Post on 02-Jul-2015
Presentan :Diana ArwatiPembimbing: dr Tahono, SpPK(K)
PPDS PATOLOGI KLINIKFK UNS RS.DR MOEWARDI SURAKARTA
2011
NO TUGAS KIMIA SERO SEKRESI&EKRESI
HEMA
1 METODE 1 18 DES 2010
2 METODE 2 23 DES 2010
3 METODE 23MARET 2011
4 METODE 23 MEI 2011
5 METODE 3 AGUSTUS 2011
HEMOSTASIS:
Mekanisme tubuh untuk menghentikan perdarahansecara spontan
Kegagalan hemostasis dapat menimbulkan :
• Perdarahan.
• Kegagalan mempertahankan darah dalam keadaan cair.
Hemostasis terdiri dari 3 tahap :
1. Hemostasis primer
melibatkan tunika intima pembuluh darah
dan trombosit.
2. Hemostasis sekunder
melibatkan trombosit dan faktor koagulasi.
3. Hemostasis tersier
melibatkan fibrinolisis.
Perdarahan bisa disebabkan kelainan pembuluhdarah, trombosit, atau sistem pembekuan darah
Clotting Time/CT, Activated Partial Thromboplastin Time/APTT→ screening
hemostasis
CT/APTT→ Mengukur aktifitas kogulasi darah, dijalurintrinsik dan jalur bersama
PROSES KOAGULASI – CASCADE / WATERFALL
F XII
Pencetus Pre Kalikrein
HMWK
F XI
F XII a Kalikrein
HMWK F IX
F XI a
Ion Ca F IX a
F IX a – PF 3 – F VIII – Ion Ca
F VII
Pencetus
Ion Ca
F VII a
F X F Xa
F X a – F V – PF 3 - Ion Ca
Protrombin Trombin
Fibrin
F XIII F XIII a
Fibrin Insoluble
Fibrinogen
AP
TT
-C
T
JA
LU
R IN
TR
INS
IK
JA
LU
R
BE
RS
AM
A
JA
LU
RE
KS
TR
IN
SIK
PT
Faktor yang mempengaruhi:
Clotting Time: Faktor faktor yang membentuk tromboplastinFaktor yang berasal dari trombositKadar fibrinogen
APTT:Faktor XII (Hageman Faktor)PrekalikreinKininogenFaktor XI(Plasma Tromboplastin Antecendent)Faktor IX(Crismast factor)faktor VIII(Antihemofilic factor)faktor X(Stuart faktor)Factor V(Proasselerin)Faktor II(Protrombin)Faktor I ( fibrinogen)
INDIKASI TES HEMOSTASIS:
• Ada gejala perdarahan atau riwayatperdarahan
• Pada penyakit yang berpotensi mengalamigangguan hemostasis(penyakithati, DIC, DVT)
• Prabedah
• Pemantauan antikoagulan
Prinsip:
Menentukan lamanya waktu yang diperlukandarah untuk membeku
Ada 2 metode:
A. Metode dengan tabung (Modifikasi Lee danWhite)
B. Metode dengan tabung kapiler (Duke)
Persiapan PasienTidak ada persiapan khusus
Bahan:A.Metode dengan Tabung (Modifikasi Lee dan Whithe)Darah segar 4 mlB.Metode dengan Tabung Kapiler (Duke)Darah Kapiler
Alat :
A.Cara dengan tabung( Modifikasi Lee dan White)
1. Rak
2. Tabung dengan diameter 7-8 mm
3. Stopwatch
4. Spuit 5 ml atau 10 ml
B. Cara dengan tabung kapiler(Duke)
1. Lancet steril
2. Tabung kapiler dengan diameter 1-2 mm, panjang 10 cm
3. Kikir ampul
AnalitikA.Cara dengan tabung (Modifikasi Lee dan White)1. Sediakan dalam rak, 4 buah tabung2. Lakukan vena punksi, saat darah masuk dalamsemprit jalankan stopwacth. Isap 5 ml darah3. Angkat jarum dari semprit dan alirkan perlahan1 ml darah dalam tiap tabung yang dimiringkanwaktu diisi darah4. Tiap 30 detik, tabung petama diangkat dari rakdan dimiringkan untuk melihat apakah telah terjadipembekuan5. Setelah darah dalam tabung pertama beku, periksa tabung kedua, dan tabung selanjutnya6. Masa pembekuan darah adalah masapembekuan rata rata dari tabung kedua, ketiga, keempat
