Post on 22-Nov-2014
Monitorização
Dr. Alexander A Silva São Paulo Serviços Médicos de Anestesia – SMA
alexskin@terra.com.br
http://ecotransesofagicoeanestesia.blogspot.com
Declaração de Conflito de Interesses
Monitorização
PACIENTE MONITOR
ANESTESIOLOGISTAInterpretação
DecisãoCONDUTA
TERAPÊUTICA
BenefícioRiscos
SensibilidadeEspecificidadeComplexidadeConfiabilidadeCusto
Monitorização
• Monitorização básica • Recomendações do CFM, SBA e ASA
• Monitores integrados
• Monitores específicos
Monitorização
RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006 (Publicado no D.O.U. de 01 novembro
2006, Seção I, pg. 102) que dispõe sobre a prática do ato anestésico e
revoga a Resolução CFM n. 1363/1993.
Art. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a
disponibilidade de:
I – Monitoração da circulação, incluindo a determinação da pressão arterial e dos
batimentos cardíacos, e determinação contínua do ritmo cardíaco, incluindo
cardioscopia;
II - Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial, incluindo a oximetria de
pulso;
III - Monitoração contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico exalados
nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação
traqueal, brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição
a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna.
Monitorização• Cardioscopia
• Oximetria de pulso
• Pressão arterial não invasiva
• Capnografia
• Temperatura
• Gases expirados
• Profundidade anestésica (BIS, Entropia)
• Bloqueio neuromuscular
• Pressão arterial invasiva
• Potenciais evocados
Monitorização
Pulse oximetry for perioperative monitoringPedersen Tom, Hovhannisyan Karen, Møller Ann Merete
Cochrane Database of Systematic ReviewsCopyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
DOI: 10.1002/14651858.CD002013.pub3
Criteria for considering studies for this review : We searched the
Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2009, Issue 2),MEDLINE (1966 to May 2009), EMBASE (1980 to May 2009), CINAHL (1982 to May 2009), ISI Web of Science (1956 to May 2009), LILACS (1982 to May 2009), and databases of ongoing trials; and checked the reference lists of trials and review articles.
Monitorização
Authors' conclusions
The studies confirmed that pulse oximetry can detect hypoxaemia and related events. However, we have found no evidence that pulse oximetry affects the outcome of anaesthesia for patients. The conflicting subjective and objective results of the studies,despite an intense methodical collection of data from a relatively large general surgery population, indicate that the value of perioperative monitoring with pulse oximetry is questionable in relation to improved reliable outcomes, effectiveness, and efficiency. Routine continuous pulse oximetry monitoring did notreduce either transfer to ICU or mortality, and it is unclear if there is any real benefit from the application of this technology in patients who are recovering from cardiothoracic surgery in a general care area.
Monitorização Hemodinâmica
‘… in more complex procedures, in patients with preexisting cardiovascular compromise, increasingly sophisticated monitoring with central venous and pulmonary artery catheterization and/or transesophageal echocardiography may be necessary to more accurately assess cardiovascular parameters of preload, afterload, and contractility to optimize tissue perfusion.
CHEST / 115 / 5 / MAY, 1999 SUPPLEMENT
Monitorização Hemodinâmica
• Estática
– Avaliação da Pré-carga
• Pcapo
• PVC
• ADF/VDF
• Dinâmica
– Responsividade a reposição volemica
Monitorização Hemodinâmica
Expansão volêmica
Respondedores Não-Respondedores
Melhora hemodinâmica
Melhora da perfusão tecidual
Extravasamento de líquido
Piora da troca gasosa
Piora da perfusão tecidual
Hipoxemia
Monitorização Hemodinâmica
• Anatomia funcional
Monitorização Hemodinâmica
• Performance Cardíaca
Monitorização Hemodinâmica
• Lei de Frank-Starling
Monitorização Hemodinâmica
• Pré-carga
PDF x VDF
Monitorização Hemodinâmica
RVS = (PAM – PAD) x 80 / DC
VN 800 – 1200 dynas/sec/cm5
• Pos-carga
RVP = (PAPM – PCAPo) x 80 / DC
VN < 250 dynas/sec/cm5
Monitorização Hemodinâmica
• Pos-carga
Monitorização Hemodinâmica
Consumo Miocárdico de Oxigenio
Monitorização Hemodinâmica
• Monitorização Invasiva Continua
– Cateter de Swan-Ganz
• Minimamente invasiva continua
– DC baseado na onda da pressao arterial
– Doppler Transesofagico
– Re-inalacao de CO2
– Bioimpedancia toracica
• Minimamente invasiva intermitente
– Ecocardiografia Transesofagica
Monitorização Hemodinâmica
• Cateter de Swan-Ganz
Monitorização Hemodinâmica
• Cateter de Swan-Ganz
Monitorização Hemodinâmica
• Cateter de Swan-Ganz
Monitorização Hemodinâmica
• DC por termodiluicao
Monitorização Hemodinâmica
• Equacao modificada de Stewart-Hamilton
CO – Debito Cardiaco V – Vol injetado
A – Area sob a curva K – Constante do cateter
TB,I – Temp do sangue C – Fator correcao de temp
e da sol injetada SI, SB – Densidades
CI, CB – Calor especifico
Monitorização Hemodinâmica
• Parametros medidos diretamente
– Pressoes sistolica e diastolica da AP
– Pressao capilar pulmonar ocluida
– Pressao do atrio direito
– Debito cardiaco
Monitorização Hemodinâmica
• Parametros derivados
– Pressao arterial media da AP
PAMP = PSAP + (PDAPx2) / 3
– Indice Cardiaco
IC = DC/ASC
– Volume sistolico / indexado
VS = DC/FC x 1000ml/l VSI = VS/ASC
Monitorização Hemodinâmica
• Parametros derivados
– Resistencia Vascular Sistemica
RVS = (PAM – PAD) x 80/DC
– Resistencia Vascular Pulmonar
RVP = (PMAP-PCPO) x 80/DC
– Trabalho Sistolico do VE
TS = (PAM – PDFVE) x VS x 0,0136
Monitorização Hemodinâmica
• Limitacoes
Monitorização Hemodinâmica
• Débito Cardíaco pela curva de pressão arterial
Monitorização Hemodinâmica
• Vigileo - Flotrac
– Pressao de pulso (PP) e proporcional ao VS*
– PP e inversamente proporcional a complacencia vascular**
– Algoritmo baseado em modelo empirico
DC = FC x VS
DCPA = FP x (δAP x Х)
FP – frequencia de pulso
δAP – desvio padrao da pressao de pulso
X – Tonus vascular / avaliacao da forma de onda
Nao necessita de calibracao manual
* Guyton AC, Medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-223
** Boulain (CHEST 2002; 121: 1245-1252
Monitorização Hemodinâmica
• Algoritmo do Vigileo
DCPA = FP x (δAP x Х)
– A frequencia de amostragem da curva da PA e de 100Hz / 20s
– A partir destes dados e calculado o δAP
Monitorização Hemodinâmica
• Algoritmo do Vigileo
• Avaliacao do tonus vascular
– Complacencia dos grandes vasos x idade,sexo e ASC*
– “ Estimativa de ballpark” para complacencia individual
C(P) = L x [A max / (л x P1)]/1+ [(P-Po)/P1]2
– Analise detalhada da forma da onda
• Avaliacao continua do tonus vascular sobre o fluxo
* Langewouters GJ et al, The pressure dependent dynamic elasticity of 35 thoracic and 16 abdominal human
aortas in vitro discribed by a five component model. J Biomech 1985, 18:613-20.
DCPA = FP x (δAP x Х)
Monitorização Hemodinâmica
• Limitacoes
– Modelo empirico
– Modelo humano adulto
– Modelo pediatrico nao disponivel
– Insuficiencia aortica severa
– Arritmias
– Assistencia circulatoria mecanica ( BIA)
– Estados hiperdinamicos• Insuficiencia hepatica
• Sepsis
• Pos clampeamento aortico
Monitorização Hemodinâmica
• Variacao do Volume Sistolico (VVS)
• Pressão de pulso varia de 5 a 10mmHg durante respiração espontânea (cai na inspiração e sobe na expiração)
• > de 10mmHg – pulso paradoxal
• Ventilação mecânica causa um pulso paradoxal inverso
Monitorização Hemodinâmica
• Variacao do Volume Sistolico (VVS)
Monitorização Hemodinâmica
• Variacao do Volume Sistolico (VVS)
Monitorização Hemodinâmica
• Variacao do Volume Sistolico (VVS)
• Indica RESPONSIVIDADE a volume
• Não indica o estado atual da pré-carga
• Mais sensível que FC, PVC, PAm, PAP, PAPo
Monitorização Hemodinâmica
• LIMITAÇÕES do VVS
• VC > 8mL/Kg
• Ventilação espontânea
• PEEP > 10 cmH2O
• Arritmias
• Vasodilatadores
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• Variacao do Volume Sistolico (VVS)
Monitorização Hemodinâmica
• Saturacao venosa de oxigenio (SVcO2)
– %HbO2 no sangue venoso misto
– Indicador global de oferta e consumo de oxigenio
– Reserva disponivel para os aumentos de demanda
– Evento sentinela de hipoxia tecidual
Monitorização Hemodinâmica
• Saturacao venosa de oxigenio (SVcO2)
Monitorização Hemodinâmica
• Saturacao venosa de oxigenio (SVcO2)
– Valor desejado esta entre 60 e 80%
– Quando < 60%
• Diminuicao da oferta– Anemia
– Baixo debito cardiaco
• Aumento do consumo
– Mecanismo de compensacao
• Aumenta o DC
• Aumenta a extracao
Monitorização Hemodinâmica
• Saturacao venosa de oxigenio (SVcO2)
– Aumento na SVcO2
• Alteracoes microvasculares da Sepsis
• Obstrucao da microvasculatura
• Desvio para regioes onde nao ocorre troca
• Cateter de Swan-Ganz impactado
Monitorização Hemodinâmica
Monitorização Hemodinâmica
Monitorização Hemodinâmica
JJS, 72a, Intrao-op AAA
Monitorização Hemodinâmica
• Saturacao venosa de oxigenio (SVcO2)
Ecocardiografia Transesofágica
Introduzida na Sala de Cirurgia em 1980
Inicialmente → Monitor de Isquemia do VE
Anatomia e fisiologia de todo o coração
Dados em tempo real
Ecocardiografia Transesofágica
Modo MImagem unidimensionalMedidas de diâmetros Movimentação das estruturas
Ecocardiografia Transesofágica
Eco Bi-dimensional e DopplerfluxometriaEstruturas Cardíacas em detalhes
Função miocárdica
Ecocardiografia Transesofágica
Ecocardiografia Transesofágica
Ecocardiografia Transesofágica
• Monitorização
• Importante ferramenta diagnóstica
• Pacientes selecionados
• Situações específicas
Ecocardiografia Transesofágica
• Indicações
• Classe I – melhora no resultado final
• Classe II – pode ser útil
• Classe III – não mostrou utilidade
Ecocardiografia Transesofágica
• Indicações Classe I
– Instabilidade hemodinâmicas de causa ventricular
– Valvuloplastias
– Correção de cardiopatias congênitas com CEC
– Cardiomiopatia hipertrófica
– Endocardite com extensão p/ aparelho valvar
– Instabilidade Hemodinâmica e doenças da aorta
– Janelas pericárdicas
– Reparos da v. aórtica associadas aos aneurismas
Ecocardiografia Transesofágica
Indicações Classe II
Monitorização intra-operatória de cardiopatas
Troca valvar, aneurismas cardíacos
TU cardíacos, corpo estranho
TX cardíaco, detecção ar nas cardiotomias
Neurocirurgias na posição sentado
Embolectomias ou trombectomias
Doenças da aorta sem instabilidade
Monitor de dispositivos intracardíacos
Ecocardiografia Transesofágica
Indicações Classe III
– Anatomia coronariana e patência de
anastomoses
– Paciente com endocardite não complicada
– Detecção de êmbolos em cirurgia ortopédica
– Doenças pleuro-pulmonares
– Administração de cardioplegia
Ecocardiografia Transesofágica
�Contraindicações relativas
�Varizes de esôfago
�Cirurgia gástrica ou esofágica recente (6 semanas)
�Tumor de orofaringe
�Sangramentos do TGI alto
�Artrite cervical importante
�Doença da articulação atlantoaxial
Ecocardiografia Transesofágica
�Contraindicações absolutas
�Estenose de esôfago (radioterapia)
�Massa ou tumor que envolva o esôfago
�Divertículo esofágico
�Distúrbio de coagulação
�Disfagia ou odinofagia sem prévia avaliação
� Instabilidade da coluna cervical
Ecocardiografia Transesofágica
Riscos do procedimento:
Trauma dentário
Lesão de cordas vocais
Queimaduras
Sangramento do TGI
Perfuração esofágica
Arritmias
Seward et al* → 0,2% de morbidade, 7200 pacientes
* J Am Soc Echocardiogr 1992; 5:288–305
Ecocardiografia Transesofágica
ASE/SCA Guidelines for Performing a
Comprehensive Intraoperative Multiplane
Transesophageal Echocardiography Examination:
Recommendations of
the American Society of Echocardiography
Council for Intraoperative Echocardiography and
the Society of Cardiovascular Anesthesiologists
Task Force for Certification in Perioperative
Transesophageal
J Am Soc Echocardiogr 1999;12:884-900
Ecocardiografia Transesofágica
Ecocardiografia Transesofágica
Ecocardiografia Transesofágica
Ecocardiografia Transesofágica
Ecocardiografia Transesofágica
Ecocardiografia Transesofágica
Ecocardiografia Transesofágica
Ecocardiografia Transesofágica
� Estimativa da Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar
� Insuficiência tricúspide - > 75% pop normal >90% UTI
� Equação de Bernoulli simplificada - Gradiente (mmHg) = 4 x V2
Ecocardiografia Transesofágica
�Debito Cardiaco
� “Gold standard”�Termodiluição – Princípio de Fick�Necessita da colocação do catéter de AP
� Riscos inerentes ao procedimento
�Ecocardiografia�Doppler e área seccional �Excelente correlação com a termodiluição�Na ausência de shunt intracardíaco�VP, VM ou VAo
Ecocardiografia Transesofágica
Volume = π r2h
h
r
Ecocardiografia Transesofágica
Velocidade Tempo Integral (VTI)
Ecocardiografia Transesofágica
Ecocardiografia Transesofágica
� Avaliação com eco nos pacientes com CAP
�Hemodinâmica funcional� Interação entre VD, VE e ventilador mecânico
�Sepse �Cardiomiopatia relacionada a SEPSE
�Mudanças terapêuticas relevantes� Slama MA et al. Intensive Care Med 1996 Sep;22(9):916-22
� Costachescu T et al. Crit Care Med 2002 Jun;30(6):1214-23
� Christian Bruch et at. Am J Cardiol 2003; 91:510-3
Ecocardiografia Transesofágica
� Área diastólica final do VE
� Boa correlação com os estudos de medicina nuclear
� Melhor correlação com a pré-carga que Pcapo
� Pequena área x Grande área
Ecocardiografia Transesofágica
∆Vpico (%) = 100 x (Vpmax-Vpmin) [(Vpmax+Vpmin)/2]
Trigger → 12%
Sensibilidade de 100% e especificidade de 89%
Ecocardiografia Transesofágica
Ecocardiografia Transesofágica
Ecocardiografia Transesofágica
Ecocardiografia Transesofágica
Superior vena caval collapsibility as a gauge of volume status in ventilated septic patients. Viellard-Baron A, Cherqui K, Rabiller A, Pevrouset O, Page B, Beauchet A, Jardin F. Intensive Care Med. 2004
Sep;30(9):1734-9.
(Dmax esp – Dmin insp) / Dmax esp
Trigger → 36%
Sensibilidade 90% Especificidade 100%
Ecocardiografia Transesofágica
Ecocardiografia Transesofágica
Ecocardiografia Transesofágica
�Obstrução dinâmica da VSVE
�Movimento sistólico anterior da válvula mitral
�Pacientes sem hipetrofia septal assimétrica
�Hipovolemia
�Uso de drogas vasoativas
Ecocardiografia Transesofágica
Obrigado !!!!!!