POLAASUHIBUBEKERJA:PEMBERIANMP-ASIBERAGAM

UNTUKMENCEGAHANAKSTUNTING

ARIAKEKALIHDepartemen Ilmu Kedokteran KomunitasFakultas Kedokteran Universitas Indonesia

AcknowledgementHENRI(HigherEducationNetworkRingInitiatives)ascollaboration among:

• FacultyofMedicineUniversitasIndonesia,

• SouthEastAsiaMinistersofEducationRegionalCenterforFoodandNutrition(SEAMEORECFON)

• HarvardSchoolofPublich Healthand• USAID

DR.dr.AriaKekalih,MTI• Profesi dokter diFKUI(2004)• S3Gizi Komunitas diFKUIkerjasama SEAMEORECFONdan HarvardSchoolofPublicHealth(2015)

• Staf Pengajar diDepartemen Ilmu KedokteranKomunitas Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Ketua DivisiEpidemiologi dan Biostatistik

• Konsultan Direktorat Gizi dan Kesehatan KeluargaKementrian Kesehatan RI

• SteeringCommitteeAsiaPacificAdvanceNetworkMedicalWorkingGroup

Indonesia• Satudari tiga anak

mengalami stanting• Keragaman makanan

yangbaik dapatmenurunkan risikostanting 15-26%padaanak 6–23bulan (Rahetal.,2010)

• Keragaman makananmasih merupakanmasalah dinegara AsiaTenggara(Bloemetal.,2013)

Momentumuntuk intervensi stanting:1000HariPertama Kehidupan

• Windowofopportunity: Nutritiondeficitswithinthefirst1000daysofchild’slifecauseirreparablestunting(Victora etal.,2010)(Yohannes,2010)

• Prenatal(atpregnancy)andPostnatal(0-24moofchildrenage) 5

Stunting

Underweight

Wasting

Importanceofcomplementaryfeeding

• ASIdan MP-ASIsama sama pentingperanannya dalam mencegah stanting (Sawadogoetal.,2006)(Lutter etal.,2011)(Stewartetal.,2013)

ExclusiveBreastfeeding

ContinuingBreastfeeding

Complementaryfeeding

DietaryDiversity• WHOrekomendasiminimum4tipemakanan sejak bayiberusia 6bulan (WHO,2008)

• ASIsaja tidak dapatmencukupi kebutuhanmikronutrien setelahusia 6bulan (misalnyaFe,Zn)(Brown,2000)

Kerangka PermasalahanStatusGizi Stanting

basedonadaptationofUNICEF1990andRuel2008

IBUBEKERJABERPERANPENTINGUNTUKPARENTINGDANPOLAASUHANANAK(Gennetianetal.,2010)(Fertig etal.,2009)

IBUBEKERJA:TRENDGLOBAL

Mayoritas negara warna hijau-kuning :>40%ibupada usia produktif bekerja 9

Lebih banyak Ibu yangbekerja :Lebih sejahtera?Asupanmakanan Anak lebih baik?

• Kontroversi targetMDG/SDG:– WomenEmpowerment&ChildHunger

• Pemerintah dinegaraberkembang membukapeluang kerja untukperempuan

10

WomenEmpowerment

PovertyandHunger

TINGKATPEKERJAAN:TIDAKSEMUAPEREMPUANMENDAPATKANPEKERJAANYANGLAYAK

11

UNSKILLEDLABORmasihmayoritas dari ibu bekerja

PERMASALAHANIBUBEKERJADINEGARABERKEMBANG

• ILOREPORT(2006)dinegara berkembang sepertiIndiadan Indonesiaà ibu bekerja tidakotomatis mengentaskan masalah kemiskinan.

• 50%IBUBEKERJA:– Dalam usia reproduktif– Mengasuh balita

• Pada ibu bekerja,setelah ASIeksklusifnyabermasalah,apakah MP-ASInya jugamengalamimasalah,khususnya dalam memberikan makananyangberagam?

