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Frédéric GagnadouxPneumologie, CHU, Angers
PPC autopilotPPC autopilotéée: principe, e: principe, limites et modalitlimites et modalitéés s
dd’’utilisation. utilisation.
PPC: traitement de rPPC: traitement de rééfféérence du rence du SAS depuis plus de 25 ansSAS depuis plus de 25 ans
Sullivan CE et al. Lancet 1981 « ATTELLE PNEUMATIQUE »
Une pression fixe Une pression fixe àà ddééterminer terminer pour chaque patientpour chaque patient
TitrationTitration manuelle de la PPC efficacemanuelle de la PPC efficace
Suppression immSuppression imméédiate des diate des éévvèènements respiratoires nements respiratoires
anormaux au cours du sommeilanormaux au cours du sommeilPPC
AmAméélioration des symptômes, de la lioration des symptômes, de la qualitqualitéé de vie, de la vigilance, des de vie, de la vigilance, des
performances de conduiteperformances de conduite
Engleman HM, Thorax 1998. Hack M et al, Thorax 2000.
Effet bEffet béénnééfique sur la PA et le fique sur la PA et le risque vasculaire lirisque vasculaire liéé au SAS au SAS
..
PepperellPepperell JC et al. Lancet 2002JC et al. Lancet 2002 Marin JM et al, Lancet 2005
EfficacitEfficacitéé moins constante moins constante dans le SAS moddans le SAS modéérréé (IAH:10(IAH:10--30)30)
----++2/122/12
++3/5 3/5
----BarnesBarnes20022002
------++----MonasterioMonasterio20012001
NENE++5/95/9
++2/72/7
++--++EnglemanEngleman19991999
NENE49 %49 %RRéépond.pond.
NENENENE--++RedlineRedline19981998
PressionPressionartartéériellerielle
QualitQualitéé de de vievie
Fonctions Fonctions CognitivesCognitives
SymptômeSymptômess
TILETILEESEESE
EfficacitEfficacitééRefRef
Traitement contraignantTraitement contraignant⇒⇒ ≈≈30% d30% d’’abandonsabandons
McArdle N et al, AJRCCM 1999;
qq Pression Pression autoauto--pilotpilotééee
qq 2 niveaux de pression 2 niveaux de pression ((BiPAPBiPAP))
qq Mode CMode C--FlexFlex
Les Les «« ALTERALTER--PPCPPC »»
Rationnel de la PPC Rationnel de la PPC autopilotautopilotéée e
VARIABILITE DES TROUBLES RESPIRATOIRESVARIABILITE DES TROUBLES RESPIRATOIRES
nn Au sein dAu sein d’’une même nuit: une même nuit: Stades de sommeil Stades de sommeil (SLL et REM > SLP); position (DD > DL)(SLL et REM > SLP); position (DD > DL)
nn A +/A +/-- longue longue ééchchééance:ance:•• Variations de poidsVariations de poids•• Inflammation des VASInflammation des VAS•• Privation de sommeilPrivation de sommeil•• Facteurs externes (Alcool, Facteurs externes (Alcool, bzdbzd……))
SAOS et position SAOS et position
SAOS et stades de sommeil SAOS et stades de sommeil
SAOS et stades de sommeil SAOS et stades de sommeil
SAOS et variations de poids SAOS et variations de poids
SAOS et mSAOS et méédicaments dicaments
Berry RB et al. Am J Respir Crit Care Med 1995.
Rationnel de la PPC Rationnel de la PPC autopilotautopilotéée e
Les troubles respiratoires au cours duLes troubles respiratoires au cours dusommeil varient chez un même individusommeil varient chez un même individu
⇓⇓Les besoins de pression sontLes besoins de pression sont
susceptibles de varier au cours dususceptibles de varier au cours dutempstemps
Variations de la pression sous Variations de la pression sous PPC autopilotPPC autopilotééee
A cours d’une seule nuit
Variations de la pression sous Variations de la pression sous PPC autopilotPPC autopilotééee
A plus longue échéance
Principe:Principe:
qq SystSystèème intme intéégrgréé de de ddéétectiontection des ERAdes ERAqq AlgorythmeAlgorythme de modification de la pressionde modification de la pression
•• ää (rapide) de la P en cas d(rapide) de la P en cas d’’ERA dERA déétecttectééss•• ææ (lente) de la pression en l(lente) de la pression en l’’absence dabsence d’’ERA dERA déétecttectéé
BBéénnééfices attendus:fices attendus:
qq Autoriser des Autoriser des ææ P P ⇒⇒ ää confort confort ⇒⇒ ää observanceobservanceqq Augmenter lAugmenter l’’efficacitefficacitéé ththéérapeutiquerapeutique
Principe de la PPC Principe de la PPC autopilotautopilotééee
Signal ERA
PREMIERE GENERATION (Morphée+α, Rem+auto,
virtuoso)
Vitesse turbine
Vibrations P dans le masque
R-A-(H)
DEUXIEME GENERATION
Autoset, Horizon, Adaptec…
Débit
A-H-R-LD
Somnosmart
FOT
impédance
Principe de la PPC Principe de la PPC autopilotautopilotééee
Principe de la PPC Principe de la PPC autopilotautopilotééee
Deux grandes tendances actuellesDeux grandes tendances actuelles
Titration / débit Titration / résistance des VAS
La PPC autopilotLa PPC autopilotéée: un e: un concept mais des concept mais des
appareils diffappareils difféérents ! rents !
Farré R et al, AJRCCM 2002.
