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Pneumonia 7ª Aula Prática de MicrobiologiaTronco Comum II a) Parte I/II
10611 Pedro Oliveira SantosEstágio de Iniciação Pedagógica 12 de Dezembro de 2011
Sumário• Caso Clínico• Classificação• Manifestações Clínicas e
Semiologia• Epidemiologia• Fisiopatologia• Vias de infeção, fatores de
virulência e defesas do hospedeiro.
• Etiologia• Típica vs Atípica• Exemplos de imagem• Agentes etiológicos
• Pneumonias bacterianas• Streptococcus pneumoniæ• Staphylococcus aureus
• Haemophilus influenzæ• Mycoplasma pneumoniæ
• Pneumonia no doente ventilado
• Diagnóstico e Exames Complementares
• Amostras biológicas do sistema respiratório inferior• Amostras• Colheita de expetoração e
outras colheitas• Diagnóstico microbiológico
• Complicações• Tratamento• Prevenção
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Caso Clínico
Uma mulher de 65 anos de idade adoeceu há 10 dias com insuficiência respiratória grave e teve necessidade de ser ventilada, situação que se mantém.
Desde há 1 dia iniciou um quadro de febre acompanhada de aumento de secreções respiratórias e aparecimento de fervores crepitantes à auscultação do hemitórax direito.
Foi feito o diagnóstico provisório de pneumonia . Foram colhidos produtos para exame microbiológico.
♀, 65A
10 Dias
Insuficiência Respiratória Grave
1 Dia
- Febre- Aumento de secreções- FC na AP do hemitórax direito. PNEUMONIA
Ventilação
Colheita de produtos para exame microbiológico
3
Caso Clínico
Novos Conceitos (I)
• Insuficiência Respiratória – incapacidade do aparelho respiratório em manter as trocas gasosas do oxigénio e do dióxido de carbono em níveis adequados.
Segundo Wood (1998), divide-se em 4 tipos, sendo na prática utilizados como:
• Tipo I (parcial, hipoxémica) PaO2 < 60mmHg (FiO2 = 21%)
• Tipo II (global, hipercápnica) PaO2 < 60mmHg e PaCO2
>55mmHg (FiO2 = 21%)• (…) 4
Caso Clínico
Novos Conceitos (II)• Fervores Crepitantes - sons inspiratórios audíveis na
auscultação pulmonar que resultam da insuflação alveolar quando estes contêm líquido no seu interior.• Ex: Pneumonia e Edema Agudo do Pulmão
• Pneumonia – infeção do parênquima pulmonar, normalmente com etiologia bacteriana, que clinicamente se apresenta com tosse, expetoração purulenta e febre, juntamente com sinais radiológicos compatíveis com um padrão de condensação (leucócitos, eritrócitos e fibrina)
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Classificação (I)
• Duração
• Aguda vs Crónica
• Localização
• Lobar vs Broncopneumonia vs Intersticial vs Miliar
• Etiologia
• Bacteriana, viral, fúngica
• Aquisição
• Comunidade, Hospitalar/associada a ventilação mecânica
• Manifestações Clínicas
• Típica vs Atípica
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Classificação (II)
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• Hospitalização mínima de 2 dias até 90 dias antes da infecção
• Institucionalizados• Terapêutica antibiótica intravenosa• Quimioterapia• Hemodialisado
Nosocomial
• Sintomas respiratórios até 48h após hospitalização
PACPneumonia Adquirida na
Comunidade
• Pneumonia 48h após intubação endotraqueal e ventilação mecânica
PAVPneumonia associada a
ventilador
Manifestações Clínicas• Febre• Tosse com expectoração purulenta (<2/3 dos
casos)• Dor pleurítica• Fadiga• Cefaleias, mialgias, atralgias, confusão
mental, sudorese• Manifestações gastrointestinais (náuseas,
vómitos)• Analiticamente: • leucocitose com neutrofilia;• aumento dos parâmetros inflamatórios (PCR,
VS)8
Semiologia
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• Tiragem;• Redução da expansibilidade torácica do lado afetado.Inspeção
• Aumento das vibrações vocais.Palpação
• Macicez/sub-macicezPercussão• Murmúrio vesicular diminuído ou abolido;• Fervores crepitantes;• Sopro tubário, broncofonia, pectorilóquia
Auscultação• Taquipneia (>20 ciclos respiratórios por
minuto);• Taquicardia (>100bpm)
Sinais
Epidemiologia
• 3ª causa de morte (depois de EAM e AVC) a nível mundial (OMS, 2000);
• 8 a 15 casos de pneumonia adquirida na comunidade em cada 1000
habitantes, por ano 5 a 10 casos de pneumonia nosocomial em cada
1000 internamentos;
• Mortalidade: 5 a 20% nas formas moderadas a graves; 1 a 2% nas
formas ligeiras; 30% nos grupos etários extremos;
• Principal causa de morte em crianças a nível mundial.