PotentialDeterminantofDietaryDiversitybasedonPublicHealthPolicyFramework

Province

Community

Family

Mother&Father

Child

Age,birth-weight,breastfeeding,vaccination,chronicdisease

Age,education,occupation,exposuretoinformation

Wealth,urban/rural,familysize,foodexpenditure,healthseekingbehavior

Workingmotherpeer/communityvalueofchildcareandfeeding

FoodSecurity,GenderDevelopmentIndex,Proportion ofworkingmother

ResearchQuestions1. Bagaimana keragaman makanan anak usia 6-23

bulan yangibunya bekerja,khususnya jika dibagiberdasarkan tingkatan pekerjaan ?

2. Apakah kondisi ibu bekerja tetap berhubungandengan keragaman makanan setelah mengontroldeterminan lain:faktor sosial ekonomi,pendidikanibu dan suami,perilaku kesehatan ibu,kerawananpangan daerah,pemberian ASI?

3. Bagaimana persepsi ibu bekerja dan keluarganyamengenai pola asuh dan pemberian makanan

METHOD:SEQUENTIALMIXEDMETHOD

Quantitativeapproach• SerialCrosssectional• Usingandcombining

multiplenationalsurveys(DHS2002/03,2007,2012andRiskesdas 2010)

Qualitativeapproach• Indepth interviewto

workingmotheratdifferentlevelsofoccupation

• Indepth interviewtoChildcaregiver,husband,companyemplotyer andhealthofficer

RESULT

• Keragaman Makanan– Jenis makanan– Ketepatanmengenalkanmakanan beragam

• Hubungan Tingkatpekerjaan Ibu dengankeragaman makanan dan stanting

• Eksplorasi kondisi ibu bekerja pada berbagaitingkatan– khususnyapada buruh tidak terampil (unskilledlabor)– berdasarkan studi kualitatif

CHARACTERISTIC DHS Riskesdas(%) or Mean (SD)

MOTHER’S CHARACTERISTICAge 28.6+6.2 28.8+6.4Education

No education 11.1 10.4Primary education 52.6 53.5Secondary or higher 36.3 36.0

Occupation leveldomestic / non working 58.5 55.3unskilled labor (lowest) 11.7 16.2skilled labor (medium) 24.4 28.5professional (highest) 5.4

Exposure to types of mass media (newspaper, radio, TV)less exposed 14.5 ---frequently exposed to 1 media 55.1 ---frequently exposed to >1media 30.3 ---

Maternal height (short) --- 33.0FATHER’S CHARACTERISTICEducation

No education 8.9 16.6Primary education 72.1 49.4Secondary or higher 19.1 34.0

Occupation levelnon working 1.6 5.1unskilled labor (lowest) 32.4 46.1skilled labor (medium) 57.8 48.8professional (highest) 8.3

3-4dari 10ibu bekerjasebagai buruh tidak

terampil

SubjectCharacteristic:Quantitative

2dari 5ibuBEKERJA

Tren Keragaman Makanan BadutadiIndonesia(2002-2012)

50%

52%

54%

56%

58%

60%

62%

64%

66%

2002 2007 2012

MinimumDDtrend

MinimumDD(anyfourfood groups)

Studies inBangladeshandAsiacountriesminimumDDfrom45- 80%.

(Ngetal.,2012;Usfar andFahmida,2011;Zongrone etal.,

2012;Lutter etal.,2011)

Kurangnya makanan beragam pada anak yangibunya bekerja pada tingkatan terendah

T:Total(lightblue)L1:unskilledlabor(red)L2:skilledlabor(green)L3:professional(purple)andNW:Nonworking(darkblue)L1(redLine)alwaysinthepoorestDDpracticeinallfoodgroupsandyears

Kurangnya makanan beragam pada anak yangibunya bekerja pada tingkatan terendah

T:Total(lightblue)L1:unskilledlabor(red)L2:skilledlabor(green)L3:professional(purple)andNW:Nonworking(darkblue)L1(redLine)alwaysinthepoorestDDpracticeinallfoodgroupsandyears

T:Total(lightblue)L1:unskilledlabor(red)L2:skilledlabor(green)L3:professional(purple)andNW:Nonworking(darkblue)L1(redLine)alwaysinthepoorestDDpracticeinallfoodgroupsandyears