Les auto PPC au banc Les auto PPC au banc dd’’essaiessai
Les auto PPC au banc Les auto PPC au banc dd’’essaiessai
Farré R et al, AJRCCM 2002.
Les auto PPC au banc Les auto PPC au banc dd’’essaiessai
Lofaso, CHEST 2006.
Il faut rIl faut rééserver la PPC server la PPC autopilotautopilotéée aux e aux
éévvèènements qunements qu’’elle elle peut dpeut déétecter et tecter et
corriger ! corriger !
n Il n’est pas recommandé d’utiliser la PPC autopilotée (surtout en condition non surveillée +++) en cas de:•• SAS + insuffisance cardiaque +++: risque SAS + insuffisance cardiaque +++: risque
hhéémodynamique limodynamique liéé aux montaux montéées de pressiones de pression•• SAS + dSAS + déésaturations nocturnes non obstructives saturations nocturnes non obstructives
(BPCO, SOH..)(BPCO, SOH..)•• SAS sans ronflement (post UPPPSAS sans ronflement (post UPPP……) )
11-- TitrationTitration automatique de la pression automatique de la pression efficace = efficace = alternative alternative àà la la titrationtitrationmanuelle manuelle
22-- Traitement au long cours Traitement au long cours àà domiciledomicile= = alternative au traitement par pression fixealternative au traitement par pression fixe
33-- Contrôles dContrôles d’’efficacitefficacitéé en ambulatoire ? en ambulatoire ?
ModalitModalitéés ds d’’utilisation de la utilisation de la PPC autopilotPPC autopilotééee
La La titrationtitration manuelle de la PPCmanuelle de la PPC::
nn NNéécessite dcessite d’’une deuxiune deuxièème PSGme PSGnn NNéécessite la prcessite la préésence continue dsence continue d’’un technicien de un technicien de
sommeil sommeil ⇒⇒ rrééservservéé aux laboratoires de sommeilaux laboratoires de sommeil⇒⇒ INADAPTE A LA PREVALENCE DU SASINADAPTE A LA PREVALENCE DU SAS•• RRééalisaliséée sur une seule nuitee sur une seule nuite•• En situation peu En situation peu «« éécologique cologique »»•• Absence de procAbsence de procéédure standardisdure standardisééee⇒⇒ DE MOINS EN MOINS UTILISEEDE MOINS EN MOINS UTILISEE
Rationnel de la Rationnel de la titrationtitrationautomatiqueautomatique
ddéétermination de la pression efficace en vue dtermination de la pression efficace en vue d’’un traitement par un traitement par PPC constante PPC constante àà partir dpartir d’’une ou plusieurs nuits sous une ou plusieurs nuits sous autoauto--PPCPPC
Principe de la Principe de la titrationtitrationautomatiqueautomatique
TitrationTitration automatique automatique àà ll’’hôpital hôpital en conditions surveillen conditions surveilléées es
Teschler H, AJRCCM, 1996
TitrationTitration automatique automatique àà ll’’hôpital hôpital en conditions surveillen conditions surveilléées es
Teschler H, AJRCCM, 1996
R=0.73
• 1 échec
• 3 patients avec fuites
importantes
• ≈ 2 interventions
/ patient / nuit du fait
de fuites au masque
TitrationTitration automatique automatique àà ll’’hôpital hôpital en conditions surveillen conditions surveillééeses
Teschler H, AJRCCM, 1996
Gagnadoux F, Sleep 1999.
TitrationTitration automatique automatique àà ll’’hôpital hôpital en conditions surveillen conditions surveilléées es
Stradling JR, Thorax 1997.
nn «« Certaines PPC autopilotCertaines PPC autopilotéées peuvent être es peuvent être utilisutiliséées pour une es pour une titrationtitration automatique de automatique de la PPC efficace sous contrôle PSG la PPC efficace sous contrôle PSG »»
nn Mais:Mais:•• 1 seule nuit sous PSG peut1 seule nuit sous PSG peut--être insuffisante et peu être insuffisante et peu
reprrepréésentative des conditions habituelles de sommeilsentative des conditions habituelles de sommeil•• Occupe une place de PSGOccupe une place de PSG•• Pas de consensus sur le choix de la pression efficace: Pas de consensus sur le choix de la pression efficace:
analyse visuelle de la courbe ++, le 95ianalyse visuelle de la courbe ++, le 95ièème percentile me percentile de la pression est de la pression est «« appareil dappareil déépendantpendant »» et net n’’est validest validééququ’’avec certaines machines (avec certaines machines (AutosetAutoset ++) ++)
Pervernagie DA, Chest 2004
∆∆P95 = 3,5P95 = 3,5±±2,5 cmH202,5 cmH20
Kessler, Kessler, ChestChest 20032003
ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.
nn 360 patients SAHS (IAH = 30; ESS = 12)360 patients SAHS (IAH = 30; ESS = 12)nn 3 groupes3 groupes
•• TitrationTitration manuelle sous PSGmanuelle sous PSG•• AutoAuto--titrationtitration àà domicile sur 1 domicile sur 1 àà 3 nuits avec 3 nuits avec critcritèères res
stricts de validitstricts de validitéé:: ≥≥ 1 nuit avec 1 nuit avec ≥≥ 6 heures 6 heures dd’’enregistrement dont enregistrement dont ≥≥ 5 heures avec fuites 5 heures avec fuites moyennes < 0.4 L/s + moyennes < 0.4 L/s + analyse visuelle des tracesanalyse visuelle des traces
•• Pression estimPression estiméée par la formule de par la formule d’’HoffsteinHoffstein ((--5,12 + 5,12 + 0,16xIMC + 0,13xPC + 0,04xIAH)0,16xIMC + 0,13xPC + 0,04xIAH) puis adaptpuis adaptéée par la e par la patient et son conjoint patient et son conjoint
Masa JF et al, AJRCCM 2004.