• 1,4 milhões de crianças < 5anos por ano; mais que a soma de mortes por
SIDA, Malária e Tuberculose – OMS (Out 2011)10
Fisiopatologia (I)
Presença/proliferação de microorganismos no espaço alveolar
Capacidade fagocítica dos macrófagos
alveolares excedidaResposta Inflamatória PNEUMONIA
11IL-1 e TNFα – febreIL-2 – maturação linfocitáriaIL-6 - neutrofiliaIL-8 e G-CSF – leucocitose
Fisiopatologia (II)
Vias de infeção
• Aspiração maciçaAnaeróbios, Bacilos Gram -
• MicroaspiraçãoPneumococcus e Haemophilus influenzæ
• AerossolizaçãoVírus, Legionella spp., BK
• Disseminação hematogéneaStaphylococcus aureus e E. coli
• ContiguidadePeritonites, empiema 12
Fisiopatologia (III)
Fatores de virulência• S. pneumoniae
Cápsula (adesão e anti-fagocitose), hialuronidase, pneumolisina, protease IgA
• Chlamydia pneumoniaeProdução de fator ciliostático
• Mycoplasma pneumoniaeProdução de fator destrutivo dos cílios
• Mycobacterium e Legionella Resistentes à atividade microbicida dos macrófagos
• Vírus influenzaDiminuição da produção de muco
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Fisiopatologia (IV)
Defesas do hospedeiro• Anatomia das vias aéreas
• Produção de muco
• Epitélio ciliado
• Baixo pH
• Descamação
• IgA secretora
• Tosse
• Macrófagos
• Fibronectina, lisozima, complememento, surfactante.14
Etiologia (I)
Pneumonia Típica vs Atípica
• Microorganismos primariamente respiratórios
• Clínica pulmonar
Pneumonia Típica
• Infeção sistémica com manifestações pulmonares
• Riqueza em dados extra pulmonares
Pneumonia Atípica
15
Etiologia (II)
Exemplos de imagem• Radiografia póstero-anterior do tórax sem alterações.
16
Etiologia (II)
Exemplos de imagem
17
• Radiografia póstero-anterior e de perfil esquerdo do tórax com evidência de condensação na metade superior do hemicampo pulmonar direito.
Pneumonia Lobar Superior Direita
Etiologia (II)
Exemplos de imagem
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Broncopneumonia Pneumonia Intersticial(Atípica)
Etiologia (III)
Agentes Etiológicos
Pneumonia Típica Pneumonia AtípicaStreptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae
Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila
Klebsiella pneumoniae Coxiella burnetii
Staphylococcus aureus Pneumocystis jirovecci
Vírus
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Valores nacionais de resistência aos anti-microbianos mais frequentemente prescritos no tratamento das infeções respiratórias adquiridas na comunidade (2001 e 2002).
Melo-Cristino J, Serrano N, e o Grupo de Estudo Português de Bactérias Patogénicas Respiratórias
• Streptococcus pneumoniae• 23% das estirpes apresentavam resistência à penicilina;• 10% aos macrólidos;• 10% à cefuroxima
• Haemophilus influenzae• 10% produtoras de β-lactamase
• Moraxella catarrhalis• 90% produtoras de β-lactamase
20
Etiologia (III)
Estudo Viriato
Pneumonias Bacterianas
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• Streptococcus pneumoniae (50%)
• Haemophilus influenzae (15%)
• Mycoplasma pneumoniae (12-15%)
• Staphylococcus aureus (10-15%)
• Chlamydia spp. (3-5%)
• Klebsiella pneumoniae (1-2%)
• P.aeruginosa, anaeróbios, Coxiella
burnetti, Legionella spp.,
Streptococcus pyogenes (1-2%)
Pneumonias Bacterianas – Típicas (I)
Streptococcus pneumoniae• Diplococos Gram+;
• Capsulados;
• Forma de “chama de vela”;
• Colonizador das vias aéreas
superiores;
• Características:
• Colónias redondas e mucóides;
• α-hemólise.
