INMUNOPATOLOGÍA

Armando Cortés, MD

Patológo Clínico

Profesor titular

INMUNODEFICIENCIAS

Alteración cualitativa o cuantitativa de uno o

mas componentes específicos o inespecíficos

del sistema inmune

SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES

SUSCEPTIBILIDAD A NEOPLASIAS

MAYOR INCIDENCIA ENFERMEDAD

AUTOINMUNE

INMUNODEFICIENCIAS

HEREDITARIAS O PRIMARIAS

ADQUIRIDAS

INFECCIOSA

IATROGÉNICA

Susceptible a infección 6 m - 2 años, primarias

Secundaria: alcoholismo, diabetes, sínd nefrótico, uremia, Sínd de Cushing, desnutrición, drogas inmunosupresoras, radiación para tratar enf autoimmune o cáncer, o evitar rechazo transplante

INMUNODEFICIENCIAS

Defícit primario en inmunidad celular Formas graves de infección por virus y cándida candidiasis

oral y parásitos intracelulares (CMV y pneumocystis), infección bacteriana severa y sepsis poco después nacimiento

Defícit primario en inmunidad humoral

Infección respiratoria: neumonías, otitis y sinusitis de repetición bacterias piogénicas (staf, pneumococo,

gripe, etc.) después de varios meses (anticuerpos maternos)

Inmunidad natural

Fagocitosis

Infección por hongos y bacterias saprófitas (stafiloco coagulasa negativo)

Complemento

Predisposición a infección grave Neisseria

INFECCIONES EN INMUNODEFICIENCIAS

Tipo Patógeno

Defecto célula T

Defecto célula B

Defecto

Granulocitos

Defecto

Complemento

Bacteria

Sepsis bacteriana

Streptococo,

Neumococo

Stafilococo,

Hemophilus

Stafilococo

Pseudomona

Neumococo,

Neisseria, otras

piogénicas

Virus

Virus ADN: CMV,

VEB, Varicella

severa, infección

crónica con virus

respiratorio e

intestinal

Brotes repetidos

Encefalitis

Enterovirus

Hongos y

parásitos

Cándida;

Pneumocistis carini

Giardiasis intestinal

severa

Cándida, Nocardia

Aspergylus

Cuadro especial

Enfermedad

agresiva con

patógenos

oportunistas, falla

para aclarar

infección

Infección

sinopulmonar

recurrente, sepsis,

meningitis crónica

Niño de 8 meses es llevado al pediatra

por fiebre, meningitis aséptica, parálisis

facial y ocular izquierda y parálisis

flácida de extremidades inferiores

Dos meses antes había recibido

inmunización oral para poliovirus

Dx presuntivo de polineuritis post-

infecciosa, pero su concentración de IgG

sérica fue de 9 ml/dl (extremada/ baja)

Caso Clínico

Basada en la ausencia de células B

maduras en la circulación y un

estado de panhipogamaglobuline-

mia se hizo un Dx de

agamaglobulinemia ligada a X

La inmunidad de células T es

normal.

Hubo crecimiento de cepa de

poliovirus de la vacuna en LCR

AGAMAGLOBULINEMIA

LIGADA AL CROMOSOMA X

DE BRUTON

Primaria

Ausencia células B maduras circulantes, Igs y centros germinales

Defecto genético cromosoma Xq 21. 3-22

Déficit tirosina-quinasa de células B

Células Pre-B reducidas en número en MO

Todas las Igs afectadas (IgG, IgM, IgA)

Falta capacidad respuesta con Acs a antígenos

Escaso tejido linfoide (alta relación CD4/CD8)

Infecciones inician 4-6 meses postnatal cuando Igs maternas han disminuido

Infecciones por organismnos encapulados y micoplasma (ureaplasma uroliticum)

Sinusitis, otitis, neumonía, osteomielitis, septicemia

Infección bacteriana recurrente (stafilo, H influenza)

Infección viral y fúngicas bien controladas (inmunidad celular); excepto enterovirus, hepatitis, echovirus, polio)

Asociación artritis reumatoidea (20%) y Linfomas (5%)

