Post on 19-Jun-2018
Prise de contraste des espaces de Virchow Robin:
trois hypothèses
Marie-Agnès LAUVIN, Jean-Philippe COTTIER Service de Neuroradiologie diagnostique et interventionnelle,
Groupement d’Imagerie Médicale, CHRU de TOURS
Objectifs
► 1) Reconnaître une prise de contraste des espaces périvasculaires de Virchow-Robin (VR)
► 2) Savoir quels sont les signes clés à rechercher
pour orienter le diagnostic
► 3) Connaître les principales hypothèses étiologiques en fonction de l’âge
1) Les espaces périvasculaires de Virchow Robin
► …sont des espaces liquidiens accompagnant la pénétration des artères
perforantes dans le parenchyme cérébral.
Kwee R M , Kwee T C Radiographics 2007;27:1071-1086
1) Les espaces périvasculaires de Virchow Robin
► Ils sont limités par un feuillet avasculaire réfléchi depuis la pie mère
et ne communiquent pas directement avec l’espace sous-arachnoïdien.
Kwee R M , Kwee T C Radiographics 2007;27:1071-1086
1) Les espaces périvasculaires de Virchow-Robin…
► Leur signal suit celui du LCS sur toutes les séquences IRM
… sont des espaces de tailles variables emplis de liquide interstitiel et couverts de tissu pial qui accompagnent la pénétration des artères perforantes dans le parenchyme cérébral .
IRM: axial T1 Diffusion axial T2 axial Flair
1) Les espaces périvasculaires de Virchow-Robin…
… sont des espaces de tailles variables emplis de liquide interstitiel et couverts de tissu pial qui
accompagnent la pénétration des artères perforantes dans le parenchyme cérébral .
Axiales T1 EG+: La mise en évidence d’une artère perforante ( ) au sein de cette formation kystique signe la dilatation d’un
espace périvasculaire de Virchow-Robin.
1) Dilatation des espaces périvasculaires de Virchow Robin:
Type1: Type 2 : Type 3: Autour des artères lenticulostriées Substance grise et s.blanche Tronc cérébral sous-corticale, convexité ( jonction pied - tegmentum)
► Les espaces périvasculaires peuvent apparaître relativement dilatés (>2mm).
► La prévalence et la taille des espaces périvasculaires de VR dilatés augmentent avec l’âge, mais la valeur pathologique de la dilatation des espaces de VR reste incertaine.
► On peut observer des espaces de VR dilatés à tout âge et dans de nombreuses localisations:
1) Rehaussement des espaces périvasculaires de Virchow-Robin:
► Contrairement à leur simple dilatation,
le rehaussement des espaces périvasculaires est toujours pathologique.
► On peut observer un rehaussement des
espaces périvasculaires à tous les niveaux:
-à la convexité ( )
- dans la région des noyaux gris centraux ( )
-dans le tronc ( )
1) Rehaussement des espaces périvasculaires de Virchow-Robin:
IRM axial T1 EG + et coronale T1ES +: Rehaussement des espaces périvasculaires du tronc
1) on peut observer une prise de contraste des espaces périvasculaires de Virchow-Robin à plusieurs niveaux:
Axial T1 EG+: Rehaussement des espaces périvasculaires de la substance grise et de la substance blanche sous-corticale frontale droite.
Objectif 2: Rechercher des signes clés associés à un rehaussement des espaces périvasculaires de VR
► Un rehaussement des espaces de VR peut se rencontrer dans de nombreuses pathologies (signe non spécifique)
► Mais certains signes associés permettent d’orienter les hypothèses étiologiques vers un diagnostic précis:
► 1) Atteinte des méninges (lepto- et pachyméninges)
► 2) Présence de nodules parenchymateux
► 3) Lésions vasculaires du parenchyme cérébral
► 4) Infiltration de la tige pituitaire
Objectif 2: Rechercher des signes clés associés à un rehaussement des espaces périvasculaires de VR
► Certains signes associés permettent d’orienter les
hypothèses étiologiques
►1) Atteinte des méninges (lepto- et pachyméninges)
► 2) Présence de nodules parenchymateux
► 3) Lésions vasculaires du parenchyme cérébral
► 4) Infiltration de la tige pituitaire
2) Signe clé à rechercher: atteinte des méninges
► Cas n° 1: Madame Eveline G., 63 ans
► IRM Axial T1 EG +: rehaussement périvasculaire ( )
2) Signe clé à rechercher: atteinte des méninges
► Cas n° 1: Madame Eveline G., 63 ans
► Axial T1 EG +: rehaussement périvasculaire associé à des prises de contraste leptoméningées épaisses plus ou moins nodulaires ( )
2) Signe clé à rechercher: atteinte des méninges
► Cas n° 1: Mme G. Eveline, 63 ans
► Axial T1 EG + et Sagittal T1 EG+ : le rehaussement périvasculaire et l’atteinte leptoméningée s’associent à une atteinte pachyméningée ( ) et à une infiltration de la tige pituitaire ( )
2) Signe clé à rechercher: atteinte des méninges
► Cas n°1: Mme Eveline G., 63 ans
► L’IRM cérébrale avait été réalisée pour bilan d’extension de masses durales rachidiennes étagées responsables d’une compression médullaire installée sur 3mois.