TitrationTitration automatique automatique àà domiciledomicile
TitrationTitration automatique automatique àà domiciledomicile
ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.
Masa JF et al, AJRCCM 2004.
TitrationTitration automatique automatique àà domiciledomicile
ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.
Masa JF et al, AJRCCM 2004.
TitrationTitration automatique automatique àà domiciledomicile
West SD, Thorax 2006.
TitrationTitration automatique automatique àà domiciledomicile
West SD, Thorax 2006.
TitrationTitration automatique automatique àà domiciledomicile
West SD, Thorax 2006.
nn «« Certaines PPC autopilotCertaines PPC autopilotéées peuvent être utilises peuvent être utiliséées es pour une pour une titrationtitration automatique de la PPC efficaceautomatique de la PPC efficace en en conditions non surveillconditions non surveillééeses »»
nn Mais:Mais:•• Pas de consensus sur la durPas de consensus sur la duréée et sur la pression e et sur la pression àà
choisir (diffchoisir (difféérences inter machines)rences inter machines)•• NECESSITE ABSOLUENECESSITE ABSOLUE dd’’interprinterprééter visuellement ter visuellement
les traces et de tenir compte des conditions les traces et de tenir compte des conditions dd’’enregistrements: durenregistrements: duréée, sommeil, fuites+++e, sommeil, fuites+++
•• NECESSITE ABSOLUENECESSITE ABSOLUE de contrôler lde contrôler l’’efficacitefficacitéé de la de la P dP dééterminterminéée au moins cliniquement, polygraphie e au moins cliniquement, polygraphie au moindre douteau moindre doute
SAS modéré positionnel
Auto-titratin à domicile/ 2s
Difficultés d’endormissement et réveils fréquents sous PPC PSG sous PPC 7 cmH2O
11-- TitrationTitration automatique de la pression efficace automatique de la pression efficace = = alternative alternative àà la la titrationtitration manuelle manuelle
22-- Traitement au long cours Traitement au long cours àà domiciledomicile= = alternative au traitement par pression alternative au traitement par pression
fixefixe
33-- Contrôles dContrôles d’’efficacitefficacitéé en ambulatoire ? en ambulatoire ?
ModalitModalitéés ds d’’utilisation de la utilisation de la PPC autopilotPPC autopilotééee
Ayas NT, méta-analyse; sleep 2004.
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC fixe vs autopilotfixe vs autopilotééee
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC fixe vs autopilotfixe vs autopilotééee
AutoPPC ≈ PPC fixe dans le SAOS « tout venant »
P plus faible Observance identique
IAH/PPC identique Epworth/PPC identique
Ayas NT, méta-analyse; sleep 2004.
• 100 patients SAOS en 5 groupes de 20
• 4 auto-PPC (Autoset, GK 418P, Somnosmart et BreasPV10I) vs PPC fixe
• « Titration » sous PSG auto ou manuelle puis traitement àdomicile 6 mois sous fixe ou auto PPC
• Observance, ESE, PSG à 6 mois
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC autopilotautopilotéée: e: ≠≠ intermachinesintermachines
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC autopilotautopilotéée: e: ≠≠ intermachinesintermachines
Nolan GM, ERJ 2006
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC autopilotautopilotéée: e: ≠≠ intermachineintermachine
Nolan GM, ERJ 2006
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC autopilotautopilotéée: e: ≠≠ intermachineintermachine
Nolan GM, ERJ 2006
Y aY a--tt--il des indications pril des indications prééfféérentielles de la PPC autorentielles de la PPC auto--pilotpilotéée ?e ?
qq SAOS dSAOS déépendant de la position et/ou des stades de pendant de la position et/ou des stades de sommeilsommeil
qq Patients avec fortes variations de pression sous PPCPatients avec fortes variations de pression sous PPC
qq Patients avec P efficace Patients avec P efficace éélevlevéée (> 10 cmH20)e (> 10 cmH20)
qq SAOS modSAOS modéérréés s
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC fixe vs autopilotfixe vs autopilotééee
Series F et al, Eur Respir J 2001.
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC fixe vs autopilotfixe vs autopilotééee
Y aY a--tt--il des indications pril des indications prééfféérentielles de la PPC autorentielles de la PPC auto--pilotpilotéée ?e ?
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC fixe vs autopilotfixe vs autopilotééee
qq SAOS dSAOS déépendant de la position et/ou des stades de pendant de la position et/ou des stades de sommeilsommeil
qq Patients avec fortes variations de pression sous Patients avec fortes variations de pression sous PPCPPC
qq Patients avec P efficace Patients avec P efficace éélevlevéée (> 10 cmH20)e (> 10 cmH20)
qq SAOS modSAOS modéérréés s
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC fixe vs autopilotfixe vs autopilotééee
24/90 patients 24/90 patients àà haute variabilithaute variabilitéé
Noseda A et al, Chest 2004.
16/24 pr16/24 prééffèèrent lrent l’’autoauto--PPC PPC
Traitement Traitement àà domicile par PPC fixe domicile par PPC fixe vs autopilotvs autopilotééee
Y aY a--tt--il des indications pril des indications prééfféérentielles de la PPC autorentielles de la PPC auto--pilotpilotéée ?e ?
