¿Por qué vacunar al paciente respiratorio

crónico? Dr. Baird Zegpi Keller.

Médico Internista.

Residente 1er. año enfermedades respiratorias INT.

¿Fallecen los pacientes respiratorios crónicos?

Organización Mundial de la Salud. 2015.

33 56 16 23 59 29 11 17 11 78 36 0

4283

3947

3395

3041

3415

3097 2973

3803

3312 3516

3928

3098

2054

2553 2310

2539

2836 2820 2707

3100

2594 2713

3251

2778

0

500

1000

1500

2000

2500

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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Mortalidad en Chile.

Influenza. Neumonía. EPOC.

¿Fallecen los pacientes respiratorios crónicos?

DEIS. MINSAL. 2011.

• Importancia de vacunación en adultos y en “respiratorios crónicos”. • Alto riesgo de muerte por causas prevenibles. • Inmunosenecencia. • Desarollo de comorbilidades.

• Vacunas recomendadas en adultos: 1. Neumococo. 2. Influenza. 3. TdP. 4. Herpes Zoster. 5. Varicela.

Introducción.

CDC guidelines. 2017. Burke M., Rowe T. Vaccinations in older adults. Clin Geriatr Med. 2017.

Enfermedad neumococócica.

• Puede ser clasificada como enfermedad invasora o enfermedad no invasora.

Drijkoningen J., Rohde G. Pneumococcal infection in adults: burden of disease. Clin Microbiol Infect. 2014. Berical A., et al. Pneumococcal vaccination strategies An update and perspective. Ann Am Thorac Soc. 2016.

Mayor gravedad.

Menor prevalencia

Mayor prevalencia.

Menor gravedad.

Enfermedad neumococócica invasora.

• Neumonía es foco primario en la mayoría de los casos. • Principal determinante de la

carga de enfermedad.

• Neumococo es el principal agente etiológico de la neumonía. • Causa en app. 25% de los

casos.

• App. 20% desarrollan enfermedad invasora.

Drijkoningen J., Rohde G. Pneumococcal infection in adults: burden of disease. Clin Microbiol Infect. 2014.

Berical A., et al. Pneumococcal vaccination strategies An update and perspective. Ann Am Thorac Soc. 2016.

Factores de riesgo.

• Edades extremas (< 2 ó > 65 años).

• Comorbilidad significativa. • EPOC.

• Cardiovascular.

• Neoplasia.

• Asplenia.

• Tabaco/ OH/ drogas.

• Institucionalización.

• Gravedad del cuadro.

Drijkoningen J., Rohde G. Pneumococcal infection in adults: burden of disease. Clin Microbiol Infect. 2014. Berical A., et al. Pneumococcal vaccination strategies An update and perspective. Ann Am Thorac Soc. 2016.

Aspectos inmunológicos (1).

• Coco gram positivo, encapsulado.

• Más de 90 serotipos conocidos. • Serotipo está determinado por

polisacáridos de la cápsula. • Escaso número de serotipos responsable

de la mayoría de los casos

• Cápsula principal determinante de la virulencia del neumococo. • Capacidad antifagocítica. • Colonización/ Migración.

• Polisacáridos capsulares son reconocidos por anticuerpos, posterior activación del complemento.

Drijkoningen J., Rohde G. Pneumococcal infection in adults: burden of disease. Clin Microbiol Infect. 2014.

Berical A., et al. Pneumococcal vaccination strategies An update and perspective. Ann Am Thorac Soc. 2016. Mandell, Dougles y Bennett. Enfermedades infecciosas principios y práctica. 7ma ed. 2012.

• Antígeno polisacárido: Respuesta de corta duración, mediada por LB.

• Antígeno conjugado: Respuesta de larga duración y desarrollo de memoria inmunológica.

Aspectos inmunológicos (2).