► Anapath: « tissu fibreux renfermant de multiples granulomes giganto-épithélioïdes »
► Diagnostic retenu (hypothèse de tuberculose écartée
après bilan infectieux complet): neuro-sarcoïdose
► IRM SagT1+: contrôle après laminectomie pour décompression médullaire
2) Signe clé à rechercher: atteinte des méninges
► Cas N°2: Mme Soraya K.
► Méningite sans germe retrouvé quelques temps après un épisode de sinusite
► IRM: Axial T1 EG+: rehaussements périvasculaires ( )
et leptoméningés ( )
► Biopsie: granulome giganto-épithélioide avec filaments mycotiques
► Diagnostic retenu: infection périvasculaire chronique à Candida albicans.
Objectif 2: Rechercher des signes clés associés à un rehaussement des espaces périvasculaires de VR
► Un rehaussement des espaces de VR peut se rencontrer dans de nombreuses pathologies (signe non spécifique)
► Mais certains signes associés permettent d’orienter les hypothèses étiologiques :
► 1) Atteinte de méninges (lepto- et pachyméninges)
►2) Présence de nodules parenchymateux ► 3) Lésions vasculaires du parenchyme cérébral
► 4) Infiltration de la tige pituitaire
2) Signe clé à rechercher: nodules intraparenchymateux
Les granulomes caséeux (tuberculose) ou non caséeux (sarcoïdose) peuvent envahir le parenchyme via les espaces de VR et produire des atteintes focales nodulaires du parenchyme cérébral ( )
Ex: sarcoïdose
Objectif 2: Rechercher des signes clés associés à un rehaussement des espaces périvasculaires de VR
► Un rehaussement des espaces de VR peut se rencontrer dans de nombreuses pathologies (signe non spécifique)
► Mais certains signes associés permettent d’orienter les hypothèses étiologiques:
► 1) Atteinte des méninges (lepto- et pachyméninges)
► 2) Présence de nodules parenchymateux
►3) Lésions vasculaires du parenchyme cérébral ► 4) Infiltration de la tige pituitaire
2) Signe clé à rechercher: lésions vasculaires ischémiques
► Cas n°3: Mr Nicolas de M., 58 ans, atteint d’une méningite à pneumocoque
► IRM pour troubles persistants de la vigilance:
- pachyméningite diffuse ( )
- rehaussements leptoméningés et périvasculaires ( )
2) Signe clé à rechercher: lésions vasculaires ischémiques
► Cas n°3: Mr Nicolas de M., 58 ans, méningite à pneumocoque
► IRM diffusion: multiples accidents ischémique focaux multiples ( )
siégeant dans la substance blanche sous-corticale et les ganglions de la base
Dans les vascularites, les accidents ischémiques signent la thrombose des vaisseaux de plus ou moins gros calibre.
2) Signe clé à rechercher: lésions vasculaires ischémiques
► Cas n°3: Mr Nicolas de M., 58 ans, méningite à pneumocoque
► IRM 3D TOF: aspect irrégulier des deux segments M1, prédominant à droite
Vascularite infectieuse
► NB: une vascularite complique 25% des méningites infectieuses. Les vascularite de la tuberculose méningée atteignent préférentiellement les vaisseaux de la base.