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC fixe vs autopilotfixe vs autopilotééee
qq SAOS dSAOS déépendant de la position et/ou des stades de pendant de la position et/ou des stades de sommeilsommeil
qq Patients avec fortes variations de pression sous PPCPatients avec fortes variations de pression sous PPC
qq Patients avec P efficace Patients avec P efficace éélevlevéée (> 10 cmH20)e (> 10 cmH20)
qq SAOS modSAOS modéérréés s
nn 44 patients avec 44 patients avec PeffPeff > 10> 10nn PPC fixe vs autoPPC fixe vs auto--pilotpilotéée / 6 e / 6 semsemnn P95 et P50 + faibles sous autoP95 et P50 + faibles sous auto--
pilotpilotééeenn Observance + Observance + éélevlevééeenn Meilleure tolMeilleure toléérance et sommeil rance et sommeil
perperççu comme de meilleure u comme de meilleure qualitqualitéé
nn Meilleure qualitMeilleure qualitéé de vie (2 de vie (2 domaines du SF36) domaines du SF36)
Massie CA et al, AJRCCM 2003.
Traitement Traitement àà domicile par PPC fixe domicile par PPC fixe vs autopilotvs autopilotééee
Y aY a--tt--il des indications pril des indications prééfféérentielles de la PPC autorentielles de la PPC auto--pilotpilotéée ?e ?
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC fixe vs autopilotfixe vs autopilotééee
qq SAOS dSAOS déépendant de la position et/ou des stades de pendant de la position et/ou des stades de sommeilsommeil
qq Patients avec fortes variations de pression sous PPCPatients avec fortes variations de pression sous PPC
qq Patients avec P efficace Patients avec P efficace éélevlevéée (> 10 cmH20)e (> 10 cmH20)
qq SAOS modSAOS modéérréés s
11-- TitrationTitration automatique de la pression efficace automatique de la pression efficace = = alternative alternative àà la la titrationtitration manuelle manuelle
22-- Traitement au long cours Traitement au long cours àà domiciledomicile= = alternative au traitement par pression fixealternative au traitement par pression fixe
33-- Contrôles dContrôles d’’efficacitefficacitéé en ambulatoire ? en ambulatoire ?
ModalitModalitéés ds d’’utilisation de la utilisation de la PPC autopilotPPC autopilotééee
n Les PPC autopilotées ne sont pas des appareils de diagnostic
q Tendance àsurestimer l’IAH
q Rassurant si peu d’ERA résiduels
q Confirmer par polygraphie si nombreux ERA
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
Autotitration Autotitration ààdomicile domicile
Apnées centrales
Désaturations non obstructives
TitrationTitration manuellemanuelle
CS + agendas de pression, variabilitCS + agendas de pression, variabilitéé, fuites, , fuites, observance, efficacitobservance, efficacitéé clinique, ERA rclinique, ERA réésiduelssiduelsIntolIntoléérancerance
Relais PPC fixeRelais PPC fixePoursuite Poursuite autoauto--PPCPPC
En pratiqueEn pratique
Les autres Les autres «« alteralter--PPC PPC »»PPC PPC àà 2 niveaux de pression ou 2 niveaux de pression ou
«« BiPAPBiPAP »»
üü Pression plus faible Pression plus faible àà ll’’expiration quexpiration qu’à’à ll’’inspirationinspirationüü ProcProcéédure de dure de titrationtitration de la VNDP:de la VNDP:
11-- kk PE=PI jusquPE=PI jusqu’à’à ôô apnapnééeses22-- kk PI jusquPI jusqu’à’à ôô hypopnhypopnéées et ronflementes et ronflement
Sanders MH et al, Chest, 1990;98:317-24.Reeves-Hoché MK et al, AJRCCM 1995;151:’443-9.
Les autres Les autres «« alteralter--PPC PPC »»PPC PPC àà 2 niveaux de pression ou 2 niveaux de pression ou
«« BiPAPBiPAP »»
üü Patients tolPatients toléérant mal la pression rant mal la pression üü Patients avec pression efficace Patients avec pression efficace éélevlevéée e üü Patients prPatients préésentant lsentant l’’association de troubles respiratoires association de troubles respiratoires
obstructifs et de dobstructifs et de déésaturations nocturnes nonsaturations nocturnes non--obstructives:obstructives:üü SAOS + ObSAOS + Obéésitsitéé importante importante üü SAOS + BPCO SAOS + BPCO
Indications de la BiPAP
F 70 ans, syndrome métabolique, obésité, SAOS sévère (IAH=61) + SOH. SaO2 moy = 90%
Sous PPC autopilotée: IAH = 5 mais SaO2 moyenne = 88%
BIPAP 14/8
Les autres Les autres «« alteralter--PPC PPC »»Le mode CLe mode C--flexflex
Baisse de la pression en début d’expiration sensée améliorer la tolérance de la PPC
Réduction de pression sur l’expiration
Les autres Les autres «« alteralter--PPC PPC »»Le mode CLe mode C--flexflex
Aloia MS, Chest 2005
Amélioration de l’observance à 3 mois avec efficacité comparable
Mais !!
Comparaison groupe « historique »Faible observance sous PPC conventionnelle !
ConclusionsConclusions
La PPC a encore de beaux jours devant elle !!!
• Nombreuses machines autopilotées à l’efficacité démontrée pour le traitement du SAHOS
• Connaître et respecter les mauvaises indications
• Efficacité et tolérance globalement identique à la PPC fixe
• Connaître la variabilité inter machines
• Utilisables pour la titration de la P fixe ou au long cours
Frédéric GagnadouxPneumologie, CHU, Angers
PPC autopilotPPC autopilotéée: principe, e: principe, limites et modalitlimites et modalitéés s
dd’’utilisation. utilisation.
