Post on 03-Sep-2019
POREMEĆAJI STANJA SVIJESTI
KLINIKA ZA NEUROLOGIJU
JEDINICA INTENZIVNOG LIJEČENJA
Dr.sc. Siniša Dunatov, dr. med.
SVIJEST
Svijest se ne može lako definirati
Svijest - stanje svjesnosti o sebi i okolini, pri čemu osoba može reagirati na vanjske i unutarnje podražaje
POREMEĆAJI STANJA SVIJESTI
U kliničkoj praksi poremećaje svijesti dijelimo na kvantitativne i kvalitativne
Prvi podrazumijeva poremećaj budnosti, a drugi sadržaja
svijesti
Svijest = budnost + sadržaj
INTRAKRANIJSKI UZROCI EKSTRAKRANIJSKI UZROCI
ozljede glave, moždani udari, infekcije tumori povišeni intrakranijski tlak
vaskularni poremećaji (šok ili hipotenzija zbog krvarenja ili infarkta miokarda),
metabolički poremećaji (dijabetička acidoza, hipoglikemija, uremija, hepatalna koma, elektrolitski poremećaji),
intoksikacije (alkoholom, barbituratima, narkoticima, analgeticima, CO, teškim metalima),
drugi uzroci (hipertermija, hipotermija, teške sistemske infekcije)
Tri su osnovna tipa oštećenja koja direktno ili indirektno dovode do poremećaja funkcije retikularnog aktivacijskog sustava, a time i poremećaja svijesti
Indirektno oštećenja dubokih moždanih struktura kompresijom ili istezanjem
Direktno oštećenje destruktivnom lezijom talamusa i mezencefalona
Bilateralno oštećenje kore velikog mozga i bijele tvari
U zdrave osobe u budnom stanju intenzitet pažnje se ne može uvijek održavati na istoj razini, već postoje oscilacije kao što je to za vrijeme umora, iscrpljenosti ili pospanosti
Svijest nije uvijek potpuno prisutna ili potpuno odsutna i stoga govorimo o stupnjevima poremećaja svijesti
POREMEĆAJI STANJA SVIJESTI
Koma je najdublji poremećaj stanja svijesti
Bolesnika u komi ne može se probuditi nikakvim vanjskim podražajem
Mogu se izazvati neki primitivni obrambeni mehanizmi poput kornealnog refleksa i povlačenja ekstremiteta na bolni podražaj
POREMEĆAJI STANJA SVIJESTI
Sopor je poremećaj stanja svijesti kod kojeg bolesnik reagira samo na grube podražaje
Somnolencija ili patološka pospanost je poremećaj svijesti kod kojeg se kontakt održava kratko nakon taktilnog ili bolnog podražaja
POREMEĆAJI STANJA SVIJESTI
Praktična metoda procjene stupnja poremećaja svijesti je Glasgow Coma Scale
Bazira se na procjeni otvaranja očiju, verbalnog i motoričkog odgovora
OTVARANJE OČIJU
4 SPONTANO
3 NA POZIV
2 NA BOL
1 NE OTVARA
VERBALNA REAKCIJA
5 ORIJENTIRAN
4 KONFUZAN
3 NEODGOVARAJUĆE RIJEČI
2 NERAZUMLJIVE RIJEČI
1 NEMA ODGOVORA
MOTORNA REAKCIJA
6 IZVRŠAVA VERBALNE NALOGE
5 LOKALIZIRA BOLNI PODRAŽAJ
4 FLEKSIJSKO POVLAČENJE NA BOL
3 DEKORTIKACIJSKA FLEKSIJA NA BOL
2 DECEREBRACIJSKA EKSTENZIJA NA BOL
1 NEMA MOTORNE REAKCIJE NA BOL
Neurološki pregled bolesnika poremećenog stanja svijesti
Slijedi nakon brze procjene vitalnih funkcija i tjelesnog statusa
Usmjeren je na procjenu uzroka poremećaja svijesti (oštećenje mozga ili metabolički poremećaj)
Pregledom je potrebno ispitati:
razinu svijesti,
motoričku reakciju i
reflekse moždanog debla (reakciju zjenica na svjetlost, bulbomotoriku i kornealni refleks)
Pacijenti koji prežive komu ne ostaju komatozni više od 2-3 tjedna
Perzistira stanje u kojem ne reagiraju na vanjske podražaje, ali uz oporavak ciklusa budnosti i spavanja
Oporavlja se funkcija moždanog debla, pacijenti otvaraju oči i oporavlja se kontrola respiracije
U fazi oporavka više ne govorimo o komatoznom stanju svijesti jer se zbog oštećenja retikularne formacije iznad moždanog debla u području talamusa i hipotalamusa potpuna slika kome postupno gubi
Obzirom da je neoštećen dio retikularne formacije u moždanom deblu inervacija jezgara ekstraokularnih živaca je intaktna i bolesnik može otvoriti oči i gledati
Međutim, moždana kora nije dovoljno stimulirana da bi mogla izazvati voljne kretnje i govor
Za ove bolesnike kažemo da su u stanju poput kome U ova stanja ubrajamo: akinetski mutizam, trajno vegetativno stanje, locked in sindrom i minimalno svjesno stanje
VEGETATIVNO STANJE
LOCKED IN SINDROM
VEGETATIVNO STANJE
Bolesnik u perzistentnom vegetativnom stanju je budan uz potpuni nedostatak kognitivnih funkcija i održan ciklus budnosti i spavanja
Bolesnik nema voljnih kretnji ili su rijetke i uglavnom su to primitivni
posturalni refleksi
Oči su otvorene, ne vokalizira osim povremenih jecaja i krikova
Mišićni tonus je povišen s ekstremitetima u fleksiji, pojačanim refleksima i prisustvom patoloških refleksa
Perzistentno vegetativno stanje posljedica je difuznog oštećenja moždane kore ili njenih veza s dubljim moždanim strukturama, stoga je često posljedica anoksije, hipoglikemije, cirkulacijskih i metaboličkih poremećaja ili encefalitisa
LOCKED IN SINDROM
U locked in sindromu bolesnik je očuvane svijesti jer je neoštećena dorzalna retikularna formacija
Bolesnik je anartričan zbog oštećenja kortikobulbarnih vlakana za donje kranijske živce
U spastičkoj tetraplegiji zbog bilateralnog oštećenja kortikospinalnog puta
Ima otvorene oči i očuvane vertikalne kretnje očnih jabučica i
treptanje
Locked in sindrom je najčešće posljedica tromboze bazilarne arterije s posljedičnim infarktom ventralnog dijela ponsa, a može biti i posljedica krvarenja u ponsu
AKINETSKI MUTIZAM
Bolesnik s akinetskim mutizmom izgleda kao budan bolesnik, ali bez kretnji i govora
Unatoč nedostatku kretnji bolesnik na bolni podražaj pomiče npr.