Kurangnya makanan beragam pada anak yangibunya bekerja pada tingkatan terendah

Ketepatan waktu memberikan makananberagam: jumlah jenis makanan yang diberikan

Hanya 2jenismakanan padausia 6bulan

Ibu bekerja tingkatan terendahtidak pernahmencapai

makanan beragamminimal4jenis

Polajenis makanan yangdiberikanpada anak usia 6-9bulan

Since6moofchildage,micronutrient likeFeandZnfrombreastfeedisverylimited(Brown,2000;Deweyetal.,2003;Gibson etal.,2009,1998)

Determinan KeragamanMakanan yangkonsisten selama tahun 2002-2012usingGeneralizedLinearMixedModel(GLMM)

Ibu bekerja sebagai buruh tidakterampil tetapmenjadi determinanselain faktor lain,bahkan lebih burukjika dibandingkan ibu tidak bekerja

PopulationAttributableRisk%:Faktor yangmenentukan profil keragaman makanan

baduta dirumah tangga

PathwayMechanismofDietaryDiversityusingGeneralizedStructuralEquationModeling(GSEM)

AssociationofWorkingMothertoStunting

Beingunskilledlabor,motherhadOR1.29(CI95%1.05-1.58)or30%morelikelihoodtohaveseverestuntingchildrenthannonworkingmother

PathwayanalysisfoundindirectassociationofDDandworkingmothertostunting

Studi Kualitatif pengamatan pola asuh danpemberian makan baduta pada ibu bekerja

Observasi ke rumah pekerja dantempat bekerjanya

Wawancaramendalam ke ibubekerja dan observasi anak

Wawancara kepengasuh anak

Game“mengurutkan kartu”untuk diskusi perilakuMP-ASI

Hasil Studi Kualitatif:Kondisi ibubekerja sebagai buruh tidak terampil

• Ibu HARUS BEKERJA sebagai buruh di sektor informal atauperusahaan kecil karena keluarga membutuhkan tambahanpenghasilan. – "Sebenarnya .. Sedih meninggalkan anak perempuan saya dan

membiarkan tetangga saya merawatnya [sambil menangis] .. Ngasihmakan .. Tapi saya bisa apa ... saya perlu untuk penghasilan tambahan.. Ya kerja .. karena penghasilan suami saya sendiri adalah tidak cukupuntuk keluarga ini .. "(N, 28 th, ibu bekerja sebagai buruh garmen skalakecil, ibu dari anak perempuan 15 bulan)

• Sulit menyiapkanmakanananak sesudah bekerja ataumendelegasikantugas tsb kepada pengasuh anak.– “Lha…ibunya Cuma kasih 10.000Rupiahsehari untuk makanan anak..

Sayabisa kasih apa ke anaknya?..Ya saya beli sebisanya..Yangpentinganaknya makan”(En,pengasuh dan tetangga SL,ibu pekerja buruhpabrik,ibu dari anak perempuan usia 18bulan)

Hasil Studi Kualitatif:Kondisi ibubekerja sebagai buruh tidak terampil• Ibu lebih memilih untukmendiskusikanmasalahmakan anak mereka dengan teman ditempatkerja,yangsudah memiliki anak sebelumnya

• Sayangnya,informasi pemberian makanan anakyangsalahditularkan ke dalam komunitas ibuyangbekerja– mungkin membangun persepsi kompromi /mengorbankanmakanan anak karena kondisi kerja

– Pengaruh komunitas/peerbesar terhadap perubahanperilaku (Storey dan Figueroa,2012)

Hasil Studi Kualitatif:Kondisi ibubekerja sebagai buruh tidak terampil– "Sayadisarankan oleh BuXX[rekan kerjaseniornya]untuk beli saja makanan siap saji,bubur bayi ditempat itu ..ya praktis,hematwaktu ..Murah lagi .."(Su,27th,buruh dipabrikgarmen,ibu dari anak usia 12bulan)

– “Sayaterpengaruh sama dia (menunjuk salahsatutemannya)untuk beli bubur sehat..Tapi habis ituanak saya pernah sakit diare sampai dirawat diRS..Traumasaya..Tapi saya nggak punya pilihan”(Ef,33th,staf administratif,ibu anak laki-laki usia13bulan)

Hasil Studi Kualitatif

• Sebagian besar anak ibu bekerja tidakmembawa anak tersebut ke pengukuran di Posyandu. – "Saya tidak pernah membawanya ke posyandu .. Nggak

jauh sih .. Tapi menurut saya dia cukup sehat .. ibunya juga nggak pernah minta .." (Id, 28 yo, pengasuh Su, bekerja di pabrik, ibu dari anak perempuan 12 bulan)