PPC: traitement de rPPC: traitement de rééfféérence du rence du SAS depuis plus de 25 ansSAS depuis plus de 25 ans
Sullivan CE et al. Lancet 1981 « ATTELLE PNEUMATIQUE »
Une pression fixe Une pression fixe àà ddééterminer terminer pour chaque patientpour chaque patient
TitrationTitration manuelle de la PPC efficacemanuelle de la PPC efficace
Suppression immSuppression imméédiate des diate des éévvèènements respiratoires nements respiratoires
anormaux au cours du sommeilanormaux au cours du sommeilPPC
AmAméélioration des symptômes, de la lioration des symptômes, de la qualitqualitéé de vie, de la vigilance, des de vie, de la vigilance, des
performances de conduiteperformances de conduite
Engleman HM, Thorax 1998. Hack M et al, Thorax 2000.
Effet bEffet béénnééfique sur la PA et le fique sur la PA et le risque vasculaire lirisque vasculaire liéé au SAS au SAS
..
PepperellPepperell JC et al. Lancet 2002JC et al. Lancet 2002 Marin JM et al, Lancet 2005
EfficacitEfficacitéé moins constante moins constante dans le SAS moddans le SAS modéérréé (IAH:10(IAH:10--30)30)
----++2/122/12
++3/5 3/5
----BarnesBarnes20022002
------++----MonasterioMonasterio20012001
NENE++5/95/9
++2/72/7
++--++EnglemanEngleman19991999
NENE49 %49 %RRéépond.pond.
NENENENE--++RedlineRedline19981998
PressionPressionartartéériellerielle
QualitQualitéé de de vievie
Fonctions Fonctions CognitivesCognitives
SymptômeSymptômess
TILETILEESEESE
EfficacitEfficacitééRefRef
Traitement contraignantTraitement contraignant⇒⇒ ≈≈30% d30% d’’abandonsabandons
McArdle N et al, AJRCCM 1999;
qq Pression Pression autoauto--pilotpilotééee
qq 2 niveaux de pression 2 niveaux de pression ((BiPAPBiPAP))
qq Mode CMode C--FlexFlex
Les Les «« ALTERALTER--PPCPPC »»
Rationnel de la PPC Rationnel de la PPC autopilotautopilotéée e
VARIABILITE DES TROUBLES RESPIRATOIRESVARIABILITE DES TROUBLES RESPIRATOIRES
nn Au sein dAu sein d’’une même nuit: une même nuit: Stades de sommeil Stades de sommeil (SLL et REM > SLP); position (DD > DL)(SLL et REM > SLP); position (DD > DL)
nn A +/A +/-- longue longue ééchchééance:ance:•• Variations de poidsVariations de poids•• Inflammation des VASInflammation des VAS•• Privation de sommeilPrivation de sommeil•• Facteurs externes (Alcool, Facteurs externes (Alcool, bzdbzd……))
SAOS et position SAOS et position
SAOS et stades de sommeil SAOS et stades de sommeil
SAOS et stades de sommeil SAOS et stades de sommeil
SAOS et variations de poids SAOS et variations de poids
SAOS et mSAOS et méédicaments dicaments
Berry RB et al. Am J Respir Crit Care Med 1995.
Rationnel de la PPC Rationnel de la PPC autopilotautopilotéée e
Les troubles respiratoires au cours duLes troubles respiratoires au cours dusommeil varient chez un même individusommeil varient chez un même individu
⇓⇓Les besoins de pression sontLes besoins de pression sont
susceptibles de varier au cours dususceptibles de varier au cours dutempstemps
Variations de la pression sous Variations de la pression sous PPC autopilotPPC autopilotééee
A cours d’une seule nuit
Variations de la pression sous Variations de la pression sous PPC autopilotPPC autopilotééee
A plus longue échéance
Principe:Principe:
qq SystSystèème intme intéégrgréé de de ddéétectiontection des ERAdes ERAqq AlgorythmeAlgorythme de modification de la pressionde modification de la pression
•• ää (rapide) de la P en cas d(rapide) de la P en cas d’’ERA dERA déétecttectééss•• ææ (lente) de la pression en l(lente) de la pression en l’’absence dabsence d’’ERA dERA déétecttectéé
BBéénnééfices attendus:fices attendus:
qq Autoriser des Autoriser des ææ P P ⇒⇒ ää confort confort ⇒⇒ ää observanceobservanceqq Augmenter lAugmenter l’’efficacitefficacitéé ththéérapeutiquerapeutique
Principe de la PPC Principe de la PPC autopilotautopilotééee
Signal ERA
PREMIERE GENERATION (Morphée+α, Rem+auto,
virtuoso)
Vitesse turbine
Vibrations P dans le masque
R-A-(H)
DEUXIEME GENERATION
Autoset, Horizon, Adaptec…
Débit
A-H-R-LD
Somnosmart
FOT
impédance
Principe de la PPC Principe de la PPC autopilotautopilotééee
Principe de la PPC Principe de la PPC autopilotautopilotééee
Deux grandes tendances actuellesDeux grandes tendances actuelles
Titration / débit Titration / résistance des VAS
La PPC autopilotLa PPC autopilotéée: un e: un concept mais des concept mais des
appareils diffappareils difféérents ! rents !
Farré R et al, AJRCCM 2002.
