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Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 1
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Colibacilles BLSE 18.11.2010 - page 1
Prise en charge des infections à
Colibacilles BLSE en ville, prise en charge hospitalière des Colibacilles BLSE
François CARONInfectiologie
Rouen
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 2
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Prise en charge des infections à
Colibacilles BLSE en ville, prise en charge hospitalière des Colibacilles BLSE
François CARONInfectiologie
Rouen
aucun conflit d’intérêt
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 3
•
Traitement curatif des infections documentées à
E. coli BLSE
•
Traitement probabiliste des infections potentiellement à
E. coli BLSE (infections urinires & intra‐abdominales)
‐
les référentiels actuels intégrent‐ils le risque E. coli BLSE ?
‐
sinon, quand et comment devront‐il l'intégrer ?
•
Traitement des colonisations digestives à
E. coli BLSE
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 4
Prélèvements : hémoculture & urineCulture :
Escherichia coli
Attention !
Présence de bêta‐lactamase à spectre étendu (BLSE), bactérie multi‐résistante (BMR) et épidémique.
Mesures d’hygiène indispensables.
AMOXICILLINE R
AMOX+AC. CLAV I
TICARCILLINE R
TICAR+AC. CLAV I
PIPERACILLINE R
PIPER+TAZO I
CEFALOTINE R
CEFAMADOLE R
CEFOXITINE
(PH) S
CEFOTAXIME I
CEFIXIME R
CEFTAZIDIME R
CEFOTETAN (RH ; AMM
abrogée)
S
CEFEPIME I
AZTREONAM R
IMIPENEME (PH) S
MEROPENEME (PH) S
DORIPENEME (PH) S
ERTAPENEME (PH ; pas d’AMM
IU)
S
FURANES S
GENTAMICINE S
TOBRAMYCINE S
AMIKACINE (PH) S
NETILMICINE S
AC. NALIDIXIQUE R
OFLOXACINE R
CIPROFLOXACINE R
TRIMETH.+SULFA R
FOSFOMYCINE
(voie IV : RH) S
TIGECYCLINE (RH) S
RH : réserve hospitalièrePH : prescription hospitalière
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 5
“The carbapenems
are
widely
regarded
as
the
drugs
of
choice
for
the
treatment
of
severe
infections
caused
by
ESBL‐producing
Enterobacteriaceae,
although
comparative clinical trials are scarce.”
“There is a general reluctance to use cephamycins because of the relative ease by
which some isolates […] create resistance.”
“No published data are available on the clinical efficacy of newer agents such
as
tigecycline.”
Extended‐spectrum β‐lactamase‐producing Enterobacteriaceae: an emerging public‐health concern
DD Pitout and KB Laupland
2008;8:159‐66
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 6
En majorité
:•
E. coli‐
commautaires‐
d’origine urinaire‐
non clonaux‐
≈
1% des E. coli en France‐
multi résistance fréquente : cotrimoxazole :
70%fluoroquinolones : 70%gentamicine : 40‐50%tobramycine : 50‐60%amikacine : 20‐30%
En majorité
:•
K. pneumoniae, E. cloacae‐
liées aux soins‐
colonisation / infections diverses‐
clonaux‐
à
résistances croisées variables
E. coli BLSE ≠
K. pneumoniae BLSE
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 7
E. coli BLSE moins difficile à
traiter que K. pneumoniae BLSE ?
«
L’expérience est trompeuse
»
[Hippocrate]
K. pneumoniae BLSE (n = 119)
K. pneumoniae BLSE
⊕(n = 43)
E. coli BLSE
(n = 138)
E. coli BLSE
⊕(n = 22)
Jean et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010:29:471‐5 [Taïwan]
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 8
Etude de la sensibilité
aux carbapénèmes des 205 souches
Molécule Usage dans l’établissement Sensibilité
méropénème +++ [≥
2002] 95%
imipénème +++ [≥
2004] 96%
ertapénème < 1% 93%
Emergence d’
E.coli BLSE résistants à l’ertapénème
Hôpital tertiaire indien (2500 lits)
250 entérobactéries BLSE de prélèvements cliniques en 3 mois (4T2007)dont 109 (53%) K. pneumoniae et 63 (31%) E.coli
13 souches ertapénème‐Rdont 6 (46%) K. pneumoniae , 5 (38%) E. cloacae, 2 (15%)
E.coli
CMI ertapénème
(mg/l)CMI imipénème
(mg/l)CMI méropénème
(mg/l)
E. coli A 8 0.023 0.19
E. coli
B 4 0.064 0.19
Behera et al. Singapore Med J 2009;50:628‐32 [Inde]
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 9
Tigecycline for the treatment of multidrug‐resistant Enterobacteriaceae :a systematic review of the evidence from microbiological and clinical studies
26 séries in vitro (4131 souches)
% sensibilitéselon Eucast (CMI ≤
1 mg/l)
E. coli BLSE 99.7% (735/737)
Klebsiella BLSE 72.3% (928/1284)
Enterobacter
BLSE 77.6% (38/49)
Kelesidis et al Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008;62:895‐904
[Athènes/Boston]
10 articles cliniques (33 patients)
7 infections à
E. coli MDR sensible à la
tigécycline(administrée en monothérapie) :
‐ 1 sepsis : réponse incertaine‐ 6 infections abdominales : 5 éradications‐
1 infection urinaire : éradication
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 10
•
Traitement curatif des infections documentées à
E. coli BLSE :
infection sévère
=
carbapénème
+/‐
associé
(aminoside [ou autre] pour limiter le risque de résistance ?)