AGAMAGLOBULINEMIA

LIGADA AL CROMOSOMA X

DE BRUTON

El niño continua bien pero hemipléjico,

tratado con Igs IV mensualmente

Niño de 4 años con historia de múltiples episodios de

tos y fiebre desde hace 3 años

Los episodios se asocian con secreción nasal amarillo

verdosa

Ha recibido múltiples terapias antibióticas para

tratar dos otitis media y 3 neumonías

La tos es exacerbada por ejercicio, cambio climático y

olores fuertes

Ha recibido vacunación completa

Caso Clínico

HEMOGRAMA

Leucocitos 10.700/uL

Neutrófilos 39%

Linfocitos 44%

Monos 7%

Eosinófilos 5%

Hgb 13 mg/dl

Plaq: 350.000 plaq/ml

Scan CT senos paranasales: pansinusitis

IgG: 756 mg/dl

IgM: 78.4 mg/dl

IgA: < 15 mg/dl (baja)

DÉFICIT AISLADO DE IgA

1/400-700 personas (mas común)

Familiar, adquirida post toxoplasmosis, sarampión o virus y drogas (fenitoina, sulfasalazina, D penicilamina, hidrocloroquina)

Fracaso en maduración de células B con IgA

Ausencia de IgA sérica (< 10 mg/dl) secretora y ocasional/ IgG2 y IgG4 (15%)

Asintomática o infección recurrente sinopulmonar o GI, alergia respiratoria y autoinmunes como LES y artritis reumatoidea, giardiasis, Colitis Ulc, enf crohn, sínd sprue-like

40% anti-IgA, anafilaxia asociada a transfusión e Igs

Hombre 21 años consulta por historia de

neumonía recurrente desde hace 3 años y

pérdida de peso reciente

Su salud era perfecta hasta los 18 años

Hoy esta caquético

Rx tórax revela enfermedad pulmonar

restrictiva y destructiva

IgA, IgG e IgM séricas están severamente

deprimidas (< 100 mg/dl todas)

Proliferación in vitro de linfocitos de

sangre periférica es pobre

Se trata con Igs mensual/

Caso Clínico

INMUNODEFICIENCIA

VARIABLE COMUN

Primaria o adquirida, familiar o esporádica

Hipogamaglobulinemia de Igs o exclusiva/ IgG

Infección bacteria recurrente, infección sinupulmonar recurrente

Riesgo de enf autoinmune y neoplasia linfoide

Puede asociarse con enf hematológica, endocrina, gastrointestinal

Puede seguir a infección por VEB 1. Defecto intrínseco célula B, no se transforma a plasmocito,

folículos hiperplásicos

2. Afección multiorgánica con granulomas

3. Defecto regulador de célula T, < ayudadora o > supresora

4. Defecto genético asociado a gen del complemento en HLA

Niño de un día de nacido con

convulsiones generalizadas sostenidas

que responden a infusiones de Calcio

Tiene soplo sistólico y a la Rx de tórax

no presenta sombra tímica

Presenta una fascie inusual: boca de

pescado, pliegue epicanto,

hipertelorismo, labio superior

acortado y orejas pequeñas, nariz en

puente, frente amplia

Caso clínico

SÍNDROME DE DIGEORGE

Congénito multi-órganico, alteración tercera y cuarta bolsa faríngea antes de 8 semanas

Aplasia o hipoplasia tímica: Déficit células T y falta respuesta a hongos y virus (candidiasis temprana)

Linfopenia leve, baja función células T

Células B e Igs normales (IgE alta)

Hipoplasia paratiroidea. Tetania hipocalcémica

Cardiopatía congénita y de grandes vasos

Fascies dismórfica

Tratamiento: Transplante tímico fetal o epitelio

Se normalizan células T si sobrevive a los 5 años

Niño de 4 meses con candidiasis oral persistente

Esofagograma con bario revela úlceras debidas a cándida

IgG es normal (maternal) pero IgA e IgM están ausentes

Se detectan pocas células T maduras por citometría de flujo y no

responden a estimulación con mitógenos

El niño sobrevive con transplante de MO de una hermana HLA y

MLC compatible

Caso clínico

INMUNODEFICIENCIA

COMBINADA GRAVE

Linfopenia y alteración función células T y B

1. Defecto en células progenitoras

2. Alteración maduración /diferenciación células T y trastorno secundario de células B

3. Carencia de ADA (adenosin deaminasa) en linfocitos y toxicidad por metabolitos de desoxi-adenosina y desoxi-ATP (autosómica recesiva)