Les auto PPC au banc Les auto PPC au banc dd’’essaiessai
Les auto PPC au banc Les auto PPC au banc dd’’essaiessai
Farré R et al, AJRCCM 2002.
Les auto PPC au banc Les auto PPC au banc dd’’essaiessai
Lofaso, CHEST 2006.
Il faut rIl faut rééserver la PPC server la PPC autopilotautopilotéée aux e aux
éévvèènements qunements qu’’elle elle peut dpeut déétecter et tecter et
corriger ! corriger !
n Il n’est pas recommandé d’utiliser la PPC autopilotée (surtout en condition non surveillée +++) en cas de:•• SAS + insuffisance cardiaque +++: risque SAS + insuffisance cardiaque +++: risque
hhéémodynamique limodynamique liéé aux montaux montéées de pressiones de pression•• SAS + dSAS + déésaturations nocturnes non obstructives saturations nocturnes non obstructives
(BPCO, SOH..)(BPCO, SOH..)•• SAS sans ronflement (post UPPPSAS sans ronflement (post UPPP……) )
11-- TitrationTitration automatique de la pression automatique de la pression efficace = efficace = alternative alternative àà la la titrationtitrationmanuelle manuelle
22-- Traitement au long cours Traitement au long cours àà domiciledomicile= = alternative au traitement par pression fixealternative au traitement par pression fixe
33-- Contrôles dContrôles d’’efficacitefficacitéé en ambulatoire ? en ambulatoire ?
ModalitModalitéés ds d’’utilisation de la utilisation de la PPC autopilotPPC autopilotééee
La La titrationtitration manuelle de la PPCmanuelle de la PPC::
nn NNéécessite dcessite d’’une deuxiune deuxièème PSGme PSGnn NNéécessite la prcessite la préésence continue dsence continue d’’un technicien de un technicien de
sommeil sommeil ⇒⇒ rrééservservéé aux laboratoires de sommeilaux laboratoires de sommeil⇒⇒ INADAPTE A LA PREVALENCE DU SASINADAPTE A LA PREVALENCE DU SAS•• RRééalisaliséée sur une seule nuitee sur une seule nuite•• En situation peu En situation peu «« éécologique cologique »»•• Absence de procAbsence de procéédure standardisdure standardisééee⇒⇒ DE MOINS EN MOINS UTILISEEDE MOINS EN MOINS UTILISEE
Rationnel de la Rationnel de la titrationtitrationautomatiqueautomatique
ddéétermination de la pression efficace en vue dtermination de la pression efficace en vue d’’un traitement par un traitement par PPC constante PPC constante àà partir dpartir d’’une ou plusieurs nuits sous une ou plusieurs nuits sous autoauto--PPCPPC
Principe de la Principe de la titrationtitrationautomatiqueautomatique
TitrationTitration automatique automatique àà ll’’hôpital hôpital en conditions surveillen conditions surveilléées es
Teschler H, AJRCCM, 1996
TitrationTitration automatique automatique àà ll’’hôpital hôpital en conditions surveillen conditions surveilléées es
Teschler H, AJRCCM, 1996
R=0.73
• 1 échec
• 3 patients avec fuites
importantes
• ≈ 2 interventions
/ patient / nuit du fait
de fuites au masque
TitrationTitration automatique automatique àà ll’’hôpital hôpital en conditions surveillen conditions surveillééeses
Teschler H, AJRCCM, 1996
Gagnadoux F, Sleep 1999.
TitrationTitration automatique automatique àà ll’’hôpital hôpital en conditions surveillen conditions surveilléées es
Stradling JR, Thorax 1997.
nn «« Certaines PPC autopilotCertaines PPC autopilotéées peuvent être es peuvent être utilisutiliséées pour une es pour une titrationtitration automatique de automatique de la PPC efficace sous contrôle PSG la PPC efficace sous contrôle PSG »»
nn Mais:Mais:•• 1 seule nuit sous PSG peut1 seule nuit sous PSG peut--être insuffisante et peu être insuffisante et peu
reprrepréésentative des conditions habituelles de sommeilsentative des conditions habituelles de sommeil•• Occupe une place de PSGOccupe une place de PSG•• Pas de consensus sur le choix de la pression efficace: Pas de consensus sur le choix de la pression efficace:
analyse visuelle de la courbe ++, le 95ianalyse visuelle de la courbe ++, le 95ièème percentile me percentile de la pression est de la pression est «« appareil dappareil déépendantpendant »» et net n’’est validest validééququ’’avec certaines machines (avec certaines machines (AutosetAutoset ++) ++)
Pervernagie DA, Chest 2004
∆∆P95 = 3,5P95 = 3,5±±2,5 cmH202,5 cmH20
Kessler, Kessler, ChestChest 20032003
ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.
nn 360 patients SAHS (IAH = 30; ESS = 12)360 patients SAHS (IAH = 30; ESS = 12)nn 3 groupes3 groupes
•• TitrationTitration manuelle sous PSGmanuelle sous PSG•• AutoAuto--titrationtitration àà domicile sur 1 domicile sur 1 àà 3 nuits avec 3 nuits avec critcritèères res
stricts de validitstricts de validitéé:: ≥≥ 1 nuit avec 1 nuit avec ≥≥ 6 heures 6 heures dd’’enregistrement dont enregistrement dont ≥≥ 5 heures avec fuites 5 heures avec fuites moyennes < 0.4 L/s + moyennes < 0.4 L/s + analyse visuelle des tracesanalyse visuelle des traces
•• Pression estimPression estiméée par la formule de par la formule d’’HoffsteinHoffstein ((--5,12 + 5,12 + 0,16xIMC + 0,13xPC + 0,04xIAH)0,16xIMC + 0,13xPC + 0,04xIAH) puis adaptpuis adaptéée par la e par la patient et son conjoint patient et son conjoint
Masa JF et al, AJRCCM 2004.