B. Cara dengan tabung Kapiler (Duke)Sebelumnya gores tabung kapiler dengan jarak 1 cm supaya mudah dipatahkan1. Buat tusukan dengan ujung jari atau anak dauntelinga2. Mulailah menjalankan stopwatch saat darah keluardari tusukan3. Hapus dua tetes yang pertama keluar dan isaptetes berikutnya kedalam tabung kapiler oleh gayakapilaritasnya4. Patahkan tabung kapiler pada tiap goresan dimulaidari ujung pertama darah masuk, tiap 30 detik5. Masa pembekuan adalah saat terlihatnya benangfibrin pada pematahan kapiler terhitung mulaistopwach dijalankan
Nilai rujukan
A.Cara dengan tabung ( Modifikasi Lee danWhite)
9- 15 menit
B.Cara dengan tabung kapiler(Duke)
2-6 menit
Sumber kesalahan:• Pencampuran darah dengan tromboplastin jaringan
• Pungsi vena yang tidak segera berhasil dengan baik
• Terjadinya busa dalam semprit atau dalam tabung
• Menggoyang goyangkan tabung yang yang tidaksedang diperiksa
• Semprit atau tabung kotor
• Pemakaian obat yang mempengaruhi
Clotting Time memanjang:
• Hemofilia
• Trombositopenia
• Penyakit Chrismas
• Penyakit Van Willebrand’s
Metode Lee Whithe merupakan tes kasar sajadan merupakan cara terbaik diantara tes yang menggunakan darah lengkap
Tidak ada standarisasi kondisi dan ukurantabung
Metode Duke kurang dapat diandalkankarena relatif banyak cairan jaringanberisikan tromboplastin jaringan bercampurdengan darah
Prinsip:
Mengukur lama terbentuknya bekuan biladalam plasma ditambahkan reagenstromboplastin parsial, aktivator serta ion kalsium pada suhu 37°C. Reagentromboplastin parsial adalah fosfolipidsebagai pengganti platelet faktor 3
Ada dua metode:
A. Metode Manual
Metode Tilt Tube
Metode Hook
B. Metode Otomatik
Metode Elektromekanik
Metode Optik
Metode manual Semua reagens dan sampel dicampur secara
manual
Temperatur dipertahankan 37 C padainkubator atau penangas air
End point ditentukan secara visual
Persiapan Pasien : Tidak dilakukan persiapan khususPersiapan
- Sampel darah diperoleh melalui vena punksi.- Antikoagulan yang dipakai Sodium Sitrat 3.8 % atau 3.2% (9 bagian darah : 1 bagian Natriumcitras)- Sample darah dicentrifuge 10-15 menitdengan kecepatan 2000 g - Penampung :bahan plastik atau gelas yang dilapisi silikon →mencegah aktivasi faktorpembekuan- Semprit ukuran besar
Bahan:a. Plasma (Wholeblood dengan antikoagulan natrium sitrat)b. Reagen APTT yang mengandung kloroform dariotak kelinci, dan asam elagik, kalsium klorida(Cacl2)0.02 mol/L
Alat :a. Tabung reaksi.b. Rak tabungc. Inkubatord. Batang pengaduk.e. Stopwatch.
AnalitikCara 1 (Metode Hook)a. Reagen APTT 100 μl + 100 μl plasma dimasukkan ke
dalam tabung 1b. 200 μl CaCl2 dimasukkan dalam tabung 2c. Tabung 1 dan 2 diinkubasi selama 5 menit pada
inkubator yang bersuhu 37 0 C.d. Ambil 100 μl (tabung 2), dimasukkan dalam tabung
1, lihat terjadinya bekuan dengan mencelupkan oseyang berkait secara berulang
e. Tes ini diulang dengan plasma kontrol.