Nature Reviews | Immunology

Plasma cellB cell

Antibodyproduction

Memoryresponse

Antibodyproduction

No production ofmemory B cells

Depletion ofmemory B-cell pool

Polysaccharide

Differentiation

IgG2 and IgM

BCR

Carrier-peptide-specific T cell

T-cell help

Polysaccharide

IgG1 andIgG3

BCR

a

b

Carrierprotein

MHC class II

TCR

CD40L

CD40

CD28

CD80or CD86

Polysaccharide-specific memory B cell

Polysaccharide-specific B cell

Polysaccharide-specific plasma cell

Internalizationand processingof carrier protein

Figure 1 | The immune response to polysaccharide and protein–polysaccharide conjugate

vaccines. a | Polysaccharides from the encapsulated bacteria that cause disease in early childhood

stimulate B cells by cross-linking the B-cell receptor (BCR) and drive the production of immuno-

globulins. This process results in a lack of production of new memory B cells and a depletion of the

memory B-cell pool, such that subsequent immune responses are decreased. b | The carrier protein

from protein–polysaccharide conjugate vaccines is processed by the polysaccharide-specific B cell,

and peptides are presented to carrier-peptide-specific T cells, result ing in T-cell help for the

production of both plasma cells and memory B cells. CD40L, CD40 ligand; TCR, T-cell receptor.

different ages)24. However, immunization pro-

grammes are largely directed at an early age

because infectious diseases cause the highest

morbidity and mortality rates in early life.

The immunogenicity of many vaccines

in infancy is increased when immunization

starts later (less interference from maternal

antibody)25,26, when more doses are given

and when there is a greater length of time

between doses26–29. So, schedules that start

early and have only 1 month between doses

(such as the EPI and UK schedules) gener-

ally generate lower immune responses to

these vaccines at the end of the primary

immunization course than schedules that

start later, such as the North American

schedule. It is clear that the size of the

response must be weighed against protection

from an early age, and this might be a par-

ticular problem for conjugate vaccines, the

accepted protective threshold of which cor-

relates with high levels of antibody. Despite

these concerns, a primary UK schedule of

two or three doses of the conjugate vaccines

for Hib, pneumococcus and MenC generates

antibody titres that are above the protective

threshold, as measured at 1 month after

the last immunization, in most infants30,31.

Importantly, similar or greater responses are

seen with just a single dose in children older

than 1 year of age.

In the UK schedule, seven different vac-

cines are given (each in two or three doses)

during the first year of life (see the WHO

Vaccine Preventable Diseases Monitoring

System website), and combination vaccines

have been developed to decrease the needle

burden for the infant and improve adherence

to the immunization schedule32. Various

examples of interference between antigens in

combination vaccines have been described.

For example, a decrease in the immuno-

genicity of the Hib conjugate vaccine occurs

when it is incorporated into combination

vaccines, particularly with Bordetella pertus-

sis antigens, and this seems to have been one

of the factors that contributed to a rise in

Hib disease in the early part of the current

decade in the United Kingdom33,34 (FIG. 2).

In another study, the use of a combination

pneumococcal–MenC conjugate vaccine

resulted in decreased immunogenicity of

the MenC component of the vaccine and

decreased responses to the concomitantly

administered Hib and diphtheria vaccines35.

These observations highlight the importance

of careful evaluation of changes in immuni-

zation schedules and clearly show that immu-

nization in early infancy does not guarantee

protection, even in the short term. Decisions

about immunization schedules made now

could have dramatic effects on population

protection in the coming decades.

The introduction of the Hib vaccine into

immunization schedules in wealthy coun-

tries 15–20 years ago resulted in a decrease

in invasive Hib infections (FIG. 2) and high-

lighted the potential for control of diseases

that are caused by other polysaccharide-

encapsulated bacteria36. It was assumed that

direct protection of the vaccinated individual

by a capsule-specific antibody would be the

main mechanism of protection, as indicated

by studies of naturally acquired antibody and

passive protection in agammaglubulinaemic

children37,38. However, following use of the

Hib conjugate vaccine (with various differ-

ent protein carriers), the large reduction in

disease among unvaccinated members of the

population showed that the effectiveness of

these vaccines is increased by the combina-

tion of direct protection of the individual

through the production of serum antibod-

ies and protection of the wider population

through herd immunity.