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Pneumonias Bacterianas – Típicas (I)
Streptococcus pneumoniae
Fatores de virulência da bactéria
• Adesinas, protease IgA secretora, pneumolisina Colonização da faringe e migração
para o sistema respiratório inferior;
• Pneumolisina, ácido teicóico, peptidoglicano, fosforilcolina Resposta Imunitaria
• Produção de peróxido de hidrogénio e cápsula
Fatores de risco do hospedeiro
• Infeção viral anterior, DPOC, alcoolismo, insuficiência cardíaca, tabagismo,
imunosupressão.
Doenças associadas no hospedeiro
• Pneumonia, sinusite, otite média, meningite, bacteriémia, endocardite, septicémia,
artrite, peritonite.23
Pneumonias Bacterianas – Típicas (II)
Staphylococcus aureus• Coccus Gram +;
• Geram cavitação pulmonar – pneumatocelos;
• Principal agente de pneumonia pós-gripe;
• Pode surgir nos utilizadores de drogas e.v.;
em doentes com patologia de base (leucemia, linfoma, fibrose quística);
• Colónias brancas/douradas, grandes e convexas. 24
• Bacilos gram –;
• A maioria é capsulada;
• Colonizador das vias aéreas
superiores ;
• Atinge idosos; doentes com DPOC,
FQ, etc…
• 2º agente de pneumonia pós-gripe
• incidência das infeções está a
diminuir (vacina conjugada)25
Pneumonias Bacterianas – Típicas (III)
Haemophilus influenzae
• Agente atípico mais comum,
altamente contagioso ;
• Padrão intersticial a partir dos
hilos: em asa de borboleta;
• Grupo etário juvenil (<20 anos)
• Infeções epidémicas a cada 4
anos;
• Menores bactérias de vida livre;
• Sem parede celular; membrana
celular com esteróis.
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Pneumonias Bacterianas – Atípicas (IV)
Mycoplasma pneumoniae
Pneumonia no
Doente ventilado (I)• Aumenta:• tempo de internamento;• custos;• co-morbilidades;• mortalidade.
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Efeitos da entubação endotraquealDiretos Indiretos
Acesso direito de bactérias Aumento da secreção de muco
Alteração dos mecanismos de defesa locais: Estagnação de secreções
- Diminuição do reflexo da tosse Inflamação das vias aéreas
- Diminuição da clearance mucociliar Lesão das células epiteliais da traqueia
- Reservatório para proliferação bacteriana (adesão ao tubo; aspiração de secreções). 28
Pneumonia no
Doente ventilado (II)
Agentes etiológicos mais frequentes• Cerca de 40% são polimicrobianas;
• Bacilos gram negativos (70%);
• Pseudomonas aeruginosa
• Acinetobacter
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Enterobacteriaceae (Klebsiella, Serratia, Enterobacter, E.coli)
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Pneumonia no
Doente ventilado (III)
Diagnóstico e Exames ComplementaresAVALIAÇÃO INICIAL DO DOENTE1. História clínica e exame objetivo;
2. Radiografia postero-anterior do tórax e de perfil
3. Gasimetria arterial
4. Oximetria de pulso
5. Exames laboratoriais de avaliação geral
1. Leucograma
2. Marcadores inflamatórios (PCR, VS)
3. (…)
6. Estudo microbiológico
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Amostras biológicas do
Sistema Respiratório Inferior
31Sangue (obg.)
• Expetoração
• Secreções brônquicas
• Lavado bronco-alveolar
Líquido Pleural Urina
• Broncofibroscopia
• Aspirados transtraqueais ou pulmonares
• Biópsias brônquicas ou pulmonares
Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (I)
Colheita de Expetoração• Técnica não invasiva;• Preferir a 1ª expetoração da manhã.
1. Higiene da boca (gargarejar com água);2. O doente deve expetorar após tosse profunda.
Caso o volume de expetoração seja pequeno:• Nebulização com soro fisiológico;• Cinesiterapia respiratória.
3. Colocar a amostra em recipiente seco e estéril.• Rejeitar se existir saliva ou restos alimentares;• Aceitar e manter à temperatura ambiente se enviada de imediato ao
laboratório;• Aceitar e refrigerar e 4ºC se não enviada de imediato ao laboratório.
32
• Grande sensibilidade, baixa especificidade
• Ideal para doentes que não melhoraram com o tratamento empírico ou para doentes internados que estejam a expelir secreções purulentas sem terem iniciado antibioterapia.