Objectif 2: Rechercher des signes clés associés à un rehaussement des espaces périvasculaires de VR
► Un rehaussement des espaces de VR peut se rencontrer dans de nombreuses pathologies (signe non spécifique)
► Mais certains signes associés permettent d’orienter les hypothèses étiologiques :
► 1) Atteinte des méninges (lepto- et pachyméninges)
► 2) Présence de nodules parenchymateux
► 3) Lésions vasculaires du parenchyme cérébral
►4) Infiltration de la tige pituitaire
2) Signe clé à rechercher: infiltration de la tige pituitaire
► Sarcoïdose
► Histiocytose: Épaississement de la tige pituitaire ou perte de l’hyper signal T1
physiologique de la post hypophyse
Lésions osseuses lytiques de la voute
Prayer, AJNR 2004
IRM Sag et Coro T1+: Exemple d’infiltration de la tige pituitaire chez un jeune garçon présentant une histiocytose
3) Devant un rehaussement des espaces périvasculaires de Virchow-Robin…
►…on doit penser à trois grands cadres étiologiques:
VASCULARITE
INFECTION (et processus aboutissant à la formation de granulomes)
TUMEUR
3) Mécanismes physiopathologiques du rehaussement des espaces périvasculaires:
Atteinte de la paroi vasculaire (VASCULARITE)
infiltration périvasculaire sous-piale par divers leucocytes médiateurs de l’inflammation, pouvant aboutir à la formation de granulomes
► Soit en réponse à une INFECTION (méningite
infectieuse, infection chronique périvasculaire type neurosyphillis, maladie de Whipple, …)
► Soit dans un contexte de granulomatose systémique primitive: infiltration de leucocytes de souche lymphoïde (sarcoïdose) ou myéloïde (histiocytose)
► Ou processus mixte (ex: granulomes épithélioides caséeux et tuberculose)
infiltration de l’espace périvasculaire par des
cellules TUMORALES (lymphome, …)
3) analyser la présence de rehaussement des espaces périvasculaires de VR en fonction de l’âge
►Chez l’enfant: VASCULARITE
INFECTION et maladie inflammatoire systémique
►Méningite+++
►Tuberculose (méningite des vaisseaux de la base, tuberculome)
►Histiocytose (atteinte osseuse lytique, infiltration de la tige pituitaire, masses durales)
TUMEUR: méningioangiomatose, mélanose neuro-cutanée
3 a) rehaussements périvasculaires chez l’enfant
► Cas n°4: IRM réalisée pour état de mal chez une fillette de 21 mois présentant une méningite à pneumocoque
Axial T1+: rehaussements leptoméningés ( ) cernant le tronc et rehaussement périvasculaires ( )
Axial Flair: hypersignal lié à l’atteinte leptoméningée du tronc ( )
3 a) rehaussements périvasculaires chez l’enfant
► Autre exemple: coma persistant chez un nouveau-né d’1 mois présentant une méningite à streptocoque
Coro T1 sans puis avec injection: rehaussements périvasculaires diffus ( )
3) analyser la présence de rehaussement des espaces périvasculaires de VR en fonction de l’âge
►Chez l’adulte: VASCULARITE
INFECTION et maladie inflammatoire systémique
►Neuro sarcoïdose +++, tuberculose++
►Angéite granulomateuse, maladie de Wegener
TUMEUR
► Lymphome intravasculaire, glioblastome, métastase
3 b) rehaussements périvasculaires chez l’adulte
► Cas n°5 : Homme de 33 ans, AEG, vomissements (perte de 6 kg en trois mois, bilan complet négatif, étiqueté psychogène)
► IRM réalisée devant l’apparition d’une diplopie et de paresthésies des quatre membres. a) Axial T1 EG +; b) CoroT1 ES +: rehaussements nodulaires diffus des espaces périvasculaires
a) b)
► Biopsie stéréotaxique: infiltrat inflammatoire polymorphe (lymphocytes, plasmocytes) du tissu cérébral.
3 b) rehaussements périvasculaires chez l’adulte
► Évolution clinique initialement favorable sous corticothérapie
► IRM: Axial T1 EG +, a) initialement et b) à 2 mois montrant la régression partielle des lésions
a) b)
3 b) rehaussements périvasculaires chez l’adulte
► Ré aggravation clinique sous corticoïdes, à 3 mois du début des troubles
IRM: a) Axial T1 EG +; b) Coro T1 ES +: larges masses expansives en fosse postérieure
a) b)
► Nouvelle biopsie: lymphome cérébral
3) analyser la présence de rehaussement des espaces périvasculaires de VR en fonction de l’âge
►Chez la personne âgée:
VASCULARITE
► Angiopathie amyloïde (dépôt de substance amyloïde en périvasculaire)
INFECTION et maladie inflammatoire systémique
TUMEUR ++ ►Glioblastome
►Lymphome, métastases
3 c) rehaussements périvasculaires chez la personne âgée
► Angiopathie amyloïde (dépôt de substance amyloïde en périvasculaire)
Axial T2* : Axial T1 ES+:
Multiples microbleeds rehaussements péri-vasculaires ( ) (
Conclusion
► Quand on peut observer un rehaussement des espaces périvasculaires, l’âge et la présence de certains signes clés associés permettent d’articuler les hypothèses diagnostiques autour de trois grands cadres étiologiques:
►Vascularite et granulomatose de Wegener
►Sarcoïdose, histiocytose, tuberculose, infection chronique périvasculaire
►Lymphome, glioblastome, métastase
Références bibliographiques
► Virchow-Robin spaces at MR imaging.Kwee RM, Kwee TC.Radiographics. 2007 Jul-Aug;27(4):1071-86. Review.
► MR imaging presentation of intracranial disease associated with Langerhans cell histiocytosis, Prayer D, Grois N. Am J Neuroradiol 25: 880-891, may 2004
► Diagnostic Imaging: Brain. Osborn AG, Blaser S, Salzman K, ed Saunders 2004
► Expert Dd: Brain and spine. Osborn AG, Ross J, Salzman K, ed Amirsys 2008
► MR imagning of the meninges; Part I. Normal anatomic features and non neoplastic diseases. Meltzer CC, Fukui MB, Kanal E, Smirniotopoulos JG. Radiology. 1996 Nov;201(2):297-308