Herd immunity occurs if the transmitters

(those individuals or cohorts in the popula-

tion who have a high rate of colonization and

transmit the organism to susceptible contacts)

are immunized, so that they no longer acquire

the organism themselves and cannot drive

its transmission in the population. After the

introduction of a pneumococcal conjugate

vaccine for young children in the United

States, a decrease in the incidence of disease

among unvaccinated adults was observed,

showing that young children were responsible

for driving infection with the vaccine

serotypes in the wider population39–41.

PERSPECTIVES

NATURE REVIEWS | IMMUNOLOGY VOLUM E 9 | M ARCH 2009 | 215

Pollard A., etal. Maintaining protection against invasive bacteria with protein-polysaccharide conjugate vaccines.NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY. 2009.

Vacunas disponibles (1).

• 1895: Suero antineumocócico.

• 1914 (Wright): Primer ensayo clínico de vacuna neumocócica.

• 1977 (Riley): PPSV14.

• 1983 se aprueba PPSV23. • Impacto en enfermedad

invasora, NO en neumonía ni mortalidad.

Berical A., et al. Pneumococcal vaccination strategies An update and perspective. Ann Am Thorac Soc. 2016. Grabenstein J., Klugman K. A century of pneumococcal vaccination research in humans. Clin Microbiol Infect. 2012.

Vacunas disponibles (2).

• 1983 se aprueba PPSV23. • Impacto en

enfermedad invasora, NO en neumonía ni mortalidad.

• 2000: PCV7 para uso pediátrico. • Efecto rebaño. • Prevalencia 19A.

• 2010: PCV13 para niños (2012 para adultos).

Berical A., et al. Pneumococcal vaccination strategies An update and perspective. Ann Am Thorac Soc. 2016. Grabenstein J., Klugman K. A century of pneumococcal vaccination research in humans. Clin Microbiol Infect. 2012.

Vacunas disponibles (3).

• 1983 se aprueba PPSV23. • Impacto en

enfermedad invasora, NO en neumonía ni mortalidad.

• 2000: PCV7 para uso pediátrico. • Efecto rebaño. • Prevalencia 19A.

• 2010: PCV13 para niños (2012 para adultos).

Berical A., et al. Pneumococcal vaccination strategies An update and perspective. Ann Am Thorac Soc. 2016. Grabenstein J., Klugman K. A century of pneumococcal vaccination research in humans. Clin Microbiol Infect. 2012.

Recomendaciones (1).

• Factores a considerar: 1. Edad.

2. Antecedente de vacunación previa.

3. Factores de riesgo.

• Adultos entre 19- 65 años, con factores de riesgo. • PCV13/ PPSV23.

• Mayores de 65 años. • PCV13 > PPSV23.

CDC guidelines. 2017. Berical A., et al. Pneumococcal vaccination strategies An update and perspective. Ann Am Thorac Soc. 2016.

Recomendaciones (2). Vacunas en 19- 65 años.

• PPSV23 (PCV13 a los 65 años): • Comorbilidad cardiovascular, pulmonar o hepática. • Diabetes mellitus. • Tabaco/ OH.

• PCV13 (seguida de PPSV23): • Inmunodeficiencia. • VIH. • Asplenia. • Insuficiencia renal crónica y sd. Nefrótico. • Fístula LCE. • Implante coclear.

CDC guidelines. 2017.

Recomendaciones (3).

CDC guidelines. 2017. Burke M., Rowe T. Vaccinations in older adults. Clin Geriatr Med. 2017.

Influenza.

• Virus de la familia Orthomixoviridae.

• 3 tipos: A, B y C.

• Tipo A y B de mayor relevancia para el hombre.

• Glicoproteinas de superficie.

• Hemaglutinina (HA).

• Neuroaminidasa (NA).

• Alta capacidad de mutación.

• Variaciones menores: Drifts.

• Variaciones mayores: Shifts.

Baehr F., Mackenney J. Aspectos clínicos de la influenza. Rev Med Clin condes. 2014.

Impacto epidemiológico.

• Incidencia estacional. • Brotes pandémicos a intervalos variables. • Impacto depende del subtipo predominante.

• En población de riesgo puede producir enfermedad pulmonar severa. • 90% de las muertes ocurren en población

mayor de 65 años.

