PRESENTACIÓN DECASO CLÍNICO

Dra.PaulinaA.VialR.ResidenteEspecialidaddeEndodoncia

2012DirectordePrograma:Prof.Dra.AliciaCaroMolina

CLÍNICA ESPECIALIDAD EN ENDODONCIA 2012

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: C.C.BSexo: Femenino.Edad: 62 años.

DATOS DE LA CONSULTA

Motivo de consulta:Referida desde centro particular. Diente 4.4

gran cavidad distal por caries penetrante. Dolorprovocado hace dos meses, última semana deocurrencia espontánea y mayor intensidad.

Fecha de ingreso a clínica de Especialidad:13/03/12

RADIOGRAFÍA PREVIA O DE ESTUDIO

ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL

Anamnesis sistémica Hipertensión arterial en tratamiento hace 5 años.

Anamnesis odontológica Indice COP mayor de 4. Poliobturaciones. Mala higiene (Gingivitis generalizada inducida por

placa). Desdentada parcial superior e inferior. Maloclusión dentaria severa (Mordida cruzada

unilateral, incongruencia entre arcos dentarios).

FOTOGRAFÍAS CLÍNICAS INTRAORALES

FOTOGRAFÍAS CLÍNICAS INTRAORALES

EXAMEN ENDODÓNTICO ESPECÍFICO

Sintomatología actualSintomatología presente. Dolor últimamenteespontáneo, localizado en relación al dienteafectado, de intensidad moderada.

Examen DentarioDiente 4.4 con caries penetrante, leve cambio decoloración coronaria, en malposición. Ausencia desaco periodontal. Tejidos blandos normales.

EXAMEN ENDODÓNTICO ESPECÍFICO

Test de vitalidad (+): Respuesta anormal aumentada al calor.

EXAMEN ENDODÓNTICO ESPECÍFICO

• Reabsorción ósea incipiente

• Cámara pulpar normal.

• Canal radicular único, recto, estrecho, aparentemente calcificado.

•Radiopacidad periapical, ápicecurvo? Hipercementosis? 06/03/12

DIAGNÓSTICOS

Diagnóstico pulparPulpitis crónica irreversible sintomática.

Diagnóstico clínicoDiente 4.4 caries dentinaria penetrante.

Diagnóstico periapicalPeriodontitis apical crónica (Osteitis condensante apical).

PRONÓSTICO PRE TRATAMIENTO

Pronóstico dudoso.Rarefacción apical. Duda sobre existencia de

curvatura, posibilidad de abordar tercio apical.

Alternativas de tratamiento.

Tratamiento endodóntico convencional

Cirugía paraendodóntica

Exodoncia

ELECCIÓN

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Tratamiento endodóntico

Biopulpectomía

Analgésico -antiinflamatorio

PBM – Medicación –Obturación/ Cirugía?Irrigantes activos (hipoclorito

sodio 5.25%, EDTA 10%) / Medicación entre sesiones

DESARROLLO CLÍNICO

PRIMERA SESIÓN (13/09/11)

Examen, Ingreso y Presupuesto. Ficha clínica. Fotografías.

PRIMERA SESIÓN (13/09/11) Anestesia troncular local. ETC. Aislamiento absoluto. Acceso coronario y cameral. Biopulpectomía. Irrigación con suero y control de hemostasia. Prepración de 2/3 coronarios con fresas GG. Control de longitud con LAE: Dificultad, medición

no precisa. Control Rx a app. 1 mm. de lo que marca

localizador hasta “APEX”. LRI= 20 mm. Medicación CHX 2% y temporización fermín y CIV.

PRIMERA SESIÓN (13/09/11)

Control de longitud radiográfico

SEGUNDA SESIÓN (26/03/12) Según referencia anterior, se considera como Lt= 20 mm.

PBM manual con limas K hasta #20.

Confirmación de longitud de trabajo con LAE. Esta vez marca0 y llego a “APEX”. Lt= 20 mm.

PBM rotatoria con ProTaper F4, irrigación constante dehipoclorito y suero. Irrigación final EDTA 10% por 3 minutos.

Cementación cono único ProTaper F4 con TopSeal®, DownPack y Back Fill con gutapercha inyectable termoplástica(Sistema Calamus®).

CONTROL DE PREOBTURACIÓN

CONTROL DE OBTURACIÓN

ASPECTOS TEÓRICOS DE LAOSTEITIS CONDENSANTE

OSTEITIS CONDENSANTE

“ Manifestación de periodontitis apical crónica.Enfermedad de origen pulpar, en dónde se estimulala actividad osteoblástica del hueso alveolarprovocando una disminución considerable de losespacios medulares. Su identificación es porhallazgo radiográfico”

OSTEITIS CONDENSANTE

Variante radiográfica e histológica de laperiodontitis apical crónica.

