPONDENCIA
TRAZABILIDAD SUGERIDA
RECEPCION DE DOCUMENTOS1 al 15 DE CADA MES
ASIGNACION DE RECLAMACIONES1 DIAS
ANALISIS DEL SINIESTRO3 DIAS
AUDITORIA MEDICA(Gastos Médicos)
4 DIAS
INVESTIGADORES(Muerte, Gastos Funerarios)
2 DIAS
DEFINICION DEL SINIESTRO(Objeción /Pago)
2 DIAS
DESGLOSE2 DIAS
GRUPO INDEMNIZACIONESSOAT Y PERSONAS
OUTSOURCING
GRUPO INDEMNIZACIONESSOAT Y PERSONAS
OUTSOURCING DE ARCHIVOY CORRESPONDENCIA
OUTSOURCING DE ARCHIVOY CORRESPONDENCIA