• Não é feito por rotina a doentes que estejam a ser tratados em ambulatório.
• Recomendado para diagnóstico diferencial com tuberculose (cultura com pesquisa do BK) ou Legionella pneumophila. 33
Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (I)
Colheita de Expetoração
BK
Colheita de secreções brônquicas• Técnica invasiva• Aspiração endotraqueal• Colher para recipiente seco e estéril
Colheita de lavado broncoalveolar• Técnica invasiva• Broncoscopia com instilação de soro fisiológico
e aspiração• Para 3 recipientes secos, estéreis e ordenados:• 1º (fração brônquica) – microorganismos
particulares (Legionella spp, micobactérias, fungos);
• 2º e 3º - restante exame microbiológico
34
Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (II)
Outras Colheitas
Lavado BA
Exame direto:
• Screening seleção da amostra• Observação microscópica com
objetiva a 10x (após coloração de Gram) da morfologia bacteriana.
• Considera-se de qualidade a amostra que tem:• >25 leucócitos e• <10 células epiteliais
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Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)
Diagnóstico microbiológico(Expectoração)
Amostra de qualidade
Semear em meio de cultura
Consoante o agente predominante no exame direto
Meios habituais
- Gelose de sangue;- MacConkey- Gelose de chocolate | bacitracina
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Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)
Diagnóstico microbiológico
Agente Teste
Streptococcus pneumoniae Suscetibilidade à optoquina
Haemophilus influenzae
Gelose de sangue com discos de:• Fator X (hematina)• Fator V (NAD)• Fatores X + V
Staphylococcus aureus
Prova da coagulaseProva da DNAse
Pseudomonas aeruginosa
Prova de produção de oxidase(oxidase positivos: P. aeruginosa, Neisseria spp., Moraxella spp)
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Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)
Diagnóstico microbiológicoProvas de identificação
• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae• Serologia, imunofluorescência direta
(Chlamydia)
• Vírus• Imunofluorescência direta
• Fungos• Exame histológico 38
Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)
Diagnóstico microbiológicoProvas de identificação para outros agentes:
Chlamydia pneumoniae
HEMOCULTURA
• Alta especificidade;
• Devem ser feitas 2 a 3 hemoculturas;
• Recomendada a todos os doentes internados com PAC, idealmente antes da iniciação da AB empírica;
• Cerca de 10% dos doentes terão hemoculturas positivas;
• O outcome dos doentes cujos resultados da hemocultura são obtidos em menos de 24h desde o internamento são melhores.
39
Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)
Diagnóstico microbiológico
TESTES SEROLÓGICOS
• Antigénio urinário para Streptococcus pneumoniae• Sensibilidade de 100% e especificidade de 60%/90%
para infeção por pneumococcus.• Deve ser testado em todos os pacientes com PAC
grave.
• Doença dos legionários (Legionella pneumophila)• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydia pneumoniae 40
Amostras biológicas do Sistema Respiratório Inferior (III)
Diagnóstico microbiológico
Oxford Handbook of Respiratory Medicine, 2nd edition, pag 426
Complicações• Derrame pleural (36%-57% dos doentes
internados);
• Abcesso pulmonar;
• Infeções metastáticas (ex: abcesso cerebral, endocardite);
• Insuficiência respiratória;
• Choque falência multiorgânica;
• Diáteses hemorrágicas
• Exacerbação de comorbilidades 41
Tratamento
42
• Como a etiologia do agente é desconhecida, o tratamento é
quase sempre empírico;
• Estudos revelaram que a associação entre macrólido e
cefalosporina de 2ª ou 3ª geração, ou o uso de fluroquinolona
(isolada) estavam associados a uma mortalidade mais baixa;
• Agentes atípicos são resistentes aos β-lactâmicos!
• Macrólidos e tetraciclinas43
Tratamento (I)
Tratamento (II)
Terapêutica Empírica
• Pneumonia não complicada, em ambulatório: • Macrólidos ou• Amoxicilina ou • Fluoroquinolona 2G (levofloxacina)
• Pneumonia em doente com doença co-existente ou doente internado: • Macrólido 2ªG (azitromicina ou claritromicina) + β-
lactâmico (amoxicilina + ácido clavulânico, ou cefalosporinas 3ªG)
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Prevenção
• Cessação tabágica
• Vacina anti-gripal
• Vacina anti-pneumocócica
• Uso criterioso de terapêuticas imunossupressoras
• Tratamento da infeção HIV
• Lavagem das mãos
• Redução dos dias de entubação 45
46