De las radiopacidades periapicales, la osteitiscondensante es el diagnóstico más común. (Morsey cols. 1985).

Etiología no esclarecida. Existe una sobreproducción localizada de hueso

apical. Ocurre como respuesta productiva a unairritación pulpar leve y prolongada, en donde no setrata de una mayor concentración de minerales(hipercalcificación), sino de una hiperactividadosteoblástica.

OTROS NOMBRES DE LA OSTEITIS

CONDENSANTE

Osteitis esclerosante. Osteoesclerosis pulpoperiapical**. Osteoesclerosis reactiva. Osteomielitis esclerosante focal crónica. Osteopetrosis periapical focal.

** Según autores osteoesclerosis pulpoperiapical sería la definiciónmás acertada según identificación de su etiología (causa/respuesta).

OSTEITIS CONDENSANTE

Osteitiscondensante

Inflamación crónica del hueso periapical

No inflamatoria

Osteoesclerosisidiopática

(Islas de hueso denso)Sin relación con ápices dentarios

ETIOLOGÍA

Generalmente, se presenta como respuesta a unproceso inflamatorio pulpar de baja intensidad portiempo prolongado sobre los tejidos periapicales.

La inflamación sobre tejidos perirradicularesestimula actividades osteoclásticas yosteoblásticas, siendo mayor la osteoclasiaderivando en reabsorción ósea. En algunos casosmenores, predomina la actividad osteoblásticacomo ocurre en la osteitis condensante.

ETIOLOGÍA

La acción osteoblástica ocurre en respuesta airritantes, por lo general microorganismos pocovirulentos que se alojan dentro del conductoradicular. La resistencia del huésped debe seralta.

Los más afectados son ápices dentarios de dientesposteriores inferiores afectados por cariesextensas, grandes restauraciones y pulpasvitales crónicamente inflamadas o en algunoscasos necróticas. También asociado a traumaoclusal.

INCIDENCIA

4% a 8% en adultos. Generalmente aparece antes de los 20 años de

edad. Más afectados premolares y molares mandibulares. Más frecuente en mujeres. Proporciones similares entre poblaciones blancas y

negras.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Puede presentarse asintomático o sensible frente aestímulos (según el estado pulpar).

En la mayoría de casos el cuadro se presentaasintomático.

Respuesta frente a la percusión tiende a serpositiva.

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS

Área radiopaca circunscrita alrededor de una o todas lasraíces. Se observan diferentes grados de radiopacidad. Porlo general, los límites son bien delimitados lo cual permitediferenciarlo de otras lesiones.

Hay escasa pérdida de la lámina dura y ensanchamiento delespacio periodontal.

HISTOPATOLOGÍA

Hueso alveolar muy denso con obliteración casitotal de los espacios medulares. Se aprecian áreasde condensación ósea y zonas con tejido degranulación.

En el tejido perirradicular hay una densa masa detrabéculas óseas irregulares, rodeadas porosteoblastos activos. La médula ósea suele serfibrosa e infiltrada por células inflamatorias crónicas(linfocitos).

HISTOPATOLOGÍA

En ocasiones, seobservan escasososteoclastos en laslagunas de Howship(límite entre huesoesclerótico y zona deinflamación).

www.iztacala.unam.mx/rrivas

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

Tratamiento endodóntico (necrosis pulpar/inflamación irreversible del tejido pulpar).

Adecuado diagnóstico inicial.Sólo 30% de las lesiones no desaparecen luego

de ser realizado el tratamiento adecuado.

Pronóstico: Favorable. App. 75% de las osteitisdesaparecen después de la terapia. Persistenciade cicatrices apicales.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

Persistencia de área radiopaca o aumento detamaño, indicativos de falla del tratamientoaplicado. Algunos casos pueden desarrollargranulomas periapicales o quistes radiculares.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Displasia cementaria periapical (cementoma) Osteoma Cementoblastoma (cementoma verdadero) Fibroma cemento osificante Enfermedad de Paget Osteosarcoma

CONCLUSIONES

Realizar un adecuado diagnóstico no sólo basadoen imágenes radiográficas, sino que se debeevaluar clínicamente también los dientesrelacionados con la lesión.

La osteitis condensante apical es unamanifestación de periodontitis apical crónica, decurso generalmente asintomático.

Puede resolverse favorablemente con eltratamiento endodóntico convencional.

BIBLIOGRAFÍA Morse, D., Esposito, J., Yesilsoy, C. Recall radiopaque response determined from

radiographic examination of 211 consecutive cases with initial periapical pathosis. Quintessence Int, 1985, 6: 419-28.

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Beer R, Baumann M, Syngcuk K (2000): Anatomía. En: Atlas de Endodoncia. Segunda Edición Masson, Barcelona España.