TitrationTitration automatique automatique àà domiciledomicile
TitrationTitration automatique automatique àà domiciledomicile
ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.
Masa JF et al, AJRCCM 2004.
TitrationTitration automatique automatique àà domiciledomicile
ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.
Masa JF et al, AJRCCM 2004.
TitrationTitration automatique automatique àà domiciledomicile
West SD, Thorax 2006.
TitrationTitration automatique automatique àà domiciledomicile
West SD, Thorax 2006.
TitrationTitration automatique automatique àà domiciledomicile
West SD, Thorax 2006.
nn «« Certaines PPC autopilotCertaines PPC autopilotéées peuvent être utilises peuvent être utiliséées es pour une pour une titrationtitration automatique de la PPC efficaceautomatique de la PPC efficace en en conditions non surveillconditions non surveillééeses »»
nn Mais:Mais:•• Pas de consensus sur la durPas de consensus sur la duréée et sur la pression e et sur la pression àà
choisir (diffchoisir (difféérences inter machines)rences inter machines)•• NECESSITE ABSOLUENECESSITE ABSOLUE dd’’interprinterprééter visuellement ter visuellement
les traces et de tenir compte des conditions les traces et de tenir compte des conditions dd’’enregistrements: durenregistrements: duréée, sommeil, fuites+++e, sommeil, fuites+++
•• NECESSITE ABSOLUENECESSITE ABSOLUE de contrôler lde contrôler l’’efficacitefficacitéé de la de la P dP dééterminterminéée au moins cliniquement, polygraphie e au moins cliniquement, polygraphie au moindre douteau moindre doute
SAS modéré positionnel
Auto-titratin à domicile/ 2s
Difficultés d’endormissement et réveils fréquents sous PPC PSG sous PPC 7 cmH2O
11-- TitrationTitration automatique de la pression efficace automatique de la pression efficace = = alternative alternative àà la la titrationtitration manuelle manuelle
22-- Traitement au long cours Traitement au long cours àà domiciledomicile= = alternative au traitement par pression alternative au traitement par pression
fixefixe
33-- Contrôles dContrôles d’’efficacitefficacitéé en ambulatoire ? en ambulatoire ?
ModalitModalitéés ds d’’utilisation de la utilisation de la PPC autopilotPPC autopilotééee
Ayas NT, méta-analyse; sleep 2004.
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC fixe vs autopilotfixe vs autopilotééee
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC fixe vs autopilotfixe vs autopilotééee
AutoPPC ≈ PPC fixe dans le SAOS « tout venant »
P plus faible Observance identique
IAH/PPC identique Epworth/PPC identique
Ayas NT, méta-analyse; sleep 2004.
• 100 patients SAOS en 5 groupes de 20
• 4 auto-PPC (Autoset, GK 418P, Somnosmart et BreasPV10I) vs PPC fixe
• « Titration » sous PSG auto ou manuelle puis traitement àdomicile 6 mois sous fixe ou auto PPC
• Observance, ESE, PSG à 6 mois
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC autopilotautopilotéée: e: ≠≠ intermachinesintermachines
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC autopilotautopilotéée: e: ≠≠ intermachinesintermachines
Nolan GM, ERJ 2006
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC autopilotautopilotéée: e: ≠≠ intermachineintermachine
Nolan GM, ERJ 2006
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC autopilotautopilotéée: e: ≠≠ intermachineintermachine
Nolan GM, ERJ 2006
Y aY a--tt--il des indications pril des indications prééfféérentielles de la PPC autorentielles de la PPC auto--pilotpilotéée ?e ?
qq SAOS dSAOS déépendant de la position et/ou des stades de pendant de la position et/ou des stades de sommeilsommeil
qq Patients avec fortes variations de pression sous PPCPatients avec fortes variations de pression sous PPC
qq Patients avec P efficace Patients avec P efficace éélevlevéée (> 10 cmH20)e (> 10 cmH20)
qq SAOS modSAOS modéérréés s
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC fixe vs autopilotfixe vs autopilotééee
Series F et al, Eur Respir J 2001.
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC fixe vs autopilotfixe vs autopilotééee
Y aY a--tt--il des indications pril des indications prééfféérentielles de la PPC autorentielles de la PPC auto--pilotpilotéée ?e ?
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC fixe vs autopilotfixe vs autopilotééee
qq SAOS dSAOS déépendant de la position et/ou des stades de pendant de la position et/ou des stades de sommeilsommeil
qq Patients avec fortes variations de pression sous Patients avec fortes variations de pression sous PPCPPC
qq Patients avec P efficace Patients avec P efficace éélevlevéée (> 10 cmH20)e (> 10 cmH20)
qq SAOS modSAOS modéérréés s
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC fixe vs autopilotfixe vs autopilotééee
24/90 patients 24/90 patients àà haute variabilithaute variabilitéé
Noseda A et al, Chest 2004.
16/24 pr16/24 prééffèèrent lrent l’’autoauto--PPC PPC
Traitement Traitement àà domicile par PPC fixe domicile par PPC fixe vs autopilotvs autopilotééee
Y aY a--tt--il des indications pril des indications prééfféérentielles de la PPC autorentielles de la PPC auto--pilotpilotéée ?e ?