También ligada a cromosoma X

INMUNODEFICIENCIA

COMBINADA GRAVE

Timo fase fetal y ausencia tejido linfoide extratímico

No sintetizan Igs, incapaz rechazo de injertos o hipersensibilidad retardada

Infecciones oportunista y fallecen antes de un año

EIVH transferencia transplacentaria de células T

Tratamiento: Transplante de médula ósea

SÍNDROME DE WISKOTT-

ALDRICH

Recesivo ligado al cromosoma X (1-10/millón), mutación

Reducción de células T en tejido linfoide y defecto en inmunidad celular

Inmunodeficiencia con trombocitopenia (plaquetas pequeñas y disfunción), diarrea, y eccema e infecciones recurrentes y tendencia a linfomas (VEB)

Hemorragia excesiva post-circuncisión !alerta¡

Frecuente AHAI

Respuesta de anticuerpos deficiente frente a antígenos polisacáridos

Transplante de médula ósea es curativo en casos

INMUNODEFICIENCIAS

Defectos Neutrófilos (enf granulomatosa crónica, enf Chediak-Higashi, adherencia): stafilo, seudomonas, cándida, nocardia y aspergilus

Defectos en complemento (C5, C6, C7, C8, properdin; C9 son asintomáticos): Neisseria

Pérdida del bazo (Drepanocitos, post-cirugía): salmonella, pneumococo, listeria, etc

DEFICIENCIAS GENÉTICAS DEL

SISTEMA DE COMPLEMENTO

Ausencia de inhibidor de C1-esterase se asocia angioedema hereditario, producción incontrolada de cininas vasoactiva

Riesgo aumentado para infección (Neisseria)

Déficit de C1q, C2 y C4 alteran eliminación complejos inmunes, aumenta riesgo de LES

Déficit C3 susceptibilidad infección bacteriana

Déficit genético de lectina ligando-Manosa: personas susceptible a infecciones, incluso HIV

Caso Clínico 7

Niño de 3 años admitido al hospital por fiebre, tos, linfadenopatía y absceso de 2 cm en el lado derecho de su cara.

No responde a los antibióticos y tratamiento local.

Tiene historia de otitis media a repetición con pobre respuesta a los antibióticos y 2 hospitalizaciones previas por neumonías por estafilococo

Tuvo un hermano varón que falleció a los dos años de edad

Actualmente tien fiebre persistente y Rx de tórax normal.

La biopsia de la lesión facial revela tejido necrótico e infiltrado inflamatorio mononuclear (monocitos y macrofagos), y en el cultivo creció Burkholderia cepacia

Hemograma: leucocitos 16,200 con 85% PMN

anti.-HIV negativo, y población de linfocitos T y B normal en sangre periférica

Los niveles de IgG séricos están elevados; IgM e IgA son normales.

La proliferación de células T en respuesta a mitógenos y a antígenos es normal, como también sus niveles de factores del complemento en la sangre

Las pruebas de función neutrofílica revela quimiotaxis y fagocitosis normal y expresión normal de CD11b/CD18 (Mac-1) y sialyl Lewis X en la superficie de neutrófilos.

Sin embargo, la prueba de actividad rápida de neutrófilos del tracto respiratorio (medido por quimioluminiscencia) es anormal

1. Cual es la enfermedad de base? que aspecto del sistema inmune esta afectado y como se afecta le respuesta inflamatoria?

2. Cual es el significado de la leucocitosis? y el infiltrado mononuclear en la lesión facial?

3. Porque son normales las Igs, el complemento y la expresión de CD11b/CD18 and sialyl Lewis X?

4. Cuál es el diagnóstico?