Cara 2 (Metode Tilt Tube )
a. Lakukan tahap a-d
b. Biarkan tabung 1 selama 20 detik setelahpercampuran. Pindahkan tabung dariinkubator , putar posisi setengah tabung tessetiap 1-2 detik. Hentikan stop watch ketikacairan sudah tampak dalam bentuk fibrin.
Pasca Analitik Nilai rujukan: 30-45 detik
Sumber Kesalahan:
• Saat pengambilan darah: pemakaian tornikuetyang terlalu lama atau terlalu ketat, darahmengalir terlalu lama atau terlalu cepat
• Terjadi Bekuan partial
• Rasio Sitrat dan darah tidak tepat
APTT memanjang:
• Defisensi satu atau lebih faktor koagulasi dijalur intrinsik dan bersama
• DIC
• Penyakit hati
• Hemofili A dan B
• Pemakaian heparin
• Lupus antikoagulan
CT APTT Manual
Waktu Lama Lebih cepat
TempatPemeriksaan
Bed Side Laboratorium
Reprodusibilitas Kurang Lebih
Sensitivitas Kurang Sensitif
APTT manual lebih direkomendasikandaripada Clotting time karena pada APTT waktu pemeriksaan lebih cepat, lebih sensitif, mempunyai reprodusibilitas lebih baikdibanding Clotting Time
1. Hardjoeno H, dkk. Interpretasi Hasil Tes LaboratoriumDiagnostik. Hasanuddin University Press, Makasar, 2007: 113-116
2. Sacher Ronald A, McPherson Richard A. Tinjauan KlinisHasil Pemeriksaan Laboratorium, edisi 11. EGC. Jakarta, 2004: 162-163
3. Gandasoebrata R: Penuntun Laboratorium Klinik. Dian Rakyat. Jakarta, 1984: 52-53
4. Setiabudy R . Hemostasis dan Trombosis, edisi 3. BalaiPenerbit FKUI. Jakarta, 2007: 23-29
5. Lutze G. Useful facts about coagulation. Roche Diagnostic GmbH.Mannheim, 2000: 198-199
6. Indrayani. Dasar Pemeriksaan Koagulasi dan Interpretasi, Available at URRL http://www.salipo.com, 2010
7. Bennet S. A practical guide to laboratory haemostasis. Available at URRL http://www.practical-haemostasis.com , 2011
Peran vaskuler dalam hemostasis→ lukamengenai vakuler:
- Vasokontriksi- Menghasilkan sistem koaguasi(tromboplastin)- Mengaktikan trombosit(kolagen)
Peran sistem koagulasi dalam hemostasis
- Proses koagulasi:raksi berantai perubahan kooenzimmenjadi enzim
- Dapat dimulai dari jalur ektrinsik atau intrisik
luka
Sel endotel
Melepaskan
endothelin
VASOKONSTRIKSI
Kolagen
terpapar
Adesi
trombosit
Tr teraktivasi
Perubahan
btk
Reaksi pelepasan
Agregasi trombosit)
Sumbat hemostatik
HEMOSTASIS PRIMER(Tahono , Kuliah hemostasis, 2006)
Faktor jaringan / tissue factor
dilepaskan dr. perlukaan
Aktivasi sistim koagulasi
dg tujuan akhir: aktivasi trombin
Fibrin polimerisasi
fibrinogen fibrin
Deposit jaringan fibrin
HEMOSTASIS SEKUNDER
Induksi tr
& reaksi
pelepasan
Polimerisasi fibrin & agregat tr
membtk sumbat hemostatik permanen
Utk keseimbangan:
t-PA & trombomodulin dilepaskan
FIBRINOLISIS
(Tahono , Kuliah hemostasis, 2006)
Heparin/AT-III Complex
Blood coagulation: factors involved
38
Coagulation Models• “Cascade” Pathway Model
• Cell-Based Model
‘coagulation
cascade’
‘waterfall’
PT
APTT
TT
Fibrinolysis system
CT
/A
PT
T
CLOT
Extrinsic Pathway
Common Pathway
X Xa
II IIa (thrombin)
WARFARIN
LMWH
Hirudin & DTI
DXaI
Monitor with aPTT or ACT
Monitor with PT
Monitor with ?????