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 11
Cystites simples : le référentiel 2008 est bien
adapté
au risque BLSE
Cystite simple
fosfomycine ‐
trométamol
fluoro‐quinolone
1 ou 3 jours
oufuranes
5 jours
1ère
intention
2ème
intention
Adaptation au risque
E. coli BLSE :
0 mais aucun risque !
+++
+++
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 12
Cystites compliquées : le référentiel 2008 est bien
adapté
au risque BLSE
Cystite compliquée
ECBUsystématique
Adaptation au risque
E. coli BLSE :
+++
+++0
0
Traitement non urgent =d’emblée adapté
spectre le plus étroit selon
l’antibiogramme
Traitement urgent =d’abord probabiliste
1ère
intention : nitrofurantoïne2ème
intention :
céfixime ou
fluoro‐quinolone
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 13
Pyélonéphrite / prostatite : le référentiel 2008 est mal
adapté
au risque BLSE
Pyélonéphrite/ prostatite
ECBU systématique
Traitement probabiliste :‐ FQ (cipro, oflo ou lévoflo) (! si cure < 6 mois)‐ ou C3G (ceftriaxone ou céfotaxime)‐ forme grave : ajout d’un aminoside pendant 1 à 3 j
Relais selon antibiogramme
Adaptation au risque
E. coli BLSE :
00+/‐
+ (trop tard !)
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 14
Evolution en France de l’antibiorésistance chez E. coli et des options pour l’antibiothérapie probabiliste des pyélonéphrites aiguës
cotrimoxazole
fluoro‐quinolone (FQ)
C3G
Classes antibiotiques avec résistance > 10% chez E. coli dans la communauté
1980 1990 2000 2010 ??? 2020 ???
aztréonamou
C2G/C3Gou cotrimoxazole
ouFQ
+/‐
aminoside
SPILF 1990
FQouC3G
[formes
d’emblée
ambulatoires]
ANDEM 1996
FQ(! si cure≤
6 mois)ouC3G
+ /‐
aminoside(forme grave)
AFSSAPS 2008
C3Gou
aminoside?
????
carbapénème ?ou
céphamycine ?ou
aminoside ?ou
selon historique
individuel ?
????
Recommandations pour l’antibiothérapie probabiliste des PNA communautaires de l’adulte
14
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 15
Péritonites communautaires : le référentiel 2000 est mal
adapté
au risque BLSE
Schémas antibiotiques recommandés Adaptation au
risque E. coli BLSE‐
amoxicilline / acide clavulanique + gentamicine ou tobramycine (Grade B) +/‐
‐ticarcilline / acide clavulanique + gentamicine ou tobramycine (Grade B) +/‐
‐
cefoxitine (Grade A) +++
‐
cefotaxime ou ceftriaxone + imidazolé
(Grade A) 0
‐
aminoside + imidazolé
(Grade A) +/‐
‐
céfépime + imidazolé
(Grade B) 0
‐
pipéracilline / tazocilline (Grade B) à
réserver aux formes graves +/‐
‐
imipenem (Grade A) à
réserver aux péritonites nosocomiales +++
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 16
Quelle stratégie de traitement face à une colonisation digestive E. coli BLSE ?
"Aucun élément
ne plaide aujourd'hui en faveur de la mise en place d'une décolonisation
systématique
des personnes porteuses de E. coli BLSE."
"L'intérêt de la mise en place d'une politique de décolonisation des patients porteurs dans des
services à
risque et/ou en cas d'épidémie
reste discuté."
Commission spécialisée Sécurité
des patients :
infections nosocomiales et autres évènements indésirables
liés aux soins et aux pratiques
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 17
•
A ce jour = peu de difficultés thérapeutiques
•
A terme = défi de l'antibiothérapie probabiliste des infections sévères, notamment des pyélonéphrites & prostatites en ambulatoire
E. coli BLSE = conclusions
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 18
•
A ce jour = peu de difficultés thérapeutiques
•
A terme = défi de l'antibiothérapie probabiliste des infections sévères, notamment des pyélonéphrites & prostatites en ambulatoire
•
Sauver les « vieux antibiotiques
»‐
s’opposer aux retraits d’AMM
‐
re‐valoriser
certains coûts de traitement (300 mg de gentamicine = 0,60 €)
•
Développer la recherche institutionnelle
E. coli BLSE = conclusions
Colibacilles BLSE 19.11.2010 - page 19
•
A ce jour = peu de difficultés thérapeutiques
•
A terme = défi de l'antibiothérapie probabiliste des infections sévères, notamment des pyélonéphrites & prostatites en ambulatoire
•
Sauver les « vieux antibiotiques
»‐
s’opposer aux retraits d’AMM
‐
re‐valoriser
certains coûts de traitement (300 mg de gentamicine = 0,60 €)
•
Développer la recherche institutionnelle
•
Arrêter de fabriquer et de transmettre les E. coli BLSE !« tout gramme d’amoxicilline
évité
importe
»
« ré‐apprendre
l’hygiène fécale
»
E. coli BLSE = conclusions