Solomon C. Influenza Vaccination. NEJM. 2016. Simonsen L., et al. Mortality benefits of influenza vaccination en elderly people: an ongoing controversy. LANCET. 2007.

08-05-2018

Influenza

Figura Nº4. Distribución del número de casos de Influenza por tipos y subtipos por semana

epidemiológica, Chile 2015-2018*.

*Información hasta la SE N° 17.

Fuente: Sección Virus Respiratorios y Exantemáticos. Departamento de Laboratorio Biomédico. Instituto de Salud Pública

de Chile.

Elaborado por: Instituto de Salud Pública de Chile.

Influenza en Chile. • Año 2017.

• Inf. A: 2787 casos. • Inf. B: 822 casos.

Informe de Circulación de Virus Respiratorios. MINSAL.

• Semana 18: • 735 casos evaluados.

• 20.3% positivas.

• 18 casos influenza A.

• 1 casos influenza B.

Factores de riesgo.

• Edades extremas (< 5 y > 65 años).

• Comorbilidades significativas. • Enfermedad pulmonar o cardiovascular.

• Diabetes.

• Inmunosupresión.

• Trastornos neuromusculares.

• Obesidad.

• Embarazo.

Solomon C. Influenza Vaccination. NEJM. 2016. Guía de práctica clínica, diagnóstico y manejo clínico de casos de influenza. MINSAL. 2014.

Rol de HA y NA .

Acpos. anti HA altamente efectivos para prevenir la

infección.

Acpos. requieren selección de cepa específica.

Alta variabilidad genética del virus.

Deterioro de la efectividad de la vacuna.

Aspectos inmunológicos.

Jegaskanda S., et al. Influenza specific antibody dependent cellular cytotoxicity: Towar a Universal Influenza vaccine. J immunol. 2014.

Vacunas disponibles.

• LAIV: Live Attenuated cold adapted Influenza Strains. • Entre 2- 49 años.

• IIV: Inactivated Influenza Vaccine. • Trivalente (IIV3), tetravalente (IIV4). • 3 tipos (virus completo, virus incompleto, purificado de

antígenos). • Mayores de 6 meses.

• No hay grandes diferencias entre ambas vacunas. • Niños, sin exposición previa.

Solomon C. Influenza Vaccination. NEJM. 2016. Dormitser P., et al. Influenza vaccine immunlogy.Immunological Reviews. 2011.

IIV3.

• 10 ECC.

• Adultos 18- 65 años.

• Eficacia 67% (8/12 temporadas).

LAIV.

• 10 ECC.

• Niños 6 meses- 7 años.

• Eficacia 75% (9/12 temporadas).

Osterholm M., et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and metaanalysis. Lancet Infect Dis. 2012.

Recomendaciones.

• Embarazadas desde la semana 13.

• Niños 6- 23 meses.

• Adultos mayores de 65 años.

• Trabajadores avícolas y en ciraderos de cerdos.

• Entre 2- 64 años con factores de riesgo. • Diabetes. • Comorbilidad pulmonar crónica. • Trastornos neuromusculares. • Neoplasia en tratamiento sistémicos • Insuficiencia renal o hepática. • Enfermedades autoinmunes. • Inmunodeficiencias/ VIH.

Guía de práctica clínica, diagnóstico y manejo clínico de casos de influenza. MINSAL. 2014.

¿Por qué vacunar al paciente respiratorio crónico?

• Alto impacto de infecciones respiratorias prevenibles en

ANCIANOS y enfermos RESPIRATORIOS CRÓNICOS con alto riesgo de

complicaciones y mortalidad asociada.

• Incidencia estacional... en verano nos preparamos para el invierno.

GRACIAS.

¿Por qué vacunar al paciente respiratorio

crónico? Dr. Baird Zegpi Keller.

Médico Internista.

Residente 1er año enfermedades respiratorias INT.

Contraindicaciones.

• Anafilaxia en relación a vacunación previa.

• Anafilaxia en relación al huevo.

• Guillan-Barré en relación a vacunación previa.

Guía de práctica clínica, diagnóstico y manejo clínico de casos de influenza. MINSAL. 2014.