B. Metode Otomatik
Pencampuran reagens dan sampel secaraotomatis
Waktu awal sampai terbentuknya bekuanotomatis
Temperatur dipertahankan 37°C dikontrolsecara otomatis oleh alat
B.1 Metode Optik
Deteksi pembentukan bekuan diukur melaluiperubahan densitas optik dari sampel yang merupakan dasar instrumentasi photooptik
Saat sumber cahaya dengan panjanggelombang tertentu melalui larutan sejumlahcahaya akan dideteksi photo detektor yang terletak disisi lain dari larutan
Jumlah cahaya yang terdeteksi tergantung dariwarna dan kejernihan sampel yang ditetapkansebagai nilai dasar transmisi cahaya
Stabilitas sampel tes koagulasi 4 jam setelah
pengambilan darah pada suhu kamar (22-24o C).
Stabilitas Assay F VIII < 2 jam setelah
pengambilan darah
Bila harus ditunda > 4 jam, simpan plasma
dalam keadaan beku - 20 oC tahan 1 bulan
- 70 oC tahan 6 bulan
Sampel beku harus di cairkan cepat pada suhu
37oC, dicampur perlahan sebelum dikerjakan
Ketika soluble fibrinogen mulaiberpolimerisasi menjadi bekuan fibrin, akanterbentuk menjadi benang fibrin yang menyebabkan cahaya berpendar/scater, sehingga lebih sedikit cahaya tertangkapphtodetektor
Cahaya yang mencapai photodetector, akanmengubah doptical density, akan mentrigertimer untuk berhenti, menunjukanterbentuknya bekuan
Metode Keuntungan Kerugian
Manual Sederhana, dapat mendeteksikadar fibrinogen yang sangatrendah
•Perlu tenaga yang berpengalaman•Variasi antar petugastinggi, sehingga harusdilakukan duplo dirataratakan•Lama, memerlukan banyaktenaga
Otomatik Dapat memeriksa sampeldalam jumlah besar danteliti
Tidak dapatmendeteksi jika kadarfibrinogen sangatrendah
Segera setelah darah diambil (< 1jam)
“Swing out” rotor ,jangan gunakan rem
Sentrifus dikalibrasi berkala
Menghasilkan PPP (trombosit < 10.000/ul)
2000- 2500 g selama 10 - 15 menit untukpemeriksaan koagulasi
Menghasilkan PRP
150 -200 g selama 10 – 15 menit
untuk pemeriksaan aggregasi
PRP Trombosit > 150.000/ul (cara Born)
Menghasilkan PFP (sentrifus 2 x)
pertama 2500 g selama 10 -15 menit,
pindahkan plasma
kedua 2500 g selama 10 -15 menit
Rcf= 1.118x 10-5 x r x n2
Rcf=relative centrifugal force
R= radius sentrifus (cm)
N= rotation rate (rpm)
III.INR(International Normalized Ratio)◦ Adalah suatu perhitungan dengan menggunakan
ratio dari PT pasien terhadap PT rata-rata dari nilaireferens normal(X NRR)yang dirumuskan sebagai :
◦ INR : Patient PT ISI
◦ INR : -------- XNRR
ISI : International Sensitivity Index : suatu ukurantromboplastin terhadap faktor koagulasi.
INR didapatkan dengan membagi nilai PT yang didapat dengan nilai PT normal kemudiandipangkatkan dengan ISI
ISI merupakan ukuran kepekaan sediaantromboplastin terhadap penurunan faktorkoagulasi yang bergantung pada vitamin K. Sediaanbaku yang pertama mempunyai ISI = 1,0 ( tromboplastin yang kurang peka mempunyai ISI > 1,0).
Pasien dalam terapi antikoagulan diharapkan nilaiINR nya 2-3 , bila terdapat resiko tinggi terbentukbekuan, iperluakn INR sekitar 2,5 – 3,5.