• Sementara di tingkat pekerjaan yang lebihbaik, perusahaan memfasilitasi karyawanmereka dengan ruang menyusui, program penimbangan anak dan juga program pendidikan atau konsultasi

Fasilitasi dari perusahaan dari ibu bekerjadi tingkat yang lebih tinggi

Breastfeedingisstillthefocus,needmoreattentiontocomplementaryfeeding

Hasil studi kualitatif• Makanan beragam 4tipe makanan (termasuk proteinhewani seperti daging,ikan dan ati ayam)baru mulaidikenalkan pada usia 12bulan

Behavioral Belief and Attitude All mothers:

· Mother still considered that breastfeeding can substitute meal when child < 12 mo (baby)

· Fruit was favorable but expensive, meanwhile vegetables was cheap but less favorable for children

Normative BeliefUnskilled labor mother:

· Necessity to work, yet limited resources and time for child feeding

Subjective norm Unskilled labor mother:

· incorrect information of child feeding was transmitted inside working mother communities

Self EfficacyAll working mother

· Working mother preferred instant food for their child feeding

Perceived Control Belief

All mothers:· Difficulties in feeding

preparing and feeding vegetables to child

Unskilled labor mother

· Rely on any caregiver they could found and afford to hire, less concern to caregiver’s skill in child feeding

Intention to appropriate child feeding

Unskilled labor mother: · Compromising child

feeding quality

Implementation of Intention

Unskilled labor mother

· Delay in meeting minimum dietary diversity

· Poorer dietary diversity

Skill and abilities of preparing food for child

All mothers:

Difficulties in child feeding especially when

child reaching 12 mo and 18 mo

Environmental constraintsUnskilled labor mother

· Unskilled labor mother hardly ever measured their children growth

· less exposed to health information from company health education program

Motivation to complyUnskilled labor mother :

Less demand from family and working peer about dietary diversity importance

Kesimpulan1. Ibu yang bekerja, khususnya yang bekerja

pada tingkatan pekerjaan yang terendah(buruh tidak terampil), anak badutanyaberisiko mendapatkan makanan yang kurangberagam– Berisiko memperburuk masalah stanting

2. Keragaman makanan telat diperkenalkanmulai usia 6-8 bulan, khususnya mengenalkanprotein hewani dan sayuran hijau

Kesimpulan3.Ditemukan masalah “equality”,yaitu kelompok ibubekerja sebagai buruh tidak terampil justru tidakmendapatkan fasilitasi dan edukasi kesehatan yangseharusnya,padahal kelompok ini:- cenderung makanan anaknya kurang beragam- Didalam kelompoknyatumbuh dan berkembang persepsi daninformasi yangsalahtentangMP-ASIyangbaik

- Tidak memiliki SDMpengasuh anak yangbaik selama bekerja- Tidak ada fasilitasi dari perusahaan selama bekerja- ASIekslusifnya kurang baik seperti ibu bekerja pada umumnya

REKOMENDASI

- Dinas Kesehatan dan Puskesmasmemetakanperusahaan diareakerjanya yangmemilikiproporsi yangbesar untuk perempuan bekerjasebagai buruh

- Pengembangan ProgramGP2SP (GerakanPekerjaPerempuanSehatdanProduktif) untuk edukasiMP-ASIselain ASI

REKOMENDASIPengembangan ProgramGP2SPyangdisarankan untukdiintensifkan secara 2arah baik oleh dinas kesehatan maupunperusahaan sendiri:a. Pendidikan kesehatan dan gizi berbasis tempat kerja. Peningkatan

kemampuan tenaga kesehatan dan dokter perusahaan untukedukasi PMBAyangsesuai dengan permasalahan ibu bekerja

b. Ruang menyusui untuk ibu bekerja dengan pendidikan praktispemberian makanan pelengkap.

c. Program pemantauan pertumbuhan anak berbasis tempat kerja. d. Mengembangkan fasilitas penitipan anak di perusahaane. Peningkatan kemampuan peereducationsesama pekerja

perempuan