ruku po uvijek istom obrascu Oči usmjerava prema objektima koji se pomiču
Nakon stimulacije može vokalizirati kratke fraze
Mogu biti prisutni refleksi sisanja i hvatanja
Najčešće je posljedica okluzije malih krvnih žila koje ulaze u moždano deblo iz vrha bazilarne arterije
MINIMALNO SVJESNO STANJE
Bolesnici povremeno pokazuju ograničenu interreakciju s okolinom:
Praćenjem pogledom
Izvršavanjem jednostavnih naloga
Signaliziranjem da ili ne
Razumljivom verbalizacijom ili ograničenim svrsishodnim ponašanjem
Održan ciklus budnosti i spavanja (sporovalno i REM)
MOŽDANA SMRT
Jedan dio bolesnika nakon provedenog liječenja ostaje komatozan, odnosno potpuno bez reakcija na sve načine stimulacije
Ovisan o mehaničkoj ventilaciji zbog respiratornog aresta Ukoliko su odsutni refleksi moždanog debla (uključujući spontanu
respiraciju) govorimo o ireverzibilnom oštećenju moždanog debla odnosno smrti mozga
Zdrava osoba Moždana smrt Vegetativno stanje
PET - metabolizam glukoze /100g moždanog tkiva/min.
Zdrava osoba Moždana smrt Vegetativno stanje
Funkcionalni neuroimaging – kortikalni odgovor na bolni podražaj
FOUR score
RAZVIJENA ZBOG OGRANIČENJA I NEDOSTATAKA GCS
KORISNA U JEDINICAMA INTENZIVNOG LIJEČENJA
ZADRŽAVA JEDNOSTAVNOST
DAJE VIŠE INFORMACIJA POGOTOVO KOD INTUBIRANIH PACIJENATA
FOUR score
OTVARANJE OČIJU
4 OTVORENE OČI, PRATI POGLEDOM ILI TREPĆE
3 OTVORENE OČI, NE PRATI POGLEDOM
2 ZATVORENE OČI, ALI OTVARA OČI NA POZIV
1 ZATVORENE OČI, ALI OTVARA OČI NA BOL
0 ZATVORENE OČI I NAKON BOLNOG PODRAŽAJA
MOTORNA REAKCIJA
4 PALAC GORE, STISNUTA ŠAKA, ILI “PEACE SIGN”
3 LOKALIZIRA BOL
2 FLEKSIJSKI ODGOVOR NA BOL
1 EKSTENZIJSKI ODGOVOR NA BOL
0 BEZ ODGOVORA NA BOL ILI GENERALIZIRANI MIOKLONI STATUS
REFLEKSI MOŽDANOG DEBLA
4 PRISUTNI REFLEKSI KORNEE I ZJENICA
3 JEDNA ZJENICA ŠIROKA I FIKSIRANA
2 ODSUTNI REFLEKSI KORNEE ILI ZJENICA
1 ODSUTNI REFLEKSI KORNEE I ZJENICA
0 ODSUTNI REFLEKSI KORNEE, ZJENICA I REFLEKS KAŠLJANJA
DISANJE
4 NORMALAN OBRAZAC DISANJA
3 OBRAZAC DISANJA CHEYNE – STOKES
2 NEPRAVILNO DISANJE
1 POKREĆE VENTILACIJU ILI DIŠE VIŠE OD ZADANE FREKVENCIJE VENTILACIJE
0 APNEA ILI DISANJE ZADANOM FREKVENCIJOM VENTILACIJE
FOUR score
VEĆI POTENCIJAL U PREPOZNAVANJU
- LOCKED IN SINDROMA
- UNKALNE HERNIJACIJE
- MOŽDANE SMRTI
- VEGETATIVNOG STANJA
- MINIMALNOG SVJESNOG STANJA
KONFUZIJA
Gubitak pažnje je vodeći simptom
Dezorijentiranost u vremenu, prostoru i prema sebi
Mišljenje nije bistro i obično je usporeno
Pamćenje je otežano
Pogrešna interpretacija vanjskih podražaja
DELIRIJ
Akutno stanje teške konfuzije s izmijenjenim stanjem svijesti
Smanjenom sposobnošću za usmjeravanje, održavanje i promjenu pažnje
Rezultat je poremećaj u percepciji i kogniciji
S pojavom vizualnih halucinacija i/ili deluzija
Bolesnik je “izvan kontakta” s okolinom i ljudima te “nedostupan” liječniku