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC fixe vs autopilotfixe vs autopilotééee
qq SAOS dSAOS déépendant de la position et/ou des stades de pendant de la position et/ou des stades de sommeilsommeil
qq Patients avec fortes variations de pression sous PPCPatients avec fortes variations de pression sous PPC
qq Patients avec P efficace Patients avec P efficace éélevlevéée (> 10 cmH20)e (> 10 cmH20)
qq SAOS modSAOS modéérréés s
nn 44 patients avec 44 patients avec PeffPeff > 10> 10nn PPC fixe vs autoPPC fixe vs auto--pilotpilotéée / 6 e / 6 semsemnn P95 et P50 + faibles sous autoP95 et P50 + faibles sous auto--
pilotpilotééeenn Observance + Observance + éélevlevééeenn Meilleure tolMeilleure toléérance et sommeil rance et sommeil
perperççu comme de meilleure u comme de meilleure qualitqualitéé
nn Meilleure qualitMeilleure qualitéé de vie (2 de vie (2 domaines du SF36) domaines du SF36)
Massie CA et al, AJRCCM 2003.
Traitement Traitement àà domicile par PPC fixe domicile par PPC fixe vs autopilotvs autopilotééee
Y aY a--tt--il des indications pril des indications prééfféérentielles de la PPC autorentielles de la PPC auto--pilotpilotéée ?e ?
Traitement Traitement àà domicile par PPC domicile par PPC fixe vs autopilotfixe vs autopilotééee
qq SAOS dSAOS déépendant de la position et/ou des stades de pendant de la position et/ou des stades de sommeilsommeil
qq Patients avec fortes variations de pression sous PPCPatients avec fortes variations de pression sous PPC
qq Patients avec P efficace Patients avec P efficace éélevlevéée (> 10 cmH20)e (> 10 cmH20)
qq SAOS modSAOS modéérréés s
11-- TitrationTitration automatique de la pression efficace automatique de la pression efficace = = alternative alternative àà la la titrationtitration manuelle manuelle
22-- Traitement au long cours Traitement au long cours àà domiciledomicile= = alternative au traitement par pression fixealternative au traitement par pression fixe
33-- Contrôles dContrôles d’’efficacitefficacitéé en ambulatoire ? en ambulatoire ?
ModalitModalitéés ds d’’utilisation de la utilisation de la PPC autopilotPPC autopilotééee
n Les PPC autopilotées ne sont pas des appareils de diagnostic
q Tendance àsurestimer l’IAH
q Rassurant si peu d’ERA résiduels
q Confirmer par polygraphie si nombreux ERA
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
Autotitration Autotitration ààdomicile domicile
Apnées centrales
Désaturations non obstructives
TitrationTitration manuellemanuelle
CS + agendas de pression, variabilitCS + agendas de pression, variabilitéé, fuites, , fuites, observance, efficacitobservance, efficacitéé clinique, ERA rclinique, ERA réésiduelssiduelsIntolIntoléérancerance
Relais PPC fixeRelais PPC fixePoursuite Poursuite autoauto--PPCPPC
En pratiqueEn pratique
Les autres Les autres «« alteralter--PPC PPC »»PPC PPC àà 2 niveaux de pression ou 2 niveaux de pression ou
«« BiPAPBiPAP »»
üü Pression plus faible Pression plus faible àà ll’’expiration quexpiration qu’à’à ll’’inspirationinspirationüü ProcProcéédure de dure de titrationtitration de la VNDP:de la VNDP:
11-- kk PE=PI jusquPE=PI jusqu’à’à ôô apnapnééeses22-- kk PI jusquPI jusqu’à’à ôô hypopnhypopnéées et ronflementes et ronflement
Sanders MH et al, Chest, 1990;98:317-24.Reeves-Hoché MK et al, AJRCCM 1995;151:’443-9.
Les autres Les autres «« alteralter--PPC PPC »»PPC PPC àà 2 niveaux de pression ou 2 niveaux de pression ou
«« BiPAPBiPAP »»
üü Patients tolPatients toléérant mal la pression rant mal la pression üü Patients avec pression efficace Patients avec pression efficace éélevlevéée e üü Patients prPatients préésentant lsentant l’’association de troubles respiratoires association de troubles respiratoires
obstructifs et de dobstructifs et de déésaturations nocturnes nonsaturations nocturnes non--obstructives:obstructives:üü SAOS + ObSAOS + Obéésitsitéé importante importante üü SAOS + BPCO SAOS + BPCO
Indications de la BiPAP
F 70 ans, syndrome métabolique, obésité, SAOS sévère (IAH=61) + SOH. SaO2 moy = 90%
Sous PPC autopilotée: IAH = 5 mais SaO2 moyenne = 88%
BIPAP 14/8
Les autres Les autres «« alteralter--PPC PPC »»Le mode CLe mode C--flexflex
Baisse de la pression en début d’expiration sensée améliorer la tolérance de la PPC
Réduction de pression sur l’expiration
Les autres Les autres «« alteralter--PPC PPC »»Le mode CLe mode C--flexflex
Aloia MS, Chest 2005
Amélioration de l’observance à 3 mois avec efficacité comparable
Mais !!
Comparaison groupe « historique »Faible observance sous PPC conventionnelle !
ConclusionsConclusions
La PPC a encore de beaux jours devant elle !!!
• Nombreuses machines autopilotées à l’efficacité démontrée pour le traitement du SAHOS
• Connaître et respecter les mauvaises indications
• Efficacité et tolérance globalement identique à la PPC fixe
• Connaître la variabilité inter machines
• Utilisables pour la titration de la